肢 體 疼 痛
四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛和身體疼痛，多見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，古代通稱為痹證?！端貑?wèn)· 至真要大論》說(shuō)：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”?！捌錈嵴?，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱?！卑础端貑?wèn)》的風(fēng)、寒、濕、熱分為四種痹證，在臨床上一直具有指導(dǎo)意義，后世又將遷延經(jīng)年、難以治愈的痹證稱為頑痹，大致上，痹證分為這五種。
我在臨床上采用更加簡(jiǎn)略的思路，即所謂“三三制”。首先將疼痛部位分作三種：上肢痛，下肢痛，全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛；再將疼痛的性質(zhì)分作三種：寒痛，熱痛，頑痛。
驗(yàn)案舉隅
案例一，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
楊某，女34歲，已婚，工程師， 2005年8月8日初診。
患者產(chǎn)后關(guān)節(jié)炎已8年余，到處求醫(yī)，越治越嚴(yán)重，尤其年前根據(jù)媒體的報(bào)道，到青海找當(dāng)?shù)刂娘L(fēng)濕病專家治療半年后，情況更加糟糕。雙膝關(guān)節(jié)僵硬疼痛，行走困難，腫大如脫，感覺(jué)發(fā)燒，小腿肌肉開(kāi)始萎縮，手腕關(guān)節(jié)有骨質(zhì)疏松，肘關(guān)節(jié)僵直。每到下午4時(shí)左右開(kāi)始發(fā)低燒，大約攝氏37.8度，到晚上9時(shí)左右退熱，熱退無(wú)汗。面色白里透紅，略微浮腫，脈細(xì)滑數(shù)，舌胖淡，口干，喜溫水。此為濕熱痹，處方：
黃芪100克，石斛、金銀花藤各60克，遠(yuǎn)志、川牛膝、土茯苓各50克，苡米30克，防己20克，蒼術(shù)、黃柏、豬苓各10克，3劑，每劑藥以10碗水煎成3碗，早、中、晚各服1碗，服藥后，避風(fēng)，蓋薄被取微汗。
8月15日二診：服完3劑藥后，膝關(guān)節(jié)腫大消退一半，頓時(shí)感到輕松、靈活，走路比原來(lái)進(jìn)步，但仍然膝蓋內(nèi)發(fā)燒，低熱、疼痛依舊。舌紅，有薄白苔，脈細(xì)滑。處方：
地骨皮、苡米、遠(yuǎn)志、銀花藤、黃芪各30克，川牛膝20克，石斛、防己各15克，秦艽、鱉甲、丹皮、蒼術(shù)、黃柏、蠶砂（布袋包）各10克，10劑。
另外，全蝎30克，蜈蚣10條，乳香、沒(méi)藥各10克，炙馬錢(qián)子5克，研末，分10天服，每日3次，飯后開(kāi)水送服。
9月1日三診：服上方后，膝蓋內(nèi)發(fā)熱已除，疼痛未減輕，胃中覺(jué)得不適，低熱也未去，脈細(xì)數(shù)，舌淡紅有薄白苔。處方：
9月8日四診：服上方藥后，止痛效果很好，胃中不適消失，但仍然有低熱，色微紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：
滑石20克，地骨皮、茵陳、牛膝、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、苡米各15克，秦艽12克，青蒿、防己、蒼術(shù)、萆薢、黃柏各10克，通草、穿山甲各5克，7劑。
9月15日五診：低熱退，仍然疼痛，但不劇烈，脈弦細(xì)，舌淡。處方：
木瓜、黃柏、苡米、石斛、黃芪、忍冬藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤各30克，白芍25克，遠(yuǎn)志20克，防己、懷牛膝各15克，蒼術(shù)10克，10劑。
9月22日六診：上方止疼效果好，基本不痛。因?yàn)榛颊呔驮\不方便，囑咐原方兩天1劑，連服30劑。
12月1日七診：因?yàn)樘鞖怏E然變冷，關(guān)節(jié)又出現(xiàn)疼痛，痛處發(fā)冷，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，每天用熱水燙腳，身上微微出汗，則稍微舒服，脈沉細(xì)，舌淡。處方：
茯苓、白術(shù)、黃芪各30克，忍冬藤15克，麻黃、附子、地龍、防己、遠(yuǎn)志、石斛各10克，細(xì)辛5克，5劑。
丸藥：蘄蛇50克，土鱉、地龍、鹿筋、紫河車、鹿角膠、龜板膠各30克，穿山甲20克，乳香、沒(méi)藥各15克，炙馬錢(qián)子9克，鹿茸5克，海馬1對(duì)。
研末，裝膠囊，分30天服，每日3次，飯后服。
1月19日八診：服湯藥5劑后，癥狀緩解，繼續(xù)服丸藥，病情穩(wěn)定，關(guān)節(jié)基本不痛，只是活動(dòng)欠靈活，上下樓不方便。處方：
3月13日九診：病情穩(wěn)定，可以行走，做家務(wù)，今春期間雖然勞累、天氣較冷也沒(méi)有反復(fù)。處方：
從3月13日至今，一直服用此方，情況穩(wěn)定，可行走，并可做早飯，汗出通暢，晚上睡覺(jué)好，因就診不方便，繼續(xù)服原處方。2007年2月隨訪，已經(jīng)基本恢復(fù)正常人的生活。
原按 在我的要求下，2006年4月12日，患者家屬提供了一份簡(jiǎn)單的書(shū)面材料，以供進(jìn)一步治療時(shí)參考：“患者得病八年，求醫(yī)八年，病情越治越重，在彭醫(yī)生處共服19個(gè)處方的藥，其中大部分是由人代訴。找彭醫(yī)生看病之前，主要癥狀有八方面：一，雙膝腫疼，患處發(fā)熱。二，右肘關(guān)節(jié)、右髖關(guān)節(jié)時(shí)時(shí)發(fā)痛。三，左肘僵硬，手指關(guān)節(jié)疼痛，左腳背痛。四，睡覺(jué)時(shí)腿不易伸直，伸直后不易彎曲，下床困難。五，背部時(shí)有脹痛畏寒，抽筋。六，每下午七時(shí)發(fā)低燒，37.3左右，第二天早上燒退，只有左半身出汗。七，對(duì)季節(jié)變更、氣候變化、月經(jīng)周期變化特別敏感，每逢這時(shí)，疼痛加重。八，行走困難，不能維持日常生活。治療后的情況：一，兩膝水腫消退，已不發(fā)熱，但膝部形如縷節(jié)，大小腿消瘦。二，原來(lái)出汗只有左半邊，現(xiàn)在全身可出汗。三，不再發(fā)低燒，但易感冒，感冒時(shí)，全身發(fā)軟、發(fā)痛，但痛感較輕。四，左腿較易屈伸，右腿難屈伸，可行走。五，右肘大筋僵硬，右膝一直微痛，右髖關(guān)節(jié)時(shí)有痛感，左腳痛，但疼痛程度比以前好了許多。六，可以行走幾百米，做些家務(wù)，基本能夠處理自己的日常生活?！?/span>
本案情況較為復(fù)雜?；颊咔嗌倌陼r(shí)從事過(guò)體育運(yùn)動(dòng)，體質(zhì)素好，病起于產(chǎn)后未禁生冷，以冷水洗浴，釀成產(chǎn)后關(guān)節(jié)炎。在治療過(guò)程中，醫(yī)生又過(guò)用生烏頭、生附子之類溫寒燥濕之品，以至于戕傷陰血，導(dǎo)致陽(yáng)氣未復(fù)而濕熱內(nèi)蘊(yùn)，骨質(zhì)疏松與陽(yáng)氣受損有關(guān)，肌肉萎縮、痿軟無(wú)力則直接起因于濕熱不攘，即《素問(wèn)·生氣通天論》所謂“濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳張，軟短為拘，馳張為痿?！币辉\因其雙膝腫大如脫，類似鶴膝風(fēng)，又有發(fā)低燒等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，故以四神煎合二妙散為治，并悉遵四神煎的煎服法，蓋被取汗，三劑而膝蓋腫消。此后，從二診到六診，針對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致的低熱、疼痛等，用秦艽鱉甲湯、二妙散加減等，歷時(shí)近三個(gè)月，方告臨床治愈。古人形容治療濕熱如“抽絲剝繭”，的確如此。進(jìn)入冬季，因?yàn)槭芎∏榉磸?fù)，陽(yáng)氣虛的一面又凸現(xiàn)出來(lái)，故七診用麻黃附子細(xì)辛湯加減，因?yàn)橛羞^(guò)用溫藥傷陰助熱的先例，乃加忍冬藤、石斛、地龍等解熱、滋陰、柔潤(rùn)之品以監(jiān)制之。
評(píng)述 本案冠名類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但未示類風(fēng)濕相關(guān)檢查指標(biāo)，故其內(nèi)涵與西醫(yī)“類風(fēng)關(guān)”當(dāng)各有所指，這符合中醫(yī)病證名與西醫(yī)病名“既互涵又相異”的命名原則，特指出供讀者參考。案情復(fù)雜，目之患者家屬提供的“8大癥狀”足以了然。作者遵《內(nèi)經(jīng)》之訓(xùn)，仲景之法，辨證精準(zhǔn)，法隨證轉(zhuǎn)，方隨法移，終獲大效，尤其是對(duì)“血肉有情之品”的合理運(yùn)用與精到論述，令人服膺。他認(rèn)為，本案屬于頑痹，不僅病史長(zhǎng)，且經(jīng)誤治，又有骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等，非得用“血肉有情之品”不能恢復(fù)。關(guān)于痹癥如何使用動(dòng)物藥，朱良春、焦樹(shù)德等先生都有成熟的經(jīng)驗(yàn)。作者從本人的臨床經(jīng)驗(yàn)提出，“動(dòng)物藥可分為三大類，一類偏于扶正補(bǔ)虛，如紫河車、大海馬、蛤蚧、鹿角膠、龜板膠等，一類偏于通絡(luò)祛邪，如全蝎、蜈蚣、水蛭等，一類介乎兩者之間，如蘄蛇、地龍、土鱉、九香蟲(chóng)等。當(dāng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)時(shí)，不宜于用第一類補(bǔ)虛藥，用之容易出現(xiàn)皮膚過(guò)敏、面色潮紅、血壓升高等反應(yīng)，此時(shí)用蜈蚣、全蝎配炙馬錢(qián)子通絡(luò)止痛效果甚佳；而對(duì)于骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等退行性病變，不宜于用第二類祛邪藥，用之容易出現(xiàn)精神不振、腳軟無(wú)力等反應(yīng)。本案在根據(jù)病情變化設(shè)計(jì)膠囊時(shí)，充分注意到了這一點(diǎn)?！彼?/span>實(shí)發(fā)前人所未發(fā)，補(bǔ)先賢所未逮，這是筆者從案中讀出的一點(diǎn)體會(huì)。同時(shí)，文中提到“之 前根據(jù)媒體的報(bào)道，到青海找當(dāng)?shù)刂娘L(fēng)濕病專家治療半年后，情況更加糟糕。”對(duì)此，筆者不禁思考有二，如果那位醫(yī)者確系名符其實(shí)的風(fēng)濕病專家，那只能說(shuō)明他醫(yī)術(shù)低劣，名不符實(shí)；倘若他本不是專家，而是媒體包裝的“醫(yī)騙”，那他就是罪不容恕，媒體則起到“助紂為虐”的作用，理應(yīng)擔(dān)責(zé)。而這兩者實(shí)際上都是在為中醫(yī)奏“催魂曲”，該大聲棒喝！這是筆者讀出的一種“話外話”或曰“題外題”吧。
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