證治經(jīng)驗(yàn)：
一、筋骨損傷
1.1傷筋的診治
傷筋的診治可以分為三類：
(1)不顯著的傷筋：常因勞倦過度而形成?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》所說的“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”的寒濕傷筋，外面雖無顯著現(xiàn)象，但《莊子·齊物論》“民濕寢則腰疾偏死”，唐成玄瑛疏“言人濕地臥寢，則病腰跨偏枯而死?！逼赖拿鑼懀剖钦f患處局部初起暫時(shí)失去正常的活動(dòng)能力，久而不愈，以致恢復(fù)困難。外象無青紫腫脹呈現(xiàn)，但覺酸痛麻木。治療：用敷料或膏藥外治及湯劑成藥內(nèi)服，并輔以按摩的手法和針灸治療。
(2)不甚顯著的傷筋：往往在腕、肘、膝、踝等骱位，因蹩扭或支撐所致。外象無顯著的青腫，但患處旋轉(zhuǎn)失常。治療：主要用捺正筋位的手法，并輔以敷料或膏藥外治及湯藥成藥內(nèi)服，更可參用熏洗法，但治療過程較慢，而且易成宿傷。
(3)有顯著外形的傷筋：由外來某種因素如強(qiáng)度支撐等而造成的傷筋，外象有青紫腫痛。突出而又離位的傷筋部位多見于膝前或肘后。膝前傷筋，膝蓋骨上有粗筋隆起，屈伸不利。肘后亦然。但必須注意這與骨折是絕對(duì)不同的。治療：先用捺正拔伸的手法將隆起的粗筋納入筋位，使隆起部分平復(fù)如常，恢復(fù)屈伸活動(dòng)。再用化瘀消腫敷藥敷裹，及內(nèi)服湯劑成藥，并輔以按摩的手法。有時(shí)傷筋，骨雖不折，因屈筋影響，形成歪曲移動(dòng)，則必須先用捺正的手法使它復(fù)位。如因骨折而帶屈筋的，則理筋正骨兩者并重。清沈金鰲曰：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全身之運(yùn)動(dòng)者也。其主則屬于肝,故曰:肝者,筋合之。按人身之筋,到處皆有，縱橫無算?！币坏┡ぁ⑥?、撕、挫、磋、蹩，則傷筋之侯成焉。初受之際，當(dāng)按揉筋絡(luò)，理其所紊，內(nèi)調(diào)氣血之循行,以安其絡(luò),則可完復(fù)。若耽延時(shí)日,則筋膜干而成萎縮者,此血液槁也。屬此之時(shí),風(fēng)、寒、濕、三邪,每易入腠,是故忽之于始,多成傷筋挾邪之患,故兼邪之證,十居其七八耳。其治云何?若創(chuàng)傷較深，皮破筋絕者，當(dāng)先予化瘀清熱，創(chuàng)口斂后，則繼以調(diào)理氣血，以續(xù)筋膜之氣。若筋傷挾感，則先治其表，兼利其筋，表徹后，則專治其筋。若筋膜血絡(luò)扭蹩，新傷則當(dāng)以化瘀通絡(luò)，并加以節(jié)制活動(dòng)為要。如久延失治，絡(luò)道阻礙，筋膜強(qiáng)硬，甚則增變，此血脈不榮于筋之故,當(dāng)養(yǎng)血榮筋為主。若關(guān)節(jié)筋膜陳傷不時(shí)反復(fù),牽強(qiáng)酸楚,如留瘀未化者,仍以活血生新,舒筋通絡(luò)，如病肢肉削形減，此氣血大失所養(yǎng)故也，當(dāng)以重補(bǔ)氣血。若筋傷而風(fēng)濕乘隙竊踞，則以祛邪和營(yíng)利絡(luò)為治。若傷筋而為寒邪痼蔽者，當(dāng)以溫經(jīng)通陽和絡(luò)為主。若筋傷絡(luò)阻,肢節(jié)麻木者,此氣血失于周流也,則宜活血行氣宣絡(luò)治之。其次隨癥所須,可以針刺、膏貼、溫燙等,相輔施治,以平為期。是故筋之有關(guān)人身豈淺鮮哉。而傷筋在之為病,其可忽乎其治之嚴(yán)，可不謹(jǐn)耶。
傷筋是傷科臨床極為常見的損傷，筱山先生指出：“初受之際，當(dāng)按揉筋絡(luò)，理其所紊”，施以必要的手法，另一方面，又“加以節(jié)制活動(dòng)為要”，作必要的固定，藥物內(nèi)服外治“則當(dāng)以化瘀通絡(luò)”。手法與固定兩項(xiàng)，目前臨床上仍未予充分的重視和認(rèn)真的運(yùn)用，僅以一紙藥膏為治的并不鮮見。能按石氏所述而做，才體現(xiàn)了中醫(yī)中藥治療傷筋的特長(zhǎng)，療效當(dāng)能提高。石氏又述傷筋后各種變化的治療原則及多種輔助治療方法，強(qiáng)調(diào)“是故筋之有關(guān)人身豈淺鮮哉，而傷筋之為病，其可忽乎，其治之嚴(yán)，可不謹(jǐn)耶”。足見石氏對(duì)傷筋這一常見損傷的治療是很重視的。俗語所謂“傷筋動(dòng)骨，一百二十日”，也是把傷筋與傷骨等同看待。所以切不可以為傷筋而未及骨僅是損傷輕癥。因而治療及調(diào)攝較為疏忽，致使其癥日久不愈，或遺患于后。
石氏說的“若耽延時(shí)日，則筋膜干而成萎縮者”，與《內(nèi)經(jīng)》中的類似提法有些不同。《素問·痿論》所謂：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！逼渖婕胺秶鼜V泛一些，當(dāng)然也包括損傷以后治療失時(shí)所致。在傷科范疇內(nèi)，這一段經(jīng)文所指的多數(shù)是積勞所致的慢性勞損，常見于腰背臀部的慢性勞損，而石氏所說的是損傷失治而局部功能失用，如膝部傷筋以后，治療及鍛煉不當(dāng)以致膝酸痛弱，筋絡(luò)卻牽掣強(qiáng)硬。至于“創(chuàng)傷較深， 破筋絕者”，石氏早年用化瘀清熱內(nèi)服，合祛腐生肌外用，如開放性骨折中提到的方藥，目前則多以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法擴(kuò)創(chuàng)縫合，但在有些情況下采用中藥治療仍有獨(dú)特的功效。
1.2傷骨的診治
(1)傷骨的診斷(摸法)：骨損：痛的重點(diǎn)不在肌肉在骨骼,故用手摸靠骨面上有腫脹疼痛的痛處,不是周圍都痛僅局限在受傷的部位。骨折：類似上面的情況，覺有不顯著的動(dòng)搖。骨斷：有“轆轆”及“淅淅”的聲音。不論骨損、骨折、骨斷，都應(yīng)在診斷明白后，用手法使傷骨部位平復(fù)。
(2)斷骨的處理：在夾裹前,先糾正骨位,然后用敷藥外治,四肢長(zhǎng)骨折斷的夾裹必須雙重,并用湯劑或成藥內(nèi)服。根據(jù)《仙授理傷續(xù)斷秘方》、《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》講：傷科“夾縛”的原則是大小要適合，軟硬要適中，固定要牢靠。當(dāng)然還要注意材料來源要因地制宜。根據(jù)以上原則，材料來源就很廣泛，樹皮、竹簾、硬紙板總是各地都可以找到的。固定力量如果僅用竹簾“恐挺勁之力不足”，再外加杉籬即雙重固定還是很可靠的。
(3)近關(guān)節(jié)骨折的處理： 敷藥服藥如上。夾裹除了股髖關(guān)節(jié)骨折以外，時(shí)間不宜太久，恐日后妨礙屈伸。
(4)破皮斷骨的處理： 敷藥服藥如上。還須先清洗創(chuàng)口，次止血防作膿，然后再用手法按平夾裹。總之，祖國(guó)傷科的治療是整體觀的，除手法外治以外，內(nèi)服則隨著當(dāng)時(shí)情況的需要，觀察體質(zhì)的強(qiáng)弱，隨證治之，所以制方也占著很重要的地位。
骨折、脫臼乃傷科門中兩大目也。宋《圣濟(jì)總錄》曰：“人之一身，血營(yíng)氣衛(wèi)，循環(huán)無窮。或筋、肉、骨、節(jié)誤致傷折，則氣血瘀滯疼痛。倉卒之間，失于調(diào)理，所傷不得完，所折不得續(xù)，輕者肌膚壅腫，重者髀臼挫脫。”然則變見于筋骨損折，骱臼之差脫，何以亦當(dāng)從內(nèi)治之法者。明陸師道序薛氏《正體類要》有云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈能純?nèi)问址ǘ磺笾}理，審其虛實(shí)以施補(bǔ)瀉哉。”夫傾跌墜墮，重物壓迮，強(qiáng)力脫拽，皆能使骨折、脫臼。明王肯堂曰：“傷折之輕重，輕者頓挫，氣血凝滯作痛，皆當(dāng)導(dǎo)氣行血而已。重者傷筋折骨，此當(dāng)續(xù)筋接骨，非調(diào)治三四月不得平復(fù)。”清陳士鐸曰：“已折之骨，湊合端正，用繩縛住，不可偏斜歪曲，收拾停當(dāng)，然后用內(nèi)服之藥?！泵摼室鄰?fù)如是。清《醫(yī)宗金鑒`正骨心法要旨》曰：“若跌傷肘尖，向上突出，疼痛不止，用手翻其臂骨，令其合縫，其斜彎之筋，以手推摩，令其平復(fù)，雖即時(shí)能舉垂，仍當(dāng)休養(yǎng)為妙，若臃腫疼痛，宜內(nèi)服……外貼……”，因此，又曰：“內(nèi)外夾攻，未嘗不更佳耳。”其外治者，手法所以復(fù)其位，正其斜而理其筋，敷貼所以化其瘀，消其腫而止其痛，夾敷所以固其位而定其動(dòng)；內(nèi)治者，當(dāng)主祛瘀和營(yíng)，調(diào)氣化滯，固筋壯骨。第人有勇怯，傷有輕重，積瘀而體盛者，宜先逐瘀而后調(diào)益，質(zhì)弱形贏者，宜先調(diào)益而后祛瘀。留瘀不多，不宜妄施攻逐，氣滯不結(jié)，何能亂投破耗。老弱者，刻刻顧其元?dú)?，質(zhì)盛傷重者，骨續(xù)之后，終須調(diào)補(bǔ)肝腎，扶脾益胃收功。孫子曰：“兵無常勢(shì)，水無常形。”予謂：醫(yī)法亦然，知此則外傷內(nèi)治之道思過半矣。
開放性骨折，傷科稱“破皮斷骨”，祖國(guó)醫(yī)學(xué)有一定的治療經(jīng)驗(yàn)。隋巢元方《諸病源侯論》提到，破碎的關(guān)節(jié)和折斷的骨骼可以縫合。但是“須急及熱，其血?dú)馕春?，外傷后立即縫合“應(yīng)除碎骨盡，乃敷藥，不爾，瘡永不合”，“其瘡內(nèi)有破骨斷筋，伏血腐肉，缺刃竹刺，久而不出，令瘡不愈”，“當(dāng)破出之，瘡則愈”?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》治療“皮破骨出”， 采用的方法是“煎水洗”，相度損處“拔伸”。如果“拔伸不入撙捺相近爭(zhēng)一、二分，用快刀割些捺入骨”，“風(fēng)流散填瘡口”，“黑龍散貼瘡之四周”，“夾敷”。 這些在公元七世紀(jì)------九世紀(jì)所記載的治療原則，清楚地表明祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)開放性骨折早就有很科學(xué)的處理方法，比西方早幾百年，只是我們現(xiàn)在還沒有很好地發(fā)掘。
3、內(nèi)治的三期治則 石氏把損傷后分為早、中、后三個(gè)時(shí)期，這是根據(jù)損傷后氣血和筋骨的情況來劃分的。
早期：筋損骨折，氣滯血瘀。治療一方面要接骨續(xù)筋、用手法固定等措施，一方面采用活血化瘀，消腫止痛的內(nèi)外用藥，這一段時(shí)間一般到青紫腫脹基本消退，大約是10---14天。用內(nèi)服藥有三點(diǎn)要注意：一是四肢的損傷，主要是血瘀。因此以活血化瘀為主，稍佐理氣藥物。軀干損傷則往往氣血兼顧。二是瘀血容易化熱，活血化瘀要偏于涼血活血。熱象明顯的還要加重清熱藥。但涼血不能太過，時(shí)間也不能太長(zhǎng)。三是結(jié)合全身辨證，辨別虛與實(shí)而分別施以補(bǔ)或?yàn)a。如四肢損傷早期參考方： 荊芥6g 生地12g 當(dāng)歸9g 地鱉蟲9g 赤芍9g 忍冬藤12g 澤蘭葉9g 留行子9g 炙乳香、炙沒藥(各)3g 青皮、陳皮(各)4.5g 桃仁9g ；局部青紫嚴(yán)重加黃荊子克，紫荊皮9g；如有骨折，加煅自然銅12g 骨碎補(bǔ)9g。
中期：筋骨已開始接續(xù)，瘀血散而未盡，氣血仍未調(diào)和。治療一方面繼續(xù)固定，一方面“曲轉(zhuǎn)”，也就是關(guān)節(jié)適當(dāng)活動(dòng)，使氣血通暢。用藥則以活血舒筋和絡(luò)為主。參考方：當(dāng)歸9g 丹參9g 防風(fēng)6g 獨(dú)活6g 川斷12g 狗脊12g 川芎4.5g 澤蘭9g 紅花3g 伸筋草 12g
后期:腫脹消退，筋骨接續(xù)，但尚未堅(jiān)固，酸軟少力，關(guān)節(jié)活動(dòng)也覺牽強(qiáng)。這一時(shí)期治療，就要加強(qiáng)活動(dòng),使氣血通暢,筋骨的力量恢復(fù)。內(nèi)服益氣活血,健筋壯骨藥。參考方:炙黃芪12g 炒黨參9g 焦白術(shù)6g 當(dāng)歸6g 獨(dú)活6g 川續(xù)斷12g 狗脊12g 紅花9g 伸筋草12g；局部畏冷，加桂枝3g 白芍6g；溫經(jīng)通絡(luò),健壯筋骨,必要時(shí)可檢查加鹿筋6g(先煎) 虎骨粉1.5g(吞) 或用豹骨、猴骨粉代。
中后期可加用一些祛風(fēng)通絡(luò)藥，如獨(dú)活、防風(fēng)等。這是因?yàn)闅庋Ш秃缶植啃l(wèi)陽不固，易為風(fēng)寒所襲。后期解除固定后，可常用中藥薰洗以助功能恢復(fù)，如桂枝、羌獨(dú)活、花椒、甘松、山柰、伸筋草等。民間也常用接骨木（即扦扦活），劑量可不拘多少。
臨床上用藥，為了便于掌握，可用桃紅四物湯為基礎(chǔ)，早期加涼血清熱藥；后期加益氣血、補(bǔ)肝腎藥；止痛用乳香、沒藥；骨折加續(xù)骨藥，如煅自然銅、骨碎補(bǔ)等；上肢加姜黃、桑枝；下肢加牛膝；胸背部加重理氣藥。外用藥用三色敷藥，外用藥有幾個(gè)好處：一是使固定物與肢體外形更貼切；二是臨床癥狀改善快，早期同用湯藥內(nèi)服尤其明顯；三是后期酸痛無力的情況少，其結(jié)果有利于恢復(fù)。
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