評估中醫(yī)藥（Ⅰ） 這個到這個時候了，應(yīng)該評估中醫(yī)藥了。因為社會上的風(fēng)言風(fēng)語太多，另外好多巫醫(yī)呢打著中醫(yī)藥的旗號招搖撞騙，好多根本不是臨床醫(yī)生，在電視臺上這個堂那個堂誤導(dǎo)觀眾，明明中醫(yī)藥是個文化，是個科學(xué)，這么一弄，這污泥濁水了，渾濁了，所以半個世紀(jì)，應(yīng)當(dāng)正確的評估中醫(yī)藥。 這老人家講了：“中醫(yī)藥是個偉大的寶庫，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘加以提高?！边@講了半個世界了，這句話還是經(jīng)典呀！一點不假。我認(rèn)為：中醫(yī)藥同人類共存亡，只要有人類，就會有中醫(yī)藥，人類沒有了，中醫(yī)藥也沒有了。所以大家不必?fù)?dān)憂，中醫(yī)藥消滅不了，它與人類是共存亡。 中醫(yī)藥有豐富的系統(tǒng)的理論性；有豐富的經(jīng)驗性；有明顯的特色性；有優(yōu)勢的療效性；又有非常時尚的養(yǎng)生性。 現(xiàn)在都治未病呀，大家別誤解了，這個領(lǐng)導(dǎo)提出來治未病，這是個好主意，最后呢引向了歧途。有一種輿論，認(rèn)為中醫(yī)只能治未病，治不了已病，這完全是無風(fēng)不起浪，對中醫(yī)是極大的侮辱，中醫(yī)即治已病也可以治未病。 養(yǎng)生中醫(yī)有很時尚的觀點，5000多年呀，中國人口的繁衍全靠中醫(yī)。對中醫(yī)相信不夠要迷信，熱愛不夠要酷愛。相信、迷信、酷愛中醫(yī)什么呢？就是它的原生態(tài)。它的原生態(tài)四個字就是“辨證論治”。概括起來辯證一個字要“準(zhǔn)”，論治一個字要“活”。迷信也好，酷愛也好，就注意6個字“辨證論治，一個準(zhǔn)，一個活?！睂Σ粚?？這是中醫(yī)靠這個提高療效的根本。對這個不酷愛，你對這個不迷信，最后你肯定走非醫(yī)成藥，走上了這個道路，中醫(yī)也末世了，你自己搞中醫(yī)也沒信心了。 比如治療高血壓，原來60年代我在廣安門醫(yī)院有個西學(xué)中的同仁，他治高血壓，就這4個藥：夏枯草、鉤藤、石決明和川牛膝，都是平肝熄風(fēng)的藥，不搞辯證，所有的高血壓都用這4個藥，全部去追求中醫(yī)的藥理，不講中醫(yī)的辨證和論治。當(dāng)然你碰到高血壓的類型是肝陽上亢可能會有效，但是中醫(yī)講高血壓絕對不就是肝陽上亢呀！有痰濁，有中氣不足，有淤血，那就法不對證就不會有療效。按照中醫(yī)的藥理來開藥，那就非醫(yī)成藥，半個多世紀(jì)，這條路走不通。好多醫(yī)生呀，有一定療效，不可能進(jìn)一步提高，就是吃了虧呀，非醫(yī)成藥，光要中藥，不要中醫(yī)，更不要中醫(yī)的辯證論治了。高血壓是中醫(yī)的優(yōu)勢病種，這是西醫(yī)的盲點，西醫(yī)治療高血壓終身服藥，離不開藥，很被動。醫(yī)生讓病人終身服藥了，他也沒有天資了?？杀剑Σ粚?？還需要醫(yī)生嗎？OCT，自己買藥不就行了嗎？每個病都終身服藥，醫(yī)生就沒事干了，所以治療這個病很被動，沒有招。中醫(yī)是有優(yōu)勢，優(yōu)勢絕對不在于一方一法，更不在于非醫(yī)成藥，在于中醫(yī)的辨證論治。 我碰到這么一個領(lǐng)導(dǎo)，一個部的部長，他血壓高，出現(xiàn)的癥狀頭是空，尤其到下午頭發(fā)空，心慌氣短，根本沒有精神，上班的時候很大的精神，回家什么都不動了，舌苔是薄白的，脈是沉細(xì)的，這樣的病人中醫(yī)講了，根本不是肝陽上亢，也不是水不涵木，完全是個氣虛的病人。對不對？心慌氣短，苔薄白，脈沉細(xì)，頭空痛，這就是中醫(yī)講的氣虛的病人，他吃了6年的中藥，效果不好，吃西藥就離不開，越吃越軟，血壓是降下了，付出了代價，越來越虛了。最后讓我給他會診，我就給他開了一個藥，補中益氣呀！這沒聽說過，補中益氣以為是升血壓，辨證是氣虛，你給他升提呀，反而是降壓，這就是中醫(yī)的奧妙，我就補中益氣湯里面加了個川牛膝，用中醫(yī)的升降理論。兩個禮拜以后，就讓他西藥1個禮拜減一次，一個禮拜見一次，通過一個星期，西藥都停了，血壓特別平穩(wěn)，精神大振，這就中醫(yī)的療效，中醫(yī)的奧妙，你要辨證論治。像這樣的病人你用平肝潛陽，滋水涵木，他越來越虧，走著西醫(yī)的路。所以他很驚奇，說：“中醫(yī)呀太神秘了?！蔽艺f：“中醫(yī)并不神秘，就是靠辨證論治?！蔽麽t(yī)藥的副作用停了，沒有了，中藥給他有效了，現(xiàn)在他湯藥也不吃了，就每天吃點補中益氣丸，吃杞菊地黃膠囊，非常好，精力充沛。中醫(yī)的辨證論治非常神奇，你搞中醫(yī)呀，一定要它的原生態(tài)，堅定不移的搞辯證論治，絕對不要走非醫(yī)成藥的路。 中醫(yī)望診。 四診八綱呀，看病中醫(yī)考慮四診八綱，望聞問切。四診里面最主要的就舌診、舌象，非常客觀，看得見摸得著，不能說中醫(yī)沒有客觀指標(biāo)，舌診是其中的一個。當(dāng)然我講過，舌診必須簡化，必須實用化。教科書上，中醫(yī)基礎(chǔ)，舌診得講10幾個學(xué)時，老師講完了，越講越糊涂，到臨床一看你傻了，看一個忘了一個，看了舌苔忘了舌質(zhì)，看了舌質(zhì)忘了舌體，忙不過來。病人舌苔很快，動作敏捷的，伸一下3秒，遲鈍的伸一下最多5秒，3-5秒要把舌苔、舌質(zhì)、舌體都要看明白了，你不簡化行嗎？看不明白。最終讓病人伸第二次舌頭，沒完沒了伸，病人會特別反感，你這醫(yī)生有本事了，老叫我伸舌頭。所以這個臨床逼得我們，舌診必須簡化。 舌診很重要很客觀，必須得簡化，所以我這一套簡化，3-5秒肯定看明白了。怎么看？ 第一：舌苔看它的顏色。黃的主熱，白的主寒，這一看就清楚呀！黃和白分得清楚。當(dāng)然你色盲這個就沒法搞中醫(yī)，你黃百都分不清楚，你怎么弄??？你趕緊改行。 第二：看它的厚薄來辯他的虛實。苔厚的，苔膩的，那就是實證，主要就痰濁、濕濁和食積，這3個實證，一看就明白了；苔薄白，是正常的或者是虛證，或者主表證。表證就分風(fēng)寒和風(fēng)熱；虛癥又分陰陽氣血4個虛。 第三；看舌苔的潤和燥。潤的說他有津液，并不傷陰；燥的就傷津耗液。舌苔就看這三個，1-2秒就夠了，看明白了？ 舌質(zhì)看什么？ 第一也會看顏色。淡的是氣虛或者陽虛；紅的就是熱盛或者陰虛；絳的熱傷了營；紫的是寒凝或者是淤血。 第二看它的胖瘦。舌質(zhì)胖的是氣虛或者陽虛；舌質(zhì)瘦的是陰虛。 舌苔非常簡單，苔看三個，質(zhì)看兩個，3-5秒就足夠了，一次就解決問題。舌診在四診八綱里面是非常重要，一目了然，也就一錘定音，其它的不必悉具。就我看病很快呀，昨天我門診看了150個病人，能想象嗎？6個小時150個病人，3分鐘一個病人，這功夫怎么來的？就看舌苔，舌苔基本上虛實寒熱表里都定了，方子就出來了?？床⒉辉谟诳旌吐?，在于準(zhǔn)呀在于療效。我一生行醫(yī)快半個世紀(jì)了，就是靠這一手，一錘定音。有些醫(yī)生呀，很細(xì)，和病人半個小時一個小時聊天，聊老半天，血壓還是高，血糖還是高，心臟還是憋，病人最多去兩次。好多病人說了：“寧可3分鐘，不要一個小時?！辈∪嗣靼琢睦习胩旖鉀Q不了問題。為什么快？快要準(zhǔn)。那么多病人還沒有投訴我。為什么？準(zhǔn)了。準(zhǔn)了就有療效。所以我第一個告訴你們：一定要抓住舌苔和舌質(zhì)。就是舌體，它好辦了，舌體有變化了病就重了，病危了，你慢慢的看，病人甚至于昏迷了不會有問題。所以舌診很重要，主要看這5個方面，苔3個，質(zhì)2個，一目了然。 脈診很重要，脈診不可丟，中醫(yī)不號脈成不了中醫(yī)。中醫(yī)號脈，脈診那是個標(biāo)志呀，有些老中醫(yī)不號脈了，他沒有醫(yī)德了，不看病了，為了賺錢了，問病人開什么藥，哪個貴重藥開哪個藥，這是賺錢的事呀，當(dāng)然這個賺不義之財呀。我很相信因果關(guān)系，你不義之財肯定會遭報應(yīng)的，拿不得。我們醫(yī)生是不容易，尤其你們基層醫(yī)生更不容易，比不上教師，我的工資比不上我的女兒，女兒是一級教師，她的工資比我高呀，教化學(xué)的，在北京重點中學(xué)，她講的家教一個小時一千到兩千呀！教師的待遇好還有教師節(jié)。醫(yī)生不行，既不能拿紅包，工資又低，物價又漲，是難，很難，難了你不能忘本呀，尤其難，窮，志氣短了，取不義之財，是呀你發(fā)了，富了，坑定招報應(yīng)，記住我的話，窮苦想別的辦法，取之有道。所以脈診不能丟，不號脈和病人聊天開貴藥，這不是中醫(yī)。但是脈診很難，所以脈必須得粗不能細(xì)。 《內(nèi)徑》上好多脈，包括李時珍的24脈，好多脈都分不清，越搞越糊涂。所以王叔和的《脈經(jīng)》上講得很清楚：“心中意了指下難明?！泵}重要，脈必須粗不能細(xì)。怎么粗呢？抓住8個主脈：浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、弦和細(xì)。這8個脈必須分清楚，指導(dǎo)你用藥不一樣。 浮脈是表證呀，要祛表呀；沉脈是里證呀，不是補虛就是祛實；遲脈是寒證呀，要溫；數(shù)脈是熱證，要涼呀；滑脈是痰濁或者食積；澀脈是淤血呀；弦脈是實證呀，肝旺呀；細(xì)脈是虛證，要扶正呀。這個脈好分，這8個脈必須得分。脈有兼脈，臨床號脈不是單純的主脈，都是兼脈出現(xiàn)。我給它歸納了，兼脈一共有18種兼脈。 18種兼脈： 弦遲，弦脈和遲脈兼了，看見了弦遲的脈，這是氣滯寒凝，要理氣溫通；弦數(shù)脈是氣滯熱盛，要理氣清熱；弦滑脈是氣滯痰濁，要理氣化痰、祛痰；弦澀脈，弦和澀合并了是氣滯血瘀；弦細(xì)脈是陰虛陽亢；細(xì)數(shù)脈是陰虛內(nèi)熱；結(jié)代脈是痰濁瘀血；促代，又促又代是氣虛陽衰。一共18個脈。脈很重要，但是必須粗分，不能細(xì)。你掌握8個主脈，再加上18個兼脈，這臨床夠了。所以四診里面，舌診第一位的，脈診不能丟，這個簡化在臨床很容易了，很能掌握。 底下問十問。望聞問切，問診呀，十問里面主要問兩個。第一問上口。問口呀，也就問他的飲食，這個至關(guān)重要。因為中藥都是口服的，飲食不好，辯證再好的藥影響吸收，影響療效，所以第一問問上口，問他的飲食，不能疏忽。飲食呢，問了以后，假如食欲不振，就看他的舌苔，苔膩的用溫膽湯，苔薄的用養(yǎng)胃湯，先把胃口開了，解決他的飲食問題。好多癌癥的病人，高血壓的病人，糖尿病的病人，冠心病的病人，告訴你什么病，先開胃口，不是溫膽就是養(yǎng)胃湯。養(yǎng)胃湯里面兩個主要的藥：一個是烏梅一個就是茯苓。胃口一開，復(fù)診再給他辨證用藥，這是很關(guān)鍵的一步別疏忽了，問上口。第二問下口。問二便就是問大小便，便秘的一定給他潤腸；小便少的一定要給他利尿，明天要講的。 中醫(yī)治療實證，提高療效的一個關(guān)鍵就是分利，讓邪呀有個出路，所以問下口這二便很重要。十問別的都很次要的，這兩問是主要的。當(dāng)然小便頗數(shù)的就要給他滋腎，滋腎有一個好方子，它就叫滋腎通關(guān)丸。滋腎通關(guān)丸三個藥：知母、黃柏和肉桂。最近我有一個深圳的學(xué)生，老學(xué)生了。他在那個羅孚中醫(yī)院，現(xiàn)在是內(nèi)科主任，這個是我70年代在搞急診的時候的一個學(xué)生，因為深圳尖銳濕疣特別多，而且深圳明顯的吃喝多，舌苔是膩的。上個月來了告訴我：“沈老師怎么辦？這個病特別多。”我說：“你絕對別給他，因為尖銳濕疣是病毒，這是一個病毒，絕對不用清熱解毒的?！蔽麽t(yī)治療病毒是個盲點，它沒有辦法，中醫(yī)也不能跟著西醫(yī)走，認(rèn)為病毒就是清熱解毒，解決不了它的濕熱下注，清熱解毒對熱有好處，對濕可是忌諱，所以我就告訴他滋腎通關(guān)丸。另外中醫(yī)治療病毒，一定要扶正祛邪，這第二個關(guān)鍵。不扶正這濕熱祛不了，我就告訴他，用滋腎通關(guān)丸三個藥，加上扶正。扶正最好的藥就是黃芪。生芪，又能扶正，黃芪又能托毒，對病毒也有好處。第三個告訴大家把濕熱有個出路，要分利二便，就會要用草決明來通便，用白花蛇舌草又能清熱不傷胃給他利尿。這方子很簡單，就這么八九個藥，用了一個月，給我打電話來了，說這個神了，很感謝。最后我還教了他一個辦法，口服再加外泡，一起使用，一邊吃就頭煎二煎熬藥，第三煎再熬藥，熬了呢有兩個，當(dāng)然在深圳炎熱，我又加30g的薄荷，放在藥渣里面，熬第三遍，多擱點水，假如女士就把藥渣和水，放在盆里面，涼的時候坐浴，坐浴一刻鐘；男士怎么辦呢？自己又怕老婆知道了，就得問了，一切坦白從嚴(yán)呀！對不對？一說你不老實得了這個病還了得！我就教他個辦法，熬成水倒在可樂瓶里面，另外這些病人都是有錢的主呀！都是官，自己有車，你每天下班的時候，先別回家，開車到僻靜的地方，拿可樂瓶，拿一次性的茶杯，倒一杯，自己泡一刻鐘，丟了再回家，神不知鬼不覺，隱私也保護(hù)了，療效也好了。這是個好方子。 這個診斷里面的四診講的舌診和脈診，加兩問就夠了，很簡單。這樣你把整個中醫(yī)，一號脈一看舌苔，一問，心里有數(shù)了，知道虛實寒熱，是外感還是內(nèi)傷，是虛證還是實證，偏熱還是偏寒，都一目了然，這方子馬上就出來了。我第二步再教你怎么治？怎么活？怎么用藥？這一配，不速度很快嘛？快而準(zhǔn)快而活，就保證療效了。對不對？這一步你聽明白了沒有？ 治療尖銳濕疣的方子是什么？（學(xué)生問） 方子不是告訴你們了嗎？滋腎通關(guān)丸。三個藥：知母、黃柏、肉桂。知母、黃柏苦寒不傷胃，加上分利二便，知道嗎？一個草決明，一個白花蛇舌草。白花蛇舌草苦寒解毒也不傷胃，再加上扶正知道嗎？里面加上生黃芪。這是基本方，再根據(jù)病人再加味。明白了嗎？這是好方子，你可以試。 診斷簡化了，底下講病了。中醫(yī)對病就分兩類：一類是外感時病，一個內(nèi)傷。一個時病，一個雜病。外感病主要分清風(fēng)寒和風(fēng)熱。當(dāng)然外感病打了2000多年官司。傷寒說外感病主要是傷寒；溫病說不對，外感病主要是溫病。寫了至少我看近千本書，爭論不休。在70年代我就給他們統(tǒng)一了，別打了！打老半天沒用，一切從臨床出發(fā)，見了傷寒就六經(jīng)辨證，見了溫病就衛(wèi)氣營血、三焦辨證，不就妥了嗎？你理論上打了老半天，沒用。打了老半天跟臨床分離了，解決不了臨床問題，傷寒不可否定，溫病也不可否定，都各有長，但都各有短，從臨床出發(fā)不就解決了嘛？這我70年講課，慷慨激昂。結(jié)果有好幾個老中醫(yī)就問我了：“風(fēng)寒風(fēng)熱你怎么辨？”哎呀！問得我啞口無言。我一想對呀，要分清風(fēng)寒就傷寒，風(fēng)熱就溫病，怎么分呀？那么多的癥狀，怎么分呀？回去我琢磨了一個月，想出來辯證這四個指標(biāo)，可不敢拿，因為拿了以后臨床不符合我不是誤人子弟嗎？等于我這也是理論上白說。我整整試了半年，因為我當(dāng)時是在廣安門醫(yī)院急診科主任，外感病一年四季特別多，我專門總結(jié)了外感病的149例，中醫(yī)辨證和西醫(yī)治療外感病的對照，它的優(yōu)勢，在這《中國醫(yī)藥學(xué)報》第一期得了一等獎，首期一等獎，全部搞辨證論治，西醫(yī)輸液，中醫(yī)喝湯藥。湯藥怎么辦？就是把湯藥熬好了以后，放在250ml的輸液瓶里面，比如甘露醇250ml，洗干凈，消好毒，灌在里面，通過實踐這四個指標(biāo)能分清風(fēng)寒風(fēng)熱。在我8年后講課，就講了這四個指標(biāo)。這外感病抓風(fēng)寒風(fēng)熱，內(nèi)傷病抓虛證實證。外感病就四個指標(biāo)，不會混雜。當(dāng)然第一要靠舌脈，舌和脈。剛才我講了，中醫(yī)四診里面最客觀的就舌診，其次就是脈診，要把這個必須放在第一位，作為金標(biāo)準(zhǔn)。這個也很冒險呀！你們都知道，傳統(tǒng)的中醫(yī)過去講辨證分型，92年開始有國標(biāo)了，有行標(biāo)了，不講辨證分型了，講癥候分類，都是主癥次癥，把舌脈放在最后，作為陪襯呀！我把它倒過來了，把舌和脈放在第一位，金指標(biāo)。這個好多專家不理解，打破常規(guī)呀，你要創(chuàng)新呀就很難了，不理解。但我始終認(rèn)為終有一天中醫(yī)的客觀化標(biāo)準(zhǔn)化至少來講還是以舌脈為主。對不對？現(xiàn)在好幾個院士都同意我這個觀點。我搞標(biāo)準(zhǔn)化30年以上了，國家和標(biāo)準(zhǔn)局都給了我證書，榮譽證書，就是搞標(biāo)準(zhǔn)化30年以上榮譽證書，但我始終呼吁必須把舌脈放在第一位，金指標(biāo)。所以外感分風(fēng)寒風(fēng)熱第一看舌脈。苔薄白，脈浮緊就是風(fēng)寒；苔薄黃，脈浮數(shù)就是風(fēng)熱。這分得清清楚楚不會混亂。第二個看寒熱。發(fā)燒、怕冷、怕寒，寒大于熱的是風(fēng)寒，發(fā)熱38度左右，很怕冷、畏寒、形寒，蓋被子，這是風(fēng)寒；熱大于寒了，發(fā)燒39度以上，僅僅是怕風(fēng)，那他肯定是風(fēng)熱，這也分得清楚也不會混雜。第三個看咳痰。書上講：痰分寒熱是用顏色來分，臨床不是。白粘痰以為是風(fēng)寒，你用白芥子試試看，痰就出不來了，等于有痰的病人用可待因，把痰堵在里面，咳得更厲害，甚至于喘了，所以這幾年，我在臨床上發(fā)現(xiàn)辨痰的寒熱不在顏色，在它質(zhì)量。質(zhì)稀薄的，甭管黃白都是風(fēng)寒；粘稠的，甭管黃白都是風(fēng)熱。第四個用汗和痛。無汗頭痛就是風(fēng)寒；有汗的咽痛嗓子痛這是風(fēng)熱。這四個指標(biāo)不就分清楚了嗎？傷寒溫病打了多少年？從臨床出發(fā)，抓住這四個指標(biāo)，把風(fēng)寒風(fēng)熱分清楚了。是風(fēng)寒六經(jīng)辨證，辛溫解表；是風(fēng)熱，衛(wèi)氣營血、三焦辨證，辛涼解表不就妥了嗎？還打什么？爭論不休，都可以免了。你也不必看那么多傷寒的書，溫病的書都不必看了，都可以免了。對不對？ 評估中醫(yī)藥（Ⅱ）
內(nèi)傷病分虛證實證。 虛證怎么辦？書上講虛證心肝脾肺腎。對不對？五臟，還有氣血陰陽四個虛。這一組合麻煩了。所以老師講虛證，至少十幾個學(xué)時，講完了你也糊涂。臨床一號脈，究竟什么虛呀？分不清楚。而且病人得病很自由了，你說心虛難道不夾腎虛了嗎？交叉兼證很多，一組合，整個虛證四五十種。像我這么科班出身，家傳的中醫(yī)，一號脈我都糊涂了。辯證糊涂，開藥糊涂，糊涂加糊涂沒有療效。對不對？所以搞虛證的辨證必須簡化，必須實用，面對臨床。所以我琢磨了這個辦法，叫單元組合辯證分類法。單元組合辨證分類怎么辨呢？四個單元，氣虛陰陽。虛證里面四大虛，氣虛、血虛、陰虛、陽虛。五臟的虛，任何的虛都離不開這四個單元。而且這里面首先抓住舌苔脈搏，分得清楚。再抓一個主癥，這個主癥必須這四個虛特有的，必須有的，別的虛證不會有的。抓這樣一個主癥就舌、脈、一個主癥很簡單。三個指標(biāo)定氣虛、血虛、陰虛、陽虛。有些主癥你可別抓呀！比如頭暈抓什么主癥？對不對？陰虛能頭暈，氣虛能頭暈，血虛更能頭暈，這就亂了，沒有特異性，這樣的癥不抓；麻木，很普遍見的麻木，能抓嗎？痰濁有麻木，水不涵木有麻木，氣虛血虛都會麻木，這樣的主癥你別抓。必須特有的，一個主癥、一個舌、一個脈，這樣就把這四個辯證分得很清楚。氣虛：苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)，主癥就加氣短促，氣短，別的虛不會氣短，就氣虛會氣短，這樣三個很簡化的臨床的指標(biāo)就定為氣虛證。別人看病，你一號脈沉細(xì)，看了苔薄白，舌質(zhì)淡，一問哎呀，大夫這兩天氣短，肯定定他為氣虛，氣虛就定好了。第二血虛：舌質(zhì)淡，脈細(xì)數(shù)，面huang白，這是血虛呀。陰虛：苔凈質(zhì)紅，脈象細(xì)數(shù)，加個主癥，五心煩熱，手心腳心加心煩，手心腳心熱，當(dāng)然這個范圍要大一點，平常手心腳心熱，手心腳心出汗也算五心煩熱，或者晚上睡覺手腳伸在被子外面，這也屬于五心煩熱，面要大一點，這肯定陰虛。陽虛和氣虛一樣，苔薄白舌質(zhì)淡，這和氣虛沒區(qū)別，但陽虛一定要加苔、舌質(zhì)，舌質(zhì)淡而胖，唇邊舌，有唇邊舌，脈也是沉細(xì)和氣虛一樣，但一定要看尺脈弱，尺脈幾乎摸不著，脈沉細(xì)尺脈弱，主癥就加一個形寒、怕冷，形畏寒。舌、脈、主癥，這四個單元分清楚了。 底下就五臟的定位。 五臟的定位癥。心：它的定位癥，是心悸心慌；肝的定位癥是脅痛，但這個范圍也要廣，脅脹、脅滿、脅痛都屬一個概念，這定肝的主癥；脾的主癥四肢倦怠，四肢困倦；肺的主癥就咳喘；腎的主癥腰酸或者腰痛，腰軟腿軟，這都是腎的主癥。一共九個單元四個基本的虛，五個五臟的定位，形成九個單元，然后臨床去組合，見什么是什么。原來呀這個中醫(yī)的辨證分型或者證候分類，往往就主觀。比如治高血壓病，定幾個型，定幾個類，脫離臨床。臨床不準(zhǔn)呀！辯證不準(zhǔn)，你療效何談？保證不了療效，而且病人病得很自由，不是你主觀給他規(guī)定的。這一套，完全從臨床出發(fā)了。比如病人來了，給你一看，脈沉細(xì)，舌苔薄白，舌質(zhì)淡胖，病人告訴你很怕冷，就想到首先陽虛呀。病人告訴你：“哎呀！最近我心慌的厲害?！毙年柌蛔恪Ｋ嬖V你我腰還怕涼，就心腎陽虛。對不對？手也疲勞，手腳沒勁，就心脾腎陽虛。這辨證完全從臨床，有一個算一個，很準(zhǔn)就出來了。后面再配藥，心陽一個藥，脾陽一個藥，腎陽一個藥，肯定保證療效。對不對？加上論治再活一些，你療效肯定就提高了。 這個聽明白沒有？這個就叫單元組合的辯證分類方法，虛證都在這個范圍里面，怎么變化都離不開這個范圍，定位很準(zhǔn)。當(dāng)然臨床還包括很多兼證，虛證的兼證有九個。哪九個兼證呢？心肺氣虛、心腎陽虛、心脾兩虛、心腎不交、肝腎氣虛、肺脾氣虛、肝腎陰虛、肺腎陽虛和脾腎陽虛，這九個異臟同虛。這異臟同虛，用剛才這九個的單元組合，一模一樣。比如說心脾兩虛，首先心是血虛，脾是氣虛，氣虛和血虛的主癥，加上心悸加上四肢困乏不就成了心脾兩虛嗎？肺腎氣虛，苔薄白、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)，先抓氣虛的主癥，肺咳喘，腎腰酸，這不就組成了肺腎氣虛嗎？脾的關(guān)系就四肢困乏。還有好多三個臟四個臟都虛，都可以組合。這完全符合臨床的表現(xiàn)，辯證肯定準(zhǔn)。這一章聽明白沒有？虛癥臨床十之八九，你不用這一套簡化實用的辦法，你肯定搞糊涂。臨床很復(fù)雜，當(dāng)然還有虛實夾雜，沒關(guān)系，先把虛證告訴你，底下我再把實證告訴你，兩個一對都跑不了。這一套辦法很快，很實用，書上沒有的，一定要掌握。有問題嗎？沒問題還往下走。 實證掌握八個綱目。淫、痰、飲、濕、滯、瘀、食、蟲這八個綱目。其中四個為主，淫、痰、滯、瘀，這四個綱目最主要的，四個綱目為主。還有濕邪。 先講淫邪。淫邪就是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，這六個邪。其中尤其風(fēng)、寒、火三個邪為主，抓風(fēng)、寒、火。 風(fēng)有內(nèi)外。外風(fēng)就是外感病，就是剛才講的風(fēng)寒、風(fēng)熱。內(nèi)風(fēng)就是肝風(fēng)，肝風(fēng)有六個主癥，見了這六個主癥，就能定為內(nèi)風(fēng)，也就肝風(fēng)，眩暈、麻木、震顫、抽搐、強直和昏迷，見了任何一個，就說他有內(nèi)風(fēng)，也就有肝風(fēng)。肝風(fēng)有三個證類。第一個是肝陽化風(fēng)，就在這六個主癥中間，加上舌質(zhì)紅、脈弦，那么就是肝陽化風(fēng)了；熱極生風(fēng)，這六個主癥里面加上舌黃、苔黃、舌絳，脈象弦數(shù)，就定為熱極生風(fēng)；第三個證類，血虛動風(fēng)，就六個主癥加上舌淡脈細(xì)。這是風(fēng)呀要別它的內(nèi)外。 寒也辨內(nèi)外。外寒就是剛才講的風(fēng)寒，也叫表寒，或者叫風(fēng)寒束肺，或者叫傷寒的太陽的傷寒證，叫法不一樣，都屬于風(fēng)寒；內(nèi)寒就是陽虛，或者叫虛寒證。 火也要分它的內(nèi)外。外火不叫外火，叫外熱，外熱就是風(fēng)熱。 內(nèi)火要分虛實，虛火和陽虛有關(guān)，也稱虛熱證，實火它的主癥是苔黃、舌紅、脈數(shù)，加上熱甚。熱甚呢根據(jù)不同的臟腑有八個定位癥。心火的定位：口瘡、口苦、心煩；肝火的定位：脅滿、易怒和目赤；肺火的定位證叫肺熱，粘痰、鼻衄；胃火的定位，口渴引飲和牙齦腫；小腸火，尿頻、尿急、尿痛；大腸火，熱結(jié)旁流，肛門灼熱；膀胱熱就癃閉和淋濁；漏了個脾熱呀，脾熱的熱就是消谷善饑?；鹧?，內(nèi)火分虛實，虛火就是虛熱，實火以舌苔、脈搏和熱盛八個定位。第一個邪淫邪。 第二個邪痰。痰分兩類。當(dāng)然書上講有形痰和無形痰?，F(xiàn)在這幾年絕對不是有形的痰，全身那流痰，也是有形的痰。因為什么呢？就是我?guī)撞垦芯可甲隽颂禎岬难芯?，發(fā)現(xiàn)過去講無形的痰，它都脂質(zhì)代謝紊亂，高密度脂蛋白低了，低密度脂蛋白高了，所以我把它改過來了，不叫有形無形，無形的痰看得見呀，血脂分析就能看得見，還能叫無形的痰嗎？所以還是回到廣義的痰和狹義的痰。狹義的痰就是肺痰，肺為儲痰之器呀！它分四類，寒、熱、燥、濕。寒痰苔白怕冷，痰是清稀泡沫；熱痰，苔黃、煩咳，痰是粘稠有塊；燥痰難嗆帶血；濕痰，苔膩納呆，痰多易嗆，這是狹義的痰。 廣義的痰流竄全身叫流痰。脾為生痰之源。它的主癥有六個：苔膩、脈滑、頭重、胸悶、口粘、納呆。見了這六個主癥，你就定他有痰，尤其是看舌苔，一癥便能定音。要分五類：第一類就痰迷心竅，也就這六個主癥以外，還要加上眩暈、心悸、癲癇、狂癥或者中風(fēng)昏迷；痰停少陽，除了這六個主癥以外，要見寒熱往來，脅滿易怒；痰阻中焦，胸脘堵悶，肢體沉重；痰竄經(jīng)絡(luò)，就要見瘰疬、痰核、陰疽、流注；最后一個痰阻四肢，見肢麻、偏癱。 底下邪就是瘀。在實證里面，一個痰一個瘀是尤為重要。但怎么判斷瘀呢？給它總結(jié)了三個指標(biāo)：一個局部的血結(jié)癥，定處的刺痛、拒按、腫塊，這就是有瘀；全身的血滯證，舌質(zhì)紫斑，舌下靜脈顯露和脈澀；離經(jīng)的血溢證，出血是瘀暗，血塊是瘀暗。見了這三個指標(biāo)那么肯定是有瘀，尤其是舌質(zhì)紫暗或者是舌下靜脈顯露，最重要的指標(biāo)，有瘀。不搞辯證呀，光用西醫(yī)的觀點來治療冠心病，這也用了好多藥，都是活血化瘀，補氣活血，你不管臨床有沒有瘀血都用這一套，對不對？就是非醫(yī)成藥。有效嗎？有一定療效。有全效嘛？很難提高療效。冠心病你不信，四五十歲的病人他的瘀血很少，表現(xiàn)是腎虧，腰酸背痛，脈沉細(xì)，尺脈弱，舌苔淡胖，這個辯證腎的陰陽不調(diào)，腎虧呀！你再給他活血化瘀，尤其蟲類的藥，非但治不了他的病，反而會有明顯的副作用。中醫(yī)的法寶就在辨證，冠心病絕對不是瘀血的多，新世紀(jì)以后，瘀血的很少了，痰濁的多了，四五十歲以上腎虧的多了，法隨證變，這中醫(yī)的法寶呀！否則療效怎么辦？提高不了。所以你不要受西醫(yī)的影響。有些冠心病，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡有血栓，都搞活血化瘀，搞了一段不行，病人心慌氣短，加上補氣活血用補氣活血，活血化瘀必須中醫(yī)有瘀血，沒有瘀血這不叫中醫(yī)，叫非醫(yī)成藥。 瘀血有五個定位癥：第一個定在心，瘀阻于心，心悸刺痛，就除了這三個指標(biāo)以外，還加上心悸刺痛，精神異常。瘀阻于肝，還要見脅痛痞塊。瘀阻于腹，痛經(jīng)、閉經(jīng)、腫塊、拒按?？戳撕枚鄫D女的子宮肌瘤，卵巢囊腫，舌有瘀斑的，用一個很好的藥，炮山甲，可惜這個藥很貴，尤其合并痛經(jīng)、閉經(jīng)，炮山甲效果相當(dāng)好，就是貴。瘀阻于肺，胸痛咳血。尤其肺癌的病人，假如舌質(zhì)紫的，必然咳血很多，別怕，還得用活血的藥，祛瘀生新呀！活血越多，他出血量減少了，就是中醫(yī)的神奇。如果你不用中醫(yī)的理論，一看出血量那么多，你肯定不敢用活血的藥，但舌質(zhì)一定要有紫斑。瘀阻于肢，四肢，腫麻、肌衄。最后我治了一個過敏性紫癜，這個下肢呀出血很多，就是看他舌質(zhì)紫，我沒給他補氣攝血，也沒有涼血止血，就用桃紅四物湯，里面加了兩個藥，一個就是剛才講的炮山甲，一個就是生黃芪30g，吃了一個月紫癜退了一半，現(xiàn)在還在治療中間。 實證有八個兼證。 第一個肝胃不和，肝的滯，胃就納呆，把兩個混在一起就能定肝胃不和。肝脾不調(diào)：肝的滯，脾是氣虛，這兩個合在一起就是肝脾不調(diào)。還有木火刑金，肝火侵犯了肺，引起了肺陰不足，肝火上揚。脾胃實熱，就是脾熱加上胃火，白虎湯呀。心熱移腸，就心火加上小腸火。肝膽濕熱，就是肝火和膽濕。第七個是氣滯血瘀。第八個是痰瘀互結(jié)，非常多見。 早晨講了快兩個小時，給你總結(jié)起來，四診里面抓住舌象和脈診，加上問飲食，下問大小便；外感病要分辨風(fēng)寒、風(fēng)熱；內(nèi)傷病要抓住虛證、實證；虛證的辨證要用單元組合的辨證分類法，實證以八邪為綱，尤其是淫、痰和瘀。當(dāng)然辨證必須簡化，才能符合臨床實際，從而達(dá)到精當(dāng)辨證的目的。這一段聽懂了沒有？有問題你們可以問，下午就要講論治了，聽明白了沒有？很簡單很簡化，當(dāng)然很實用，這一套你掌握住，做到辨證精當(dāng)，辯證準(zhǔn)，大約沒問題了。也快，快而準(zhǔn)。 |
評估中醫(yī)藥（Ⅲ）
首先講外感病。
外感病的巧治有四條：
第一條：風(fēng)寒的用辛溫解表；風(fēng)熱的用辛涼解表。辛涼解表書上講的用麻黃湯。我在臨床就不用麻黃湯。為什么呢？就是麻黃的副作用。因為風(fēng)寒感冒尤其是中老年人，基本上心血管是有點問題的。麻黃第一個能發(fā)汗，特別多，尤其用麻黃湯發(fā)汗過頭會傷心陽；第二麻黃能升高血壓，減弱心跳。這兩個副作用，所以辛溫解表不用麻黃湯。改成了荊防敗毒散，同樣辛溫解表，克服了麻黃的副作用。風(fēng)熱還是辛涼解表，還是用銀翹散、桑菊飲這兩個方子，效果還是挺確切的，這第一個辛溫解表或者辛涼解表。
第二條：治療外感病必須要注意透表，表邪不透很難祛邪。透表的藥主要有5個：一個是川芎；第二個桔梗；第三個蟬衣；第四個桑白皮；第五個蘆根。選擇的原則就是根據(jù)辨證。辛溫解表可以選桔梗，選川芎；辛涼解表可以選蟬衣、桑白皮或者蘆根。而且不是每一次都用，一次用一個，下一次換一個，這樣容易提高療效，這第二個要透表。
第三個要分利。因為辛溫、辛涼都是外邪，或者風(fēng)溫或者風(fēng)寒，外邪必須給它出路，出路就是分利，分利就是利尿或者潤腸，用車前草、澤蘭、生薏苡仁，這三個藥利尿的，草決明和全瓜蔞，這兩個藥是潤腸的，也是選一個。注意草決明呀，必須用30g，用量大；車前草也要用30g；全瓜蔞也要用30g。草決明是“甘草”的“草”，不是“炒菜”的“炒”，生決明呀能潤腸，炒了以后它潤腸的作用就大大下降，所以一定要寫“甘草”的“草”，不寫“炒菜”的“炒”。這第三個，要重視分利。
第四個要強調(diào)扶正，扶正才能祛邪，這是治療外感病一個很大的關(guān)鍵。，扶正藥里面有三個藥，任選一個。一個就是生黃芪；第二個就是仙鶴草；第三個就是白扁豆。選一個不要選兩個，選兩個它就利邪了，一個是扶正祛邪。
外感病這四個巧治會明顯的提高療效。治療外感病一樣，還是強調(diào)中醫(yī)的辯證論治。因為現(xiàn)在外感病絕大多數(shù)西醫(yī)來講是病毒感冒，別腦子里想著病毒就抗病毒，向西醫(yī)看齊，西醫(yī)治療病毒那是個盲點，它沒有抗病毒藥，中醫(yī)有很大的優(yōu)勢，反而把自己的優(yōu)勢沒發(fā)揮，向西醫(yī)的盲點看齊，就用清熱解毒，這樣治療感冒療效會受到明顯的影響。這治療外感病呀四個巧治，感冒很快就能解除。
治療內(nèi)傷病，先講實證。實證一定要痰瘀同治，實證上午講了有八個綱目，最主要的就痰和瘀。區(qū)分痰瘀的標(biāo)準(zhǔn)主要看舌苔。苔膩的必有痰濁；舌質(zhì)瘀斑的必有瘀血。這兩個呢，中醫(yī)的理論，痰和瘀是互根的。見了苔膩縱然舌質(zhì)沒有瘀斑，或者舌下靜脈沒有顯露以祛痰為主，你也得加上化瘀的藥，因為痰瘀是互根，這樣才能提高療效?；龅乃?，主要就丹參。祛痰為主，加一味丹參，這個痰就容易祛了。假如苔不膩，舌質(zhì)有紫斑，或者舌下靜脈怒張顯露，那么以瘀為主，當(dāng)然就要化瘀，當(dāng)然這個時候，你也要加一味祛痰的藥，這樣才能提高療效。祛痰的藥主要就萊菔子，而且注意萊菔子必須得用生的，炒的萊菔子它的療效就受影響了，生萊菔子用10g。
治療任何的實證就看舌苔膩，看舌質(zhì)淤，瘀斑，就痰瘀同治，這是一個很大的原則。當(dāng)然實證很多呀，主要就痰和瘀，把這兩個邪處理好了，70-80%都會有效。當(dāng)然祛痰反復(fù)講了它的主方就是溫膽湯；化瘀的主方就是桃紅四物湯。加上一味祛痰的主藥生萊菔子，一味化瘀的主藥丹參，這溫膽湯加減變化使用，好多實證都迎刃而解了。但我要解釋，絕對不是所有的實證都用溫膽湯能夠解決的，用溫膽湯必須苔膩，這是最大的原則。苔不膩，別的邪用溫膽湯不會有效，一看舌苔膩，想到溫膽湯。當(dāng)然我也講了，溫膽湯一共八個藥，主要用四個藥就竹茹、枳殼、云苓、陳皮，另外四個藥不用。但是必須加菖蒲、郁金。菖蒲是透竅，菖蒲也能化痰；郁金是理氣活血，氣中之血呀！所以溫膽湯基本方就是這六味，再加上我剛才講的痰瘀同治，加一味丹參，這七個藥是個基本方，然后根據(jù)病情，根據(jù)每個人進(jìn)行加減，加味，這是治療實證一個很主要的方子。假如瘀為主，就用桃紅四物湯。主要的桃仁、紅花、赤芍、川芎，也要加石菖蒲、郁金，也就這六個藥，再加上痰瘀同治，甭管舌苔膩不膩，再加上一個萊菔子，這樣也形成了七味基本方。實邪一共八個，你把痰和瘀處理好了，就能保證療效。
虛證怎么治呢？中醫(yī)的虛證原來有兩大學(xué)派，一派是李東垣，他主張?zhí)撟C要補脾，健脾呀！所以發(fā)明了好多健脾的名方，補中益氣湯呀、四君子湯呀、六君子湯呀；一派就是趙獻(xiàn)可的《醫(yī)貫》，他主張補腎。這兩派也是爭論不休，由此編了不少醫(yī)書。你不找到竅門呀，也跟風(fēng)寒風(fēng)熱一樣，傷寒溫病一樣，越看越糊涂，公說公有理婆說婆有理。當(dāng)然我在處理虛證，就這兩句話：“健脾不如補腎?！睘槭裁?？健脾無非就是補氣養(yǎng)血，補氣養(yǎng)血有很大的副作用，它容易礙胃呀！尤其養(yǎng)血的熟地，能養(yǎng)血，也能礙胃，胃口倒了，那再好的藥吸收打折扣，影響療效呀，所以古人想個辦法，用健脾就是益氣養(yǎng)血的藥，里面加上醒脾的藥木香、砂仁、陳皮，就防止它礙胃，有副作用呀，所以治虛證抓兩個本，還不如抓先天之本，所以我第一句話就是健脾不如補腎，腎它就沒這個副作用了。六味地黃丸只要不用熟地，用生地，杞菊地黃它就不會礙胃， 所以第一句虛證健脾不如補腎。第二句話補腎不如調(diào)腎。補腎什么意思呀？陽虛的溫陽，陰虛的滋陰，這叫補腎，有效果，但是不夠。所以改一個字，把“補”改成“調(diào)”，這療效就明顯提高了。什么叫“調(diào)”呀？另外人的五臟有兩個臟是兩個的，雙重的。一個就是肺，肺左肺右肺，中醫(yī)西醫(yī)都一樣，沒有區(qū)別，華蓋、司呼吸、通調(diào)水道，左肺也這功能，右肺也這功能。第二個雙象的臟就是腎，西醫(yī)對腎沒有區(qū)別，左右都一樣，中醫(yī)區(qū)別可就大了，一個水一個火，一個陰一個陽，就根據(jù)這個特點不但補，調(diào)陰陽，這中醫(yī)提高療效很明顯的一個特點呀！調(diào)整呀，陰陽一調(diào)，療效提高。調(diào)陰陽就是張景岳在《景岳全書》里的名言：“善補陽者必于陰中求陽，善補陰者必于陽中求陰，”什么意思呀？溫陽的藥應(yīng)該加一個滋陰的藥，叫陰中求陽，調(diào)陰陽呀！這給單純的補陰陽就明顯的區(qū)別；反過來講：善補陰者必有陽中求陰，陰虛滋陰，單純滋陰不如加一味溫潤的藥，陽中求陰，調(diào)腎陰陽，這療效會有明顯的差異，這個對臨床非常有指導(dǎo)意義，所以虛證健脾不如補腎，補腎不如調(diào)腎。調(diào)腎的藥主要就是杞菊地黃湯。它里面四個主要的藥：枸杞子、白菊花、生地和黃精。原方是山萸肉，我給它改成了黃精。為什么呢？山萸肉價格太貴，黃精便宜呀，另外山萸肉補陰呀，滋陰只滋肝和腎的陰，黃精可是肝腎脾三個陰都滋，而且黃精還能健脾補氣，因為氣和陰互根，陰虛里面加個補氣的藥，這養(yǎng)陰的作用就大大提高，這個效果就是很明顯了，所以杞菊地黃湯改成了枸杞子、菊花、生地和黃精。菊花呢一共有三種：一種是白菊花，一種是黃菊花，還有一種是野菊花。滋陰平肝主要用白菊花，野菊花清熱解毒，有心血管的效應(yīng)，假如心血管病的調(diào)腎，你就用野菊花；黃菊花用的比較少，它就是平肝，作用比較單純。不用熟地要用生地，它不會礙胃。陽中求陰，溫陽的藥中醫(yī)講有兩類。一類是溫燥：附子、肉桂、仙茅、陽起石，加上鱉、鹿茸，這都是溫陽，但是溫燥，溫燥能溫陽，很容易傷陰，陽溫了傷了陰了，陰陽就不平衡了，所以我臨床調(diào)腎的溫陽藥不用這些溫燥的藥，用溫潤的藥。溫潤藥有什么呢？主要就蛇床子、仙靈脾、補骨脂、肉蓯蓉、菟絲子、加上杜仲和桑寄生。仙靈脾用5g，不會燥。這個杜仲呀，在北方可能生杜仲有，到南方就沒有生杜仲。這次我去廣州湛江，治病人高血壓，它沒有用生杜仲，用了炒杜仲。另外杜仲的作用，掰開來里面的膠絲、白絲起作用，一炒膠絲就沒了，杜仲炭就更沒了，這樣杜仲等于不用。炒杜仲和杜仲炭僅用在婦女月經(jīng)過多，要調(diào)腎陰陽，這個時候才用炒杜仲，或者杜仲炭，其它補腎，因為腎的陰陽不調(diào)，必須用生杜仲。當(dāng)然陰中求陽不要全加，里面選一個輪著用，這個禮拜選這個，下個禮拜選那個，中醫(yī)講守法易藥，就會提高療效。陰中求陽：溫陽藥里面用幾個滋陰藥，它就明顯提高療效。滋陰藥用什么呢？用女貞子、旱蓮草、麥冬和蘆根。注意我里面沒用玉竹，玉竹也能滋陰，但玉竹非常滋膩，會倒胃口。這幾個藥里面挑一兩個，加在溫陽藥里面會明顯提高療效。還有一個阿膠珠，原來用阿膠。為什么改成阿膠珠？阿膠熬藥很難，必須烊化，不烊化阿膠化不了，等于不喝，所以我改成了阿膠珠。阿膠珠就阿膠拿蛤粉炒了，炒成小圓球。這不要烊化，直接煮就行了。所以虛證的第一個活治就是健脾不如補腎，補腎不如調(diào)腎，陽中求陰，陰中求陽，這是補腎法里面最主要的一個活治。當(dāng)然里面還有兩個法：一個是知柏地黃湯，一個是加減二仙湯。這我跟我的好幾位學(xué)生直接也來了，他們都知道區(qū)別應(yīng)用，總而言之要調(diào)腎。
第二個虛證增加療效還有好幾個策略。
第一個策略要間治取效。間接治療用氣血陰陽的關(guān)系，用臟腑的關(guān)系，來間接地取效。比如：補氣藥里面加上養(yǎng)血的藥，就氣和血的關(guān)系。氣為血帥，血為氣母，你比單純的補氣單純的養(yǎng)血效果會明顯的提高。當(dāng)然陰陽我已經(jīng)講了，還有臟腑的關(guān)系。比如：肺和大腸相表里，潤肺的藥里面再加上潤腸的藥，大便一通肺陰就恢復(fù)了，這比單純的潤肺效果不一樣。大便干結(jié)，潤腸藥里面加上清肺的藥，肺和大腸相表里呀，這通便的效果就不一樣。最多見有一個痤瘡呀！當(dāng)然每個月我組織我的學(xué)生們病理討論，我出一本我的弟子的醫(yī)案，已經(jīng)堅持了快兩年了，好多學(xué)生都經(jīng)常來參加，他們也看了好多痤瘡，這個也很痛苦的，痤瘡的病人用的最簡單的辦法救肺和大腸相表里，清肺呀潤腸呀，這效果相當(dāng)好。我在文化大革命中間治過一個名演員，就唱海港的一個主角，李麗芳，對化妝品過敏，結(jié)果呢臉上長了很多痤瘡，很難呀，當(dāng)年樣板戲是政治掛帥，馬上就要讓首長觀看了，3天以后就要用，就很難了，找到我給他看，當(dāng)時她不相信，因為66年我還比較年輕，她一看這么一個毛孩子，能治這個病嗎？我說：“我給你試試看。”就用肺和大腸相表里，清肺的藥主要用桑白皮和北沙參，這二味清肺，潤腸的藥主要用30g的草決明，另外再加上涼血的藥，用制大黃、赤芍和丹皮，再加上一個清肺的藥炙杷葉，炙的枇杷葉，很簡單就這么六七味藥。讓她煮兩回，頭煎二煎喝，第三回擱30g的薄荷，再煮一回，煮完以后，因為那時在6月份，北京天氣正是炎熱的時候，我讓她煎了第三煎，放在冰箱里面冰好，用棉花沾了第三煎的湯藥，冰了以后給她敷，晚上敷，早上洗掉，敷的時候還讓她貼上鮮的黃瓜，因為夏天正好有黃瓜，切幾片黃瓜，一邊敷一邊貼著黃瓜，晚上敷，早上起來黃瓜拿掉，拿礦泉水洗臉，兩天這個痤瘡全部退了。哎呀！當(dāng)時很佩服了，所以后來中國京劇院有好多老演員年輕演員都找我看病，就這一炮打響。就是用兼治的辦法取效。當(dāng)然這個病人是虛實夾雜，又是肺虛又是血熱，所以兼治是虛證治療取效的第一個對象。當(dāng)然這個兼治還有好多了。你比如脾和腎的關(guān)系，腹瀉的病人，慢性腹瀉用香砂六君子湯，你里面再加生杜仲和桑奇生，就是脾和腎的關(guān)系，叫益火生土呀，這療效大不一樣，就用臟腑之間的關(guān)系進(jìn)行間接治療，效果會大不一樣。所以它第一個對策就是兼治取效。
第二個要處理好虛實夾雜。臨床這個特別多，不是單純的虛，也不是單純的實，虛實夾雜，這最多見，要處理好這個關(guān)系。處理好虛實夾雜有兩句話：“第一句，先祛邪后補虛；第二句，祛邪的時候不傷正，補虛的時候不利邪?！蹦惚热珀幪摰牟∪?，五心煩熱，肺結(jié)核很多見呀，肺陰不足，咳喘，痰中帶血，手腳心發(fā)熱，苔凈質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，陰虛呀。一部分病人，納呆，一看舌苔，舌質(zhì)是紅的，舌苔是膩的，既有陰虛又有痰濁，這個臨床很多見。尤其肺結(jié)核的病人，用西藥抗癆，抗結(jié)核治療，傷胃，病人出現(xiàn)苔膩了，陰虛苔膩。怎么辦？虛實夾雜，既有肺陰不足，又有痰濁，就先祛邪后補虛，先祛苔膩，用溫膽湯，痰瘀同治，吃個七付左右，苔退凈了，后補虛，補虛里面就用調(diào)腎陰陽方，杞菊地黃湯。但是呢，在祛邪的時候，你不能傷陰。祛痰還有好多藥，比如蒼術(shù)、半夏、厚樸，都能化痰濁，但這些藥傷陰，燥濕傷陰呀，痰濁祛了，陰傷了，所以要免用這些祛痰而傷正的藥。痰祛了，苔膩退了，你要補虛，要養(yǎng)陰了，就免用滋膩利痰的藥。比如玉竹、熟地，你就要免用了。用了你陰養(yǎng)了，但是痰濁又要生了。這是我舉的一個例子，就是虛實夾雜，臨床非常多見，用這兩句話來處理。
第三個，溫陽要慎用。這我剛才提前講了，講了有溫燥和溫潤兩類，免用溫燥，多用溫潤。
第四條，滋陰的藥一定要配上清降的藥。陰虛必定火旺，有火必定上炎，所以滋陰的藥一定要加上清降的藥。清降藥，比如說虛火擾心，出現(xiàn)了心煩不眠，清降的藥加知母、炒棗仁、炙遠(yuǎn)志。遠(yuǎn)志一定要炙，有毛，你不炙的話嗆嗓子。炒棗仁要用30g。我不講分量基本上就是用10g。這個分量你不必弄的太細(xì)，好多醫(yī)生用9g、12g，現(xiàn)在不可能作砣，可能你們基層也這么抓藥，用斗子一個個約的很少了，都用秤盤約完以后來回的分，這里面的誤差就很大。你精耕細(xì)作用9g，也許早就過了12g了，所以不要用那么細(xì)，就用10g、15g、20g、30g，它也好約，沒問題的，因為我告訴你的藥，除非特殊的藥、貴重的藥以外，基本上是安全的藥，多點少點無關(guān)大局。炒棗仁一定要炒，用30g。虛火假如灼肺，咳痰帶血了，就加川貝母、藕節(jié)炭、白茅根。白茅根必須加30g，量小了白茅根不起作用。藕節(jié)，假如有咳血的，必須用藕節(jié)炭，10g就行。相火上擾的，就是擾肝的，有明顯出汗的，要加知母、黃柏、銀柴胡和地骨皮。腎火也就叫相火上擾了，要加白菊花、炒決明和珍珠母。這是增效的另外一個對策。
第六個對策要補而不滯。尤其在健脾的時候，一定要注意補而不滯，否則礙胃，要加醒脾的，開胃醒脾的生山楂、砂仁和雞內(nèi)金。雞內(nèi)金也應(yīng)該用生的，因為內(nèi)金里面的作用是酵母素，這個東西特別怕熱。炒內(nèi)金，內(nèi)金放在里面一熬，它作用就小了，所以要用生內(nèi)金，最好磨成粉沖著喝，用3g生內(nèi)金沖著喝，這是開胃醒脾的好藥，健脾的時候必須補而不滯。滋腎的時候也要補而不滯，溫陽沒問題，滋陰的時候一定要補而不滯。滋腎的補而不滯就是淡滲利濕。用淡滲利濕的藥，澤瀉、云苓。這六味地黃，組這個方為什么里面用澤瀉、茯苓？就是淡滲利濕。養(yǎng)陰呀，它補而不滯，這是古人給我們的很好的一個經(jīng)驗。另外，還有三個淡滲利濕的藥也起到滋陰補而不滯的藥。一個就生薏仁；第二個就澤蘭。內(nèi)科大夫很少用澤蘭，澤蘭是個好藥，既能通經(jīng)又能利尿退腫。下面我要講到婦科病閉經(jīng)的病人，好多閉經(jīng)的病人有個特點，早晨起來顏面發(fā)脹，就腫啊，到下午退腫，這個最好通經(jīng)利尿就是用澤蘭。這第六個增效的對策。
評估中醫(yī)藥（Ⅳ）
第七個要丸藥善后。虛證難治，虛證多見，虛證容易復(fù)發(fā)，有效了以后解除了以后，必須通過丸藥給他緩圖來善后，防止他復(fù)發(fā)。
丸藥鞏固療效有兩個辦法：
一個辦法就是把有效的方子開五付，給它共研細(xì)末，磨成散劑，裝在膠囊里面，每次吃三個，一天兩次，這第一個辦法；第二個辦法就是給他健脾調(diào)腎。健脾給他用六君子湯，調(diào)腎給他用杞菊地黃湯。這兩個方法都可以，連續(xù)吃上兩到三個月，可以明顯地降低復(fù)發(fā)率。
下面祛邪，就要給實證祛邪，要注意調(diào)中，要先調(diào)中焦。另外《內(nèi)經(jīng)·素問·平人氣象論》主張胃氣為本，這是很經(jīng)典的一條名言。胃氣為本說明脾胃的運化受納至關(guān)重要，為本呀！運化失常，就是百病之源。運化失司也影響療效，所以中焦運化是首要，祛邪里面根本的根本想到調(diào)中焦。
中焦出了問題主要有這么幾個原因：
一個就痰；第二個就濕；第三個就食。痰濁、濕邪和食積把中焦搞壞了。
調(diào)中焦有四個辦法：
第一個要祛痰，用萊菔子、竹茹和茯苓。
第二個開胃，用焦三仙、生內(nèi)金，尤其用山楂。山楂大家知道，消肉食。動物東西積了，山楂是最好的消食藥。現(xiàn)在生活水平提高了，動物東西吃多了，所以食積里面最偏重于動物的食積，雞鴨魚肉停住了，所以生山楂是個最好的藥。生山楂也得用生的，炒山楂和焦山楂作用都不如生山楂。
第三個辦法醒脾。醒脾最主要的用木香和砂仁。
第四個調(diào)中焦。調(diào)中焦一定要清熱。所以古人組保和丸，調(diào)中焦的藥，里面為什么要加連翹？就是因為食積化熱，所以加連翹呀！所以調(diào)中焦也得配合第四個辦法就清熱。當(dāng)然除了連翹還有公英還有生梔子。
第九個增效的對策要給實邪以出路。
中醫(yī)講出路有好幾條：
第一個從汗走，發(fā)汗。比如表邪透表出汗，當(dāng)然出汗呢，排邪的量比較小，而且汗多易傷心陽。
第二個就從中焦健脾開胃來排邪，這個量也比較小。
第三個就營分，營血來涼血排邪，這個呢也會有副作用，寒涼過頭傷胃。
第四個最好的給邪出路就利尿和潤腸，邪排的多而且?guī)缀鯖]有副作用。潤腸的藥主要是全瓜蔞、草決明和制軍；利尿的藥主要有車前草、澤蘭、澤瀉。這第九個對策。
第十個要疏通祛邪。
實證必須得疏通，疏通辦法由四個：
第一個透竅，用川芎和石菖蒲。第二個辦法用理氣，用柴胡和郁金。第三個辦法用活血，用王不留行和丹參。第四個辦法用溫通，用桂枝和公英。這四個辦法。
底下一個對策要重視反佐。反佐能緩解藥物的烈性，防止藥物的偏差。反佐分兩類：第一類寒性反佐，用大隊的清熱藥里面加一兩個涼性藥進(jìn)行反佐，寒性反佐主要的藥是公英、黃柏、苦參和白花蛇舌草?？鄥⒆⒁庥昧?，用10g以內(nèi)，苦參不會傷胃，過了10g就會傷胃。白花蛇舌草寒性反佐還能健胃，可以用到30g。用好多涼藥里面加上熱性反佐，熱性反佐主要有這幾個藥：肉桂（肉桂用3-5g）、烏藥、高良姜和鹿角霜。
第十二個對策要注意引經(jīng)。引經(jīng)特別重要，是藥到病除增加驅(qū)邪的動力。引經(jīng)藥分兩個：第一個分部位的引經(jīng)。部位引經(jīng)：上行的，需要藥物上行的，需小量的升麻、姜黃和柴胡，讓它上行了，少量用5-10g；下行的分量要重，用15-20g，用川牛膝、木瓜和獨活。這是分部引經(jīng)。第二是分臟引經(jīng)，分五臟來引經(jīng)。引入心經(jīng)。引入心經(jīng)用黃連、遠(yuǎn)志、琥珀；引到肝經(jīng)的用薄荷、黃菊花和川楝子；引動脾經(jīng)的用法半夏、干姜和砂仁；引到肺經(jīng)的用桔梗、橘紅和桑白皮；引到腎經(jīng)的用黃精、狗脊和懷牛膝。
第十三個要中病即止。祛實邪呀，不要沒完沒了，可能傷正，中病即止，邪祛了馬上要止。中病即止有三個辦法：第一個避免用攻伐太過的烈品。比如法夏、厚樸，完全燥性；附子、川草烏的烈性；龍膽草、白頭翁的寒性和蟲類藥的毒性都要避免。蟲類藥是好藥。我主張蟲類藥就用這幾個：比較安全的蟲類藥水蛭（水蛭并不毒）、地龍、土鱉蟲、僵蠶、蠶砂、炮山甲、醋鱉甲，這幾個蟲類藥盡管用，有效沒有毒性，除此之外你少用。比如說蜈蚣，這治療頭痛相當(dāng)好的藥。神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、血管神經(jīng)性頭痛，加上這個蜈蚣呀，幾乎都有效。有一個老中醫(yī)加100條蜈蚣，幾乎都有效，有效你出了問題可就麻煩，因為蜈蚣不是傷肝就傷腎呀，絕對有毒。這是中病即止的第一個辦法。第二要用和胃的辦法來善后。和胃善后用什么呢？就是我老師的辦法，四川的名醫(yī)葉新清呀，他就餐后服加味保和丸20粒，加味保和丸是水丸，小粒，早飯、午飯、晚飯吃了飯就喝，飯吃完了，20粒加味保和丸吞下去，和胃善后。好多慢性病呀，剛才給你講了，健脾這是善后的一個辦法，吃加味保和丸也是個辦法。
底下一個要應(yīng)用升降理論。中醫(yī)升降理論是個很大的特點，升降出入是人體重要的生理功能，中醫(yī)講究升清降濁，升降失調(diào)也是中醫(yī)認(rèn)為重要的病因病機，氣機不利或者氣機逆亂就造成了病態(tài)，所以升降樞紐在于中焦，升降的樞紐在于中焦的脾胃。脾主升，健運化；胃主降濁，主納谷。有些病理狀態(tài)往往就是脾失健運，胃失和降，所以一定要用升降理論來提高療效。其中升清的主方就是補中益氣湯。主藥有生芪。這個反復(fù)強調(diào)一定不用蜜芪。因為生芪和蜜芪不一樣的，蜜芪用蜜制了以后，它補氣的力量加強了，但黃芪別的功能減弱了。生芪同樣有補氣的功能，還有固表、托毒，這幾個功能它都沒消失，而且蜜制以后，應(yīng)用的范圍局限了，糖尿病的病人就不能用了，所以我就喜歡不用蜜芪多用生芪。參類、炒白術(shù)加上仙鶴草、白扁豆，這是補氣的主藥。升清的藥：主要就升麻和桔梗。生清的主方是補中益氣，主要有這么七個藥。降濁的主方是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。主要的藥有：珍珠母、川牛膝、蘇子和生赭石，還有一個靈磁石。
底下一個對策要注意肝脾相關(guān)。一個土一個木，肝脾相關(guān)在臨床相當(dāng)重要。肝旺必然會橫逆脾土，形成了肝胃不和。一定要一方面疏肝，另一方面和胃，使肝胃得和。它的主方就是《傷寒論》的四逆散。柴胡為君藥，枳殼為臣藥，白芍甘草為佐使藥。當(dāng)然甘草可以不用。我講過了，甘草并不是國老，并不是調(diào)和諸藥，它的副作用很大，所以可以免用甘草。柴胡、枳殼、白芍，但還不夠，還要加上善清肝火的黃連，升清治眩暈的川芎，降濁止嘔的赭石，開胃導(dǎo)滯的萊菔子，這是治療肝胃不和的一個有效的方子。第二個是肝脾不調(diào)。脾胃失健必定會影響肝郁不舒，形成了肝脾不調(diào)。一方面要健脾，另一方面要疏肝。這個方子就是用《和劑局方》的逍遙散。用健脾的炒白術(shù)和云苓，疏肝的柴胡，柔肝的當(dāng)歸、白芍和引經(jīng)的薄荷，引入肝經(jīng)的薄荷。當(dāng)然逍遙散還有甘草還有生姜，這個都不用。還要加上清肝火的牡丹皮、梔子，止胃痛的川楝子、元胡，止便溏的煨葛根和木香，加開胃的焦三仙和生內(nèi)金。逍遙散在婦科非常多用，治療乳腺增生也是個好藥。乳腺增生還要加公英和夏枯草，月經(jīng)不調(diào)的要加益母草和雞血藤。
底下一個祛風(fēng)一定要和胃。風(fēng)邪必定要祛，祛外風(fēng)就叫解表，祛內(nèi)風(fēng)就叫熄風(fēng)，無論祛內(nèi)風(fēng)祛外風(fēng)必須和胃，和胃增加了解表熄風(fēng)的效果。所謂的和胃就是調(diào)和胃氣，調(diào)和胃氣就用保和丸、二陳湯、平胃散，這三個方子都是調(diào)胃的主藥，主要就這三個方子。它的主要的藥是茯苓、陳皮、木香、砂仁和蒼術(shù)，這五個藥主要的藥。
底下講一個是心和腎之交，這也是中醫(yī)的一個特色。心和腎，心屬火腎屬水，火和水五臟制約，互相關(guān)聯(lián)，形成了對立統(tǒng)一，所以臨床要交通心腎。這里面的主方就是交泰丸，這是一個非常好的方子，很簡單，就兩個藥，黃連和肉桂，2∶1。但光靠這兩個藥還不夠，還要加：第一加滋水的藥，就滋腎的藥，要加生地、枸杞子和黃精；要加降火的藥，就是知母和黃柏；要加寧神的藥，加炒棗仁、夜交藤；要加澀精的藥，光滋陰不行，還要收澀精液，加金櫻子和芡實。這19個取效的對策，虛證實證雜病里面，其中的發(fā)揮了這個優(yōu)勢。
底下再講通則不痛。疼痛是臨床的常見，可是疼痛呢會造成病人很大的痛苦和負(fù)擔(dān)。中醫(yī)止痛很有優(yōu)勢，西醫(yī)止痛要成癮，越吃越多，就麻煩，它沒有具有很大的優(yōu)勢。中醫(yī)止痛有很大的優(yōu)勢，就記住四個字：“痛則不通”。那中醫(yī)認(rèn)為疼痛是不通則痛呀！你通了它就不通了。
通有八個辦法，止痛呀，通法有八則：
第一個行氣，主要五個藥：一個是柴胡梢，就柴胡的尖，或者我老師愛用的竹柴胡。郁金、香附、木香和橘核。橘核的量一定要大用30g，止痛的作用很明顯。通過行氣通了止痛。
第二個和血。和血止痛用蠶砂，但用蠶砂一定要包。我們家傳還有一個藥就是兩頭尖，就耗子的屎叫兩頭尖，但這我現(xiàn)在不用，因為對糞便藥分歧很大，耗子呀，它的屎也許會有毒，避免藥用安全，所以兩頭尖不用了。蠶砂可以用，用10-15g，尤其女士的痛經(jīng)，就是西醫(yī)講的肌腺癥呀，打止痛針都止不住，辯證基礎(chǔ)上再加15g，蠶砂包煎，止痛效果比較明顯。澤蘭、蘇木。蘇木內(nèi)科大夫也很少用，骨傷科跌打損傷的時候用，其實蘇木止痛效果好。還有就丹參、制軍。所以制大黃呀，止痛也很特殊，制大黃止痛，就是瀉血瀉熱，血熱呀！瀉熱以后活血達(dá)到止痛的目的。還有就三七，三七粉3g，沖服就行。這第二法通過和血通了止痛。
第三法通過散寒止痛。通過散寒，里面主要的藥是小茴香、沉香、高良姜和烏藥。還有一個就是鹿角霜，10-15g的鹿角霜，溫通止痛散寒。
第四個就溫通。溫通止痛用桂枝、薤白和蘇梗。薤白治心絞痛我講過，必須拿酒煎，泡了以后再煎，否則它有效成分出來。
第五個補中止痛，通過補中補氣來止痛。用仙鶴草、扁豆衣（當(dāng)然現(xiàn)在扁豆衣沒有就用白扁豆）、生芪和白術(shù)。
第六個消食止痛。用大腹皮、生山楂、萊菔子。
第七個用泄熱止痛。公英、連翹、白花蛇舌草、丹皮。
第八個驅(qū)蟲止痛。用南瓜子、使君子和烏梅。
底下介紹治痢七法：
第一法痢疾必須清熱。清熱用三個藥：一個黃連；一個葛根；第三個馬齒莧。馬齒莧可以用30g。
第二法用化濕。用白蔻仁、厚樸和生薏苡仁。
第三法用導(dǎo)滯。用木香、生山楂和萊菔子。
第四法鎮(zhèn)痛，用川楝子、元胡和白芍。這個古人呀講究止痛分虛實。實痛用金鈴子散，就川楝子和元胡；虛痛用芍藥甘草湯，就是白芍和甘草。我在臨床用不必分虛實，甭管虛痛、實痛川楝子、元胡和白芍都可以用，用不著辨虛實。
第五個就要涼血止痢。涼血用我們家傳的三個炭：一個銀華炭、一個連翹炭，另外赤芍炭。這三個炭藥房肯定沒有，怎么辦呢？用三倍的量也就用30g給它炒，自己給它炒，炒糊了就成炭了。
第六個痢疾必須要熄風(fēng)。熄風(fēng)也用一個特殊的藥叫防風(fēng)炭，也是我們家傳的，防風(fēng)炭；還用一個蟬衣，蟬衣5g。
這個痢疾呀，一般的痢疾都好辦，就是痛苦，碰到中毒型痢疾那就危險了?？赡苁窃谖辶昵埃袀€孩子，才4歲，夏天，中毒性菌痢，住在北京的兒童醫(yī)院，抗菌素用遍了，都不行，最后小孩都抽了，就是用這個辦法，里面加上了防風(fēng)炭和銀華炭，急診呀，來的快走得快，三付藥就解決問題。
止痢呀七法，最后一個就要開竅。開竅最好的藥就用犀牛角，但是這個藥很緊張，可以用水牛角粉，用3g；第二就石菖蒲。真昏迷了，抽風(fēng)了，就用中藥的三寶，安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪散，選擇的用。這是增加療效的對策，一共19條。
底下一個就講幾個病，幾個病的特殊治療。
第一個就氣管炎。氣管炎的特殊治療就四個字“祛痰為先”。因為氣管炎五個主癥：咳-咳嗽、喘、痰、有炎癥、發(fā)熱，咳、喘、痰、熱，氣管炎離不開這五個主癥。中間關(guān)鍵就是痰，痰祛了，其它幾個主癥就迎刃而解了，這是必須以祛痰為先。當(dāng)然中醫(yī)講祛痰一定要分寒熱，這個上午我講的，分痰的寒熱不在痰的顏色，而在它的質(zhì)量，不在色而在質(zhì)。稀薄的屬寒，稠粘的屬熱。祛痰的主方就是三子養(yǎng)親湯。蘇子、萊菔子、白芥子。假如寒痰的這三個藥都用；假如熱痰，就把葶藶子換掉白芥子，同時大便干的就用生葶藶子，大便溏的就用炒葶藶子，我不講量都是10g，要分清寒熱。第二要顧脾運，要滋脾。假如寒痰要配健脾；熱痰要配醒脾。第三個要利二便，就是用利尿和潤腸，使痰排出體外。第四個要化瘀血，因為痰瘀互結(jié)，縱然沒有痰，你也要加上化瘀的藥，痰瘀同治，能提高療效?；龇謨蓚€辦法：第一個辦法清肝；第二個辦法用活血。分寒熱、顧脾運、利二便、化瘀血，這就是治療氣管炎的巧治方法，提高療效的巧治法。具體用什么藥呢？溫肺就是寒痰，溫肺用蘇子、白芥子、杏仁、桔梗、紫苑（紫苑用量要大，用到15-20g），用這五個藥來溫肺；熱痰要清肺，清肺用什么藥呢？葶藶子、牛蒡子、白菊花、桑白皮和浙貝。健脾用白扁豆、炒白術(shù)、白蔻仁；醒脾用砂仁、生薏苡仁、陳皮和竹茹。利尿用車前草、白花蛇舌草、蘆根和冬瓜皮（子）。潤腸用草決明、桃仁、全瓜蔞、白菊花和當(dāng)歸。清肺用夏枯草、薄荷、黛蛤散（就青黛和海蛤粉，用黛蛤散30g，要包）?；钛锰K木、澤蘭、花蕊石30g。這個氣管炎用這么一個巧治提高療效，關(guān)鍵是化痰為先。當(dāng)然氣管炎有沒有痰的，干咳的有，那就用后面幾個里面加上清肺潤肺的藥，那就沙參和麥冬。但氣管炎痰多的多數(shù)，沒有痰的少數(shù)，這是常見多發(fā)病氣管炎。
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