董建華教授治療瀉痢諸法探討
作者：田海河
關(guān)鍵詞：瀉痢 中醫(yī)藥治法 老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
前賢治療瀉痢方法很多，董建華教授在充分汲取前人所長的基礎(chǔ)上，又結(jié)合自己幾十年的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，多有發(fā)揮，形成了自己完整獨(dú)特的瀉痢治療體系，而瀉痢諸法的運(yùn)用，是其體系的核心內(nèi)容。其主要治法如下：
清熱化濕法
本法常用于瀉痢初期，濕熱滯腸之證。因濕熱內(nèi)蘊(yùn)或下注者，便色黃褐而臭，伴肛門灼熱，小便短赤等證，應(yīng)用清熱化濕之法，常選用葛根、黃芩、黃連、塊滑石、茯苓、通草、藿香、佩蘭等藥。而濕熱滯腸之痢疾證，痢下赤白膿血、腹痛、里急后重，亦有上述兼夾癥，因其已傷及腸中血絡(luò)，可在上藥基礎(chǔ)上增減，加入調(diào)氣活血之品，如木香、檳榔理氣導(dǎo)滯，當(dāng)歸、赤白芍行血和營，并加重清熱化濕之力，白頭翁、桔梗解毒排膿。對于熱盛者，常選用清熱之山梔、黃芩、連翹、馬齒莧、蒲公英等；濕盛者，選加化濕之蒼術(shù)、厚樸、薏苡仁、蔻仁等；兼食積者，常配以消導(dǎo)之神曲、山楂、谷麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子等。
總之，本法多用于瀉痢初期之實(shí)證，或復(fù)發(fā)期邪實(shí)而正未虛者。對于雖邪實(shí)，但正已虛者，則當(dāng)慎用。另外，本法除應(yīng)掌握適應(yīng)證外，還應(yīng)掌握一定的法度，因其畢竟為攻邪之品，濕熱清化后，即應(yīng)轉(zhuǎn)手，不可一清到底，以免徒傷正氣。
益氣健脾法
痢多由瀉來，而泄瀉之由無不本于脾胃。故而從脾論治，益氣健脾乃必用之法。藥常選用：黨參、太子參、黃芪、山藥、扁豆、茯苓、土炒白術(shù)等藥，冀脾氣健運(yùn)，水濕得化，瀉痢亦止。在臨床上脾虛常與標(biāo)實(shí)并見，宜根據(jù)標(biāo)本先后，或先祛邪后健脾或先健脾后祛邪，或健脾與祛邪并舉。最常見的莫過于濕與脾的關(guān)系，或濕邪困脾，或脾虛生濕，應(yīng)正確處理兩者的關(guān)系。然具體應(yīng)用時，還須注意，健脾尤當(dāng)防滋膩太甚，以免助濕生邪，故常于上藥中配伍木香、砂仁等藥疏通氣機(jī)，使益氣不壅滯，補(bǔ)脾不助濕。若見中氣下陷脫肛者，又宜配伍舉陷升陽之品，如升麻、荷葉等。
活血化瘀法
痢下赤白，白者屬氣，赤者屬血，“調(diào)血則便膿自愈”?；蚓脼a久痢損及腸間血絡(luò)，出現(xiàn)大便色暗而黑，腹部刺痛，固定不移，舌紫暗，有瘀斑者理應(yīng)施以活血化瘀之法。常選用赤芍、川芎、紅花、炒五靈脂、蒲黃、丹參、制乳香、沒藥，甚或三棱、莪術(shù)等藥。此類藥物應(yīng)注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，確有瘀象才可使用，以防冒然克伐，正氣徒傷。選用藥物之時，應(yīng)避免使用一些活血滑腸之品，如當(dāng)歸、桃仁，但并非絕對，必要時亦可使用，只是應(yīng)注意方中配伍。血瘀之證常與氣關(guān)系密切，“氣為血帥，血為氣母”，氣血互根，氣行則血行，氣滯則血瘀。氣滯血瘀證，可佐以行氣之香附、枳殼、陳皮之類。而氣虛無力推動，氣虛血瘀證，則當(dāng)佐以益氣之品，如參芪輩。
溫陽散寒法
大部分瀉痢病證，尤其是久瀉久痢者多有腹部發(fā)涼，畏寒喜溫，飲冷或遇寒則腹瀉，腹痛發(fā)作或加劇，遇溫則舒緩，甚可出現(xiàn)四末不溫，腰膝酸軟之象。然寒又分虛實(shí)，實(shí)者或?yàn)轱L(fēng)寒、或?yàn)楹疂?，虛者或?yàn)槠㈥柼摶驗(yàn)槟I陽虛。對寒實(shí)者，依其兼夾之邪不同分而驅(qū)之；虛寒者，依其在脾、在腎之別分而溫之。氣聚者得溫則散，血瘀者遇溫而行，溫陽散寒之法亦有助于氣血的運(yùn)行，對腹痛、里急后重、便下赤膿血都有輔助治療意義。對風(fēng)寒者，常用荊芥、防風(fēng)、桂枝、細(xì)辛之類，寒濕者，常用蒼術(shù)、厚樸、草果、藿香、佩蘭等藥。對于脾陽虛者，常用干姜、良姜、小茴香等藥；腎陽不足者常用附片、肉桂、補(bǔ)骨脂、杜仲等。本法應(yīng)用時，對久瀉久痢陽傷之證，尤須注意配伍養(yǎng)陰生津之品，如蘆根、石斛、沙參、麥冬等，以防溫燥之品，使陰津更傷。
消食導(dǎo)滯法
董老認(rèn)為瀉痢相關(guān)，同出一轍，依感邪之輕重與素體稟賦之盛衰，或成瀉，或成痢，或先瀉后痢，或先痢后瀉。對傷食之證，常選用：雞內(nèi)金、焦三仙(山楂、神曲、谷麥芽)、萊菔子、木香、砂仁等消食導(dǎo)滯。此種類型的瀉痢應(yīng)主以消食導(dǎo)滯，但仍需伍用它法，如因脾失健運(yùn)而致食滯內(nèi)停者，常配伍黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等藥益氣健脾以助消食；感寒飲冷而食滯者，常配伍良姜、香附、畢澄茄、甘松等溫胃散寒輔以導(dǎo)滯；胃氣壅滯，食入難化者，則又常選用枳殼、大腹皮、香櫞皮、佛手理氣通脾，消食導(dǎo)滯。
理氣通降法
臨床上瀉痢諸疾常兼見氣機(jī)阻滯，升降失和的病證。寒凝、熱壅、食積、痰濕、瘀血等病邪均可阻滯胃腸間氣機(jī)，使清氣不升，濁氣不降，水谷雜下，而成泄瀉；病邪阻滯胸間氣機(jī)，與氣血相搏結(jié)，大腸傳導(dǎo)功能失司，通降不利，氣血凝，其腸腑脂膜和血絡(luò)受損，而見痢下赤白膿血，氣機(jī)阻滯不通，而有腹痛和里急后重等癥。“調(diào)氣則后重自除”。用理氣通降法，藥常選用：木香、檳榔、烏藥、小茴香、香附、青皮、陳皮等。同時亦應(yīng)依其兼夾寒凝、熱壅、食積、痰濕、瘀血等不同的病邪，分別配合散寒、清熱、消食、化痰、除濕、逐瘀諸法，以使氣機(jī)復(fù)其通暢，脾胃升降調(diào)和，大腸司其傳導(dǎo)之功，瀉痢遂止。
疏肝扶脾法
本法適用于肝郁乘脾證。其特點(diǎn)是：情志波動時瀉痢發(fā)作或加重，腹痛即瀉，瀉后痛不減輕。采用抑肝之勝，扶脾之弱的方法，常選用柴胡、白芍、香附、白術(shù)、青陳皮、防風(fēng)、茯苓、八月札、綠萼梅等。對氣滯明顯者，常加用川楝子、枳殼、郁金、元胡、大腹皮、黃芩等；氣郁化火者，常佐以龍膽草、苦丁茶、黃芩等藥。本癥矛盾的兩個主要方面是肝郁及脾虛，兩者可互為因果，即木賊土虛，或土壅木郁，抑肝柔肝以制亢盛，健脾助運(yùn)以扶其弱，肝平脾健瀉痢自止。
淡滲分利法
主要用于泄瀉?！毒霸廊珪?#183;泄瀉》“凡泄瀉之病多由水谷不分，故以利水為上策。”“水谷分，則瀉自止，故曰治瀉不利小水，非其治也。”此即所謂利小便，實(shí)大便。董老常用茯苓、通草、車前子(草)、木通、塊滑石、薏苡仁等藥。對于慢性久瀉不可分利太過，以恐損正傷陰，若要分利，一定要掌握好劑量，并注意配伍得當(dāng)，使利水而不傷陰或少傷陰。而痢疾中，分利小便被列為四大禁忌癥之一，因痢以脂血傷敗，病在下焦，肝腎大腸也，分利已無所及，故宜調(diào)理真陰，并助小腸之主，以益氣化之源。本治法常與芳香化濕之藿香、佩蘭，苦寒燥濕之黃芩、黃連、黃柏，苦溫燥濕之蒼術(shù)、厚樸等配合使用，使藥力協(xié)同，共逐濕于外。
培元補(bǔ)腎法
本法適用于腎泄，即五更泄。多因腎陽不足，常見五更即泄，大便清稀，或完谷不化，腰膝酸軟，腹冷痛腸鳴，四末不溫，舌淡，脈沉細(xì)而弱。久痢不愈，脾腎俱傷，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，無以充養(yǎng)先天，使腎虛更甚，關(guān)門不固，甚或滑脫。董老常用桑寄生、川斷、杜仲、牛膝、肉桂、附片、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、益智仁、炮姜等。注意本法常與健脾之藥同用，即脾腎雙補(bǔ)，以后天養(yǎng)先天，補(bǔ)脾氣可佐用太子參、茯苓、白術(shù)等藥；補(bǔ)脾陽可用高良姜、干姜等藥；腎虛瀉痢易致滑脫不禁，必要時又當(dāng)佐以澀腸固脫之品，如訶子肉、罌粟殼等。
升清舉陷法
素體虛弱，或久瀉久痢傷正，脾胃虛弱，中氣下陷而有瀉痢頻作，肛門墜脹，或脫肛，還可伴有內(nèi)臟其他部位的下垂、腎下垂及子宮脫垂等癥，是為清氣在下乃生饗泄。相對應(yīng)之濁氣不降，壅滯于中，變生他邪。出現(xiàn)本類證候，董老臨證時常加用干荷葉、升麻、柴胡或黃芪等藥，冀清氣升濁氣降，瀉痢可止。應(yīng)注意本法不能單獨(dú)使用，往往與其他藥相配，如脾氣虛弱，常加用健脾益氣之太子參、茯苓、白術(shù)等，降濁藥常加陳皮、清半夏等。
澀腸固脫法
久瀉久痢，疾病后期，邪少虛多或純虛無邪，幽門滑利，關(guān)閉不利，雖投溫補(bǔ)，未能奏效，水谷精微趨下而脫失，致虛者更虛，滑脫不禁，精神倦怠，四肢不溫，臨床上董老常選用訶子肉、石榴皮、芡實(shí)、罌粟殼、煨肉豆蔻等藥。注意本法只用于體弱或久瀉久痢后期之純虛無邪者，澀腸以固脫。然在初起時斷不可用，而且虛中夾實(shí)，積滯未完全消除者，不宜過早使用澀劑，避免關(guān)門留寇，變生他患。澀法只是臨時治療措施，不可久用，必配以治本之劑，如常與炮姜、肉桂等同用，暖脾溫腎，少火生氣。另外，澀法又須與通法結(jié)合，以防只澀不通，氣滯不行，腹脹難消，其病更加復(fù)雜。應(yīng)注意的是本法選用的藥物部分具有成癮性，故連續(xù)服藥時間不宜過長。
