第五篇 腎部
一、腎的生理
[原文] 腎藏志，屬水，為天一之源，主聽，主骨，主二陰。
[語釋] 腎藏志源于《靈樞·本神》篇之“腎藏精，精舍志”。志有二義：一指記憶力，通“志”；一指意志。志雖源于腦，然腦髓的物質(zhì)基礎(chǔ)是精，而精藏于腎，是故腎精充則博聞強(qiáng)志，意志堅(jiān)韌，雖屢遭挫折而初衷不改；腎精匱乏則健忘而意志脆弱，稍一受挫，即灰心喪氣。
張景岳是潔古開創(chuàng)的易水學(xué)派中之大家，其在《類經(jīng)附翼》中云：“腎有精室，是曰命門，為天一所居，即真陰之府，精藏于此”。可見天一即指真陰，真陰源于腎，故可謂腎為天一之源。
腎在五行中屬水，故云“腎屬水”。腎屬水更主要的則是指腎對人體內(nèi)水液的循環(huán)、保留與排泄具有重要的意義，故《素問·上古天真論》云“腎者主水”。
腎主聽，《靈樞·脈度》說：“腎氣通于耳”。耳是聽覺器官，聽覺的靈敏與否，與腎中精氣的盈虧有密切關(guān)系。腎與耳的關(guān)系已被現(xiàn)代科學(xué)所證實(shí)。
腎主骨，語出《素問·宣明五氣篇》“五臟所主，……腎主骨”。主，有主持的意思。腎主骨，說明骨在生理上對腎有依賴關(guān)系。骨骼起支持人體的作用，為人身之支架。骨之所以能起這樣的作用，依賴于骨髓的營養(yǎng)，而骨髓則由腎精所化生，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“腎生骨髓?！彼璧纳桑瑸椤澳I主骨”提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。此外，牙齒和骨的營養(yǎng)來源相同，同樣也是腎臟的精氣所化生，故有“齒為骨之余”之說。
腎主二陰，二陰即前陰和后陰。前陰指尿道，后陰指**，這主要是指腎和大小便的關(guān)系。小便的貯藏與排泄雖由膀胱所主，但依靠腎的氣化作用來控制。大便的調(diào)控也與腎的氣化功能有關(guān)。因此，二陰功能是否正常，都是腎中精氣盛衰的反映。
腎左右各一，命門附焉，其經(jīng)脈絡(luò)膀胱，互為表里。腎在體為骨，開竅于耳。腎的生理功能，主藏精，為生殖發(fā)育之源；主藏志，是人的精神活動(dòng)的一部分；主五液，以維持體內(nèi)水液的平衡；主骨，生髓；聰耳乃腎氣所充。由于腎的生理功能極為重要，故古人稱腎為“先天之本”，實(shí)為生命之根。
二、腎所主病證
[原文] 本?。褐T寒厥逆，骨痿腰痛，腰冷如冰，足胻腫寒，少腹?jié)M急，疝瘕，大便閉泄，吐利腥穢，水液澄徹清冷不禁，消渴引飲。
[語釋] 由于腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，為水火之臟，只宜固藏，不宜泄露，所以腎臟本病多為虛證，臨床表現(xiàn)為陰虛、陽虛兩大類型，陽虛證如諸寒厥逆，腰冷如冰，足胻腫寒，吐利腥穢，水液澄徹清冷不禁等；陰虛證如骨痿，疝瘕，消渴引飲等。久則陰損及陽，陽損及陰，表現(xiàn)陰陽兩虛證，分述如下。
陽虛則寒，腎陽虛衰，可見諸寒之象。若寒盛于外，陽氣不能達(dá)于四肢，則四肢厥逆冰冷；腎之外府感受寒濕，則腰冷如冰，即《金匱要略》所謂“腎著之病”。腎虛水泛，外溢肌膚，則足胻腫冷，胻為小腿脛腓骨之統(tǒng)稱，足胻既腫且冷，寒水之甚也。若寒盛于內(nèi)，則吐利腥穢，《醫(yī)學(xué)啟源》說：“寒盛火衰金王，而吐利腥穢也。腥者，金之臭也，由是熱則吐利酸臭，而寒則吐利腥穢也。亦猶飯漿，熱則喜酸，寒則水腥也?！彼撼螐厍謇湔?，《醫(yī)學(xué)啟源》云：“澄湛而不渾濁也。水體清凈，而其氣寒冷，故水谷不化，而吐利清冷，水液為病寒也。如天氣寒，則濁水自然澄清也。”不禁指二便而言，二便不禁，為腎虛火衰所致。
陰虛則熱，腎陰虧虛，可見虛熱之證。如骨痿一證，常見腰背酸軟，難于直立，下肢萎弱無力，面黑牙枯等癥。由大熱灼傷陰液，或長期過勞，腎精虧損，腎虛火旺，使骨枯而髓空所致。正如《素問·痿論》所說：“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”
關(guān)于疝瘕的成因，《素問·玉機(jī)真臟論》認(rèn)為，由于內(nèi)外病因造成正氣不足，又因失治，導(dǎo)致病氣的傳變，以勝相傳，如“脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白，一名曰蠱?！本褪钦f，疝瘕是指小腹煩熱疼痛，小便溺竅流出白色粘液的病癥。蠱在此為病名，指病深日久，形體消瘦，精神萎靡，如蟲之食物內(nèi)損故名，古人認(rèn)為蠱病是“淫溺惑亂之所生也”?？芍摒∨c淫欲傷腎，**虧損密切相關(guān)。
消渴一病，《內(nèi)經(jīng)》多釋為“消癉”，晉唐之后漸定“三消”分型論治。其病理機(jī)制，金元之前認(rèn)為消渴病主要是腎虛燥熱，潔古受其影響，故把消渴引飲列為腎虛主證。消渴引飲，必是腎陰虧虛，津涸熱淫而已。若久病陰損及陽，腎陽虛衰，則消渴病不再引飲，而變生百病，如《中藏經(jīng)》說：“消渴之疾久不愈，令人患水氣?！?
還有，腰為腎之外府，故腰痛為腎病常見癥狀，腎陰虛、陽虛均可致病。膀胱與腎相通，位于小腹，若腎病累及膀胱，可致少腹?jié)M急諸疾。古代小腹與少腹多混稱，如《金匱要略》所說“虛勞腰痛，少腹拘急”，即小腹之位。又“腎主二便”，所以大便閉結(jié)或泄瀉，均與腎臟本病有關(guān)。
[原文] 標(biāo)?。喊l(fā)熱不惡熱，頭眩頭痛，咽痛舌燥，脊股內(nèi)后廉痛。
[語釋] 腎臟標(biāo)病，可見如下一些病證。所謂發(fā)熱不惡熱，即少陰陽虛陰盛，虛陽外越之熱，正如《傷寒論》所說：“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。”其皮膚言外，骨髓言內(nèi)，身大熱反欲得近衣者，是說熱在表而寒在里，故發(fā)熱不惡熱，為真寒假熱證。
頭眩頭痛，既可單發(fā)，又可兼見。六淫外襲，內(nèi)傷諸疾，均可直接或間接地影響頭部而致病，其中以腎虛所致者不為少見。因腎藏精，精生髓，腦為髓海，若精虧而髓海不足，則頭眩頭痛；精血同源，母子相關(guān)，水不涵木，肝陽上亢，亦常見頭眩頭痛?！秲?nèi)經(jīng)》雖曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，但肝為標(biāo)，腎為本也。
腎足少陰之脈“循喉嚨，挾舌本”。若腎陰不足，虛火上炎，可致咽痛舌燥，此即《傷寒論》所說的豬膚湯證。應(yīng)注意與少陰客熱、少陰客寒之咽痛，以及上焦風(fēng)火痰熱之咽痛進(jìn)行鑒別。
《靈樞·經(jīng)脈》篇說腎所生病有“脊股內(nèi)后廉痛”。因腎足少陰之脈“出腘內(nèi)廉，上股后廉”。故此脈不足，而循行部位可發(fā)生疼痛。
潔古所論，本病中有標(biāo)病，標(biāo)病中亦有本病，界線并不分明，且所論本病、標(biāo)病并不全面，學(xué)者當(dāng)舉一反三，不可死于句下。
三、腎病用藥
[原文] 水強(qiáng)瀉之。
[語釋] 一般而言，心肝脾肺四臟皆有太過之氣，皆有瀉法，惟腎無實(shí)證，不可瀉之。以腎中真陰，唯恐其不足，斷不可嫌其有余。因此，所謂水強(qiáng)證，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)，腎不主水，水濕泛濫之候，故可急則治其標(biāo)，瀉有余之水邪。
[原文] 瀉子：大戟、牽牛。
[語釋] 木為水之子，瀉腎之子，便是瀉肝，即“實(shí)則瀉其子”之法。肝有太過之氣火可瀉，而瀉肝木之氣火與水強(qiáng)二字，如何聯(lián)系？實(shí)屬牽強(qiáng)，不如說瀉水更直接了當(dāng)。瀉水可用大戟，牽牛子。
大戟，苦寒有毒，為峻下逐水藥，與甘草相反。本品適用于水邪泛濫所致的水腫喘滿，胸腹積水及痰飲內(nèi)聚等證，單用即有效。潔古謂其“損真氣，”故不可多用久服，體虛水腫更應(yīng)慎用。
牽牛子，亦苦寒峻下逐水藥，瀉下之力頗強(qiáng)，又能通利小便，可使水濕從二便排出。李時(shí)珍詳辨其用，他在《綱目》中敘述了治例后說：“牽牛能達(dá)右腎命門，走精隧，人所不知，惟東垣李明之知之，故明之治下焦陽虛，天真丹用牽牛以鹽水炒黑，入佐沉香、杜仲、破故紙、官桂諸藥，深得補(bǔ)泄兼施之妙，方見《醫(yī)學(xué)發(fā)明》。”由此可知，若腎陽虛衰，水濕內(nèi)停，屬于本虛標(biāo)實(shí)的水強(qiáng)證，亦可酌情選用牽牛瀉之。
[原文] 瀉腑：澤瀉、豬苓、車前子、防己、茯苓。
[語釋] 膀胱為腎之腑，乃“州都之官，津液藏焉”，其主要功能是貯藏和排泄小便。瀉腑即利小便法，常用下列藥物。
澤瀉，甘淡滲濕，性寒能瀉腎及膀胱之熱，為常用的滲濕利水泄熱藥?！侗窘?jīng)》言其“消水”；《別錄》曰“逐膀胱、三焦停水”；《醫(yī)學(xué)啟源》謂“利小便”?？傊纭侗静菡x》所說：“澤瀉，最善滲泄水道，專能通行小便?！鼻叭苏J(rèn)為澤瀉“利水而不傷陰”，所以往往配合補(bǔ)陰藥用于腎陰不足的病證；但本品究為利水之藥，利之太過，勢必傷陰。
豬苓，甘平利水滲濕?！侗窘?jīng)》謂其“利小便”?！夺t(yī)學(xué)啟源》認(rèn)為“性平味淡，氣味俱薄、升而微降，陽也”?！侗静菥V目》進(jìn)一步解釋說：“豬苓淡滲，氣升而又能降，故能開腠理，利小便，與茯苓同功，但入補(bǔ)藥不如茯苓也。”
車前子，甘寒滑利，性專降泄，有利水、清熱、明目、祛痰多種功效，而以利水為主?！侗窘?jīng)》云：“味甘寒，主氣癃，止痛，利水道小便，除濕痹?！薄夺t(yī)學(xué)啟源》有類似引述。李東垣說：“車前子，能利小便而不走氣，與茯苓同功。”
防己，臨床應(yīng)用有漢防己與木防己之分，功用大同小異，均以行水，瀉下焦?jié)駸釣橹??！夺t(yī)學(xué)啟源》謂其“氣寒，味大苦，療腰以下至足濕熱腫盛，腳氣，去留熱”。李東垣辨其宜忌說：“大抵上焦?jié)駸嵴呓圆豢捎?；下焦?jié)駸崃魅胧?jīng)，致二陰不通者，然后審而用之?！焙笫泪t(yī)家多宗張李師徒之說。
茯苓，性味甘平緩和，功能益心脾、利水濕，補(bǔ)而不峻，利而不猛，應(yīng)用不同，可補(bǔ)可瀉?！侗窘?jīng)》言其“利小便”；《別錄》言其“伐腎邪”，無非是說茯苓有滲濕利水之功?！侗静菥V目》進(jìn)一步分析說：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便，故張潔古謂其屬陽，浮而升，言其性也；東垣謂其為陽中之陰，降而下，言其功也?！?
以上五藥，利水滲濕，大略相同，但因性味歸經(jīng)有所不同，具體功用，又有區(qū)別。如茯苓兼能健脾寧心，豬苓無補(bǔ)益心脾作用；澤瀉、車前子兼能泄熱；防己兼能除風(fēng)濕等，用當(dāng)有別。
[原文] 水弱補(bǔ)之。
[語釋] 腎者主水，上文言水強(qiáng)，邪氣實(shí)也，故當(dāng)瀉之；此言水弱，正氣虛也，故當(dāng)補(bǔ)之。
[原文] 補(bǔ)母：人參、山藥。
[語釋] 肺乃腎之母。肺為水之上源，腎為水之下源，在五行中金能生水，故補(bǔ)肺金便能生腎水，所謂“虛則補(bǔ)其母”也。常用人參、山藥。
人參，以大補(bǔ)元?dú)鉃橹?，常用以挽救虛甚欲脫之證，又可用于久病氣虛者，為補(bǔ)虛扶正要藥?！侗窘?jīng)》言其“味甘，微寒”，《別錄》言其“微溫”，以產(chǎn)地不同，故氣味主治稍異。李東垣說：“人參，能補(bǔ)肺中之氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺，肺主諸氣故也。仲景以人參為補(bǔ)血者，蓋血不自生，須得生陽氣之藥乃生，陽生則陰長，血乃旺矣。若陰虛單補(bǔ)血，血無由而生，無陽故也?！薄夺t(yī)學(xué)啟源》指出：“若補(bǔ)下焦元?dú)猓瑸a腎中之火邪，茯苓為之使?！?
山藥，原名為薯蕷，性味甘平，作用和緩，補(bǔ)而不滯，不熱不燥。其上能補(bǔ)肺氣，養(yǎng)肺陰；下能補(bǔ)腎氣，固腎精；中能平補(bǔ)脾胃。但正如《本草正》所言：“其氣輕性緩，非堪專任，故補(bǔ)脾肺必主參、術(shù)，補(bǔ)腎水必君茱、地，澀帶濁須破故同研，固遺泄仗菟絲相濟(jì)。諸凡固本丸藥，亦宜搗末為糊。總之性味柔弱，但可用為佐使?！蹦壳俺Ｓ蒙剿幹蜗剩瓒嘤弥接行?yàn)。
[原文] 氣，知母、玄參、補(bǔ)骨脂、砂仁、苦參。
[語釋] 腎為水火之臟，陰虛火旺則氣熱，陽虛火衰則氣寒，寒熱皆能傷氣，補(bǔ)氣之法，亦不外瀉火、補(bǔ)火二端。
知母，清熱瀉火，滋腎潤燥?！侗窘?jīng)》云“味苦寒”，后世或言其辛，或言其甘，或言其苦，寒不燥，無非說明知母實(shí)火可用，虛火亦可用。故有潤肺燥、清胃熱、滋腎陰的多種作用。《本草綱目》說：“知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也?！?
玄參，性味咸寒，色黑入腎，且質(zhì)潤多液，故功能滋陰降火。潔古謂“治空中氤氳之氣，無根之火，以玄參為圣藥”?！侗静菥V目》進(jìn)一步論其功用：“腎水受傷，真陰失守，孤陽無根，發(fā)為火病，治宜壯水以制火，故玄參與地黃同功”。由于玄參滋養(yǎng)腎陰的功效與生地黃相近，故兩藥經(jīng)常配合應(yīng)用。但玄參苦泄滑腸而通便，瀉火解毒而利咽，臨床應(yīng)用范圍較為廣泛，一般不作為長期服用的滋補(bǔ)之劑；地黃則功專補(bǔ)腎養(yǎng)陰，可作為久用的滋陰**。
補(bǔ)骨脂，又名破故紙，性味辛苦而大溫，入脾、腎經(jīng)，為臨床常用的助陽藥，以補(bǔ)腎助陽為主，又能溫運(yùn)脾陽?！侗静萁?jīng)疏》：“補(bǔ)骨脂，能暖水臟，陰中生陽，壯水益土之要藥也。其主五勞七傷，蓋緣勞傷之病，多起于脾腎兩虛，以其能暖水臟、補(bǔ)火以生土，則腎中真陽之氣得補(bǔ)而上升，則能腐熟水谷、蒸糟粕而化精微，脾氣散精上歸于肺，以榮養(yǎng)乎五臟，故主五臟之勞，七情之傷所生病?！?
砂仁，性味辛溫，入脾胃經(jīng)。為醒脾調(diào)胃要藥。《本草經(jīng)疏》謂其“氣味辛溫而芬芳，香氣入脾，辛能潤腎，故為開脾胃之要藥，和中氣之正品，若兼腎虛，氣不歸元，非此為向?qū)Р粷?jì)”。所謂“向?qū)А?，即以砂仁為使藥，以行滯氣，不可認(rèn)作補(bǔ)腎藥。
苦參，腎經(jīng)病為何用此藥？《本草匯言》辨解：“前人謂苦參補(bǔ)腎補(bǔ)陰，其論甚謬。蓋此藥味苦氣腥，陰燥之物，穢惡難服，惟腎氣實(shí)而濕火勝者宜之；若火衰精冷，元陽不足，及年高之人，胃虛氣弱，非所宜也?！本褪钦f，苦參能治下焦?jié)駸?，有清熱燥濕之功，絕非補(bǔ)腎之藥。因本品有祛風(fēng)殺蟲的專長，早在《金匱要略》即用苦參湯外洗，治療狐惑蝕于下部者，后世宗之，多外用以治皮膚病。目前正如《本草正義》所說：“近人乃不敢以入煎劑，蓋不特畏其苦味難服，亦嫌其峻厲而避之也。然毒風(fēng)惡癩，非此不除，今人但以為洗瘡之用，恐未免因噎而廢食耳?！?
[原文] 血，黃柏、枸杞、熟地黃、鎖陽、肉蓯蓉、山茱萸、阿膠、五味子。
[語釋] 血屬陰，陰與陽相配，陽強(qiáng)則陰虧，無陽亦無以生陰，故滋陰補(bǔ)腎，皆所以益精而補(bǔ)血也?？杀孀C選用下列藥物。
黃柏，性味苦寒，既能清濕熱，又能退虛熱?！夺t(yī)學(xué)啟源》云其“治腎水膀胱不足”，需要具體分析?！兜门浔静荨吩敱嫫溆茫骸包S柏，以其能清自下泛上之陰火，火清則水得堅(jiān)凝，不補(bǔ)而補(bǔ)也。”潔古把知母列入補(bǔ)氣之首，黃柏列入補(bǔ)血之先。以知母偏入肺經(jīng)氣分，黃柏偏入腎經(jīng)血分，知柏相須并用，能滋陰降火。
枸杞子，性味甘平，為滋陰養(yǎng)血，平補(bǔ)肝腎的常用藥，陰虛陽衰均可配用?！侗静菡氛f：“枸杞，味重而純，故能補(bǔ)陰，陰中有陽，故能補(bǔ)氣。所以滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺。……此物微助陽而無動(dòng)性，故用之以助熟地最妙。其功則明耳目，添精固髓，健骨強(qiáng)筋，善補(bǔ)勞傷，尤止消渴，真陰虛而臍腹疼痛不止者，多用神效。”現(xiàn)民間驗(yàn)方單用枸杞子一味，蒸熟嚼食，每次一錢，每日二至三次，治糖尿病癥情較輕者，有一定療效。
熟地黃，為生地加工蒸熟而成，甘而微溫，入心、肝、腎經(jīng)，是滋陰補(bǔ)血的主藥。張潔古謂：“熟地黃補(bǔ)腎，血衰者須用之。又臍下痛，屬腎經(jīng)，非熟地黃不能除，乃通腎之藥也。”李東垣結(jié)合脈診談了生地與熟地的不同功用，“生地黃，治手足心熱及心熱，能益腎水而治血，脈洪實(shí)者宜此。若脈虛，則宜熟地黃。地黃假（借）火力蒸，故能補(bǔ)腎中元?dú)狻?。生熟二地雖都能補(bǔ)腎，但生地偏涼長于涼血滋陰；熟地偏溫則專用于滋養(yǎng)，能補(bǔ)血滋陰。
鎖陽，性味甘溫，入肝、腎經(jīng)。能益精興陽，補(bǔ)陰潤燥。《本草求真》：“鎖陽，本與蓯蓉同為一類。凡陰氣虛損，精血衰敗，大便燥結(jié)，治可用此以啖，并代蓯蓉，煮粥彌佳，則知其性雖溫，其體仍潤，未可云為命門火衰必用之藥也?！辨i陽雖性溫補(bǔ)陽，卻與桂、附燥熱之藥不同，而與肉蓯蓉同一性質(zhì)，為溫潤滋補(bǔ)強(qiáng)壯藥?！侗静菥V目》謂鎖陽尚能“燥養(yǎng)筋，治痿弱”，故臨床常用于治療各種癱瘓癥。
肉蓯蓉，味甘咸而性溫，入腎、大腸經(jīng)。功能補(bǔ)腎陽，益腎精，且能潤腸通便?！侗静輩R言》：“此乃平補(bǔ)之劑，溫而不熱，補(bǔ)而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有從容之名。”《本草經(jīng)疏》視為“滋腎補(bǔ)精血之要藥”?！侗静菡x》詳辨其用：“肉蓯蓉，《本經(jīng)》主治，皆以藏陰言之，主勞傷補(bǔ)中，養(yǎng)五臟，強(qiáng)陰，皆補(bǔ)陰之功也。莖中寒熱痛，則腎臟虛寒之病，蓯蓉厚重下降，直入腎家，溫而能潤，無燥烈之害，能溫養(yǎng)精血而通陽氣，故曰益精氣。主癥瘕者，咸能軟堅(jiān)，而入血分，且補(bǔ)益**，溫養(yǎng)陽氣，斯氣血流利而否（音同匹）塞通矣?！?
山茱萸，性味酸、澀、微溫，入肝、腎經(jīng)。平補(bǔ)陰陽，陰虛、陽虛，都可配用，并能收斂固澀?！侗窘?jīng)逢原》：“仲景八味丸用之，蓋腎氣受益，則封藏有度，肝陰得養(yǎng)，則疏泄無虞，乙癸同源也。”《本草新編》結(jié)合治驗(yàn)論曰：“人有五更泄瀉，用山茱萸二兩為末，米飯為丸，臨睡之時(shí)，一刻服盡，即用飯壓之，戒飲酒行房，三日而泄瀉自愈。蓋五更泄瀉，乃腎氣之虛，山茱萸補(bǔ)腎水，而性又帶澀，一物二用而成功也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》稱贊本品“大能收斂元?dú)猓褡骶?，固澀滑脫”?？傊?，山茱萸能補(bǔ)能澀，是其特點(diǎn)。
阿膠，得阿井純陰之濟(jì)水，又得純黑補(bǔ)陰之驢皮，味甘氣平質(zhì)潤，既入肝經(jīng)養(yǎng)血，復(fù)入腎經(jīng)滋水，為滋陰補(bǔ)血止血之良藥。《醫(yī)學(xué)啟源》謂本品“主心腹疼痛，內(nèi)崩，補(bǔ)虛安胎，堅(jiān)筋骨，和血脈，益氣止痢?！彼鲎C治，與《本經(jīng)》略同。
五味子，《雷公炮炙論》：“其味酸咸苦辛甘味全者真也?！彪m五味俱全，而酸獨(dú)勝。由于本品味酸收斂，性溫而不熱不燥，故臨床常用之?dāng)糠?、止汗、澀精、止瀉?！夺t(yī)學(xué)啟源》謂其“大益五臟水”，其實(shí)以斂肺滋腎為主。
上述八味藥，唯黃柏為苦寒瀉火堅(jiān)陰之品，其余藥物，多為平補(bǔ)陰陽之品，或偏于助陽，或偏于養(yǎng)陰，陽生陰長，俱能補(bǔ)血。
[原文] 本熱攻之。
[語釋] 一般而論，腎無實(shí)證，多為虛證。腎虛有新久緩急之分，久病而緩者，如前水弱補(bǔ)之之法；新病而急者，若邪熱入里，灼傷腎陰，法當(dāng)釜底抽薪，攻下邪熱。
[原文] 下：傷寒少陰證，口燥咽干，大承氣湯。
[語釋] 本熱攻下用大承氣湯，其方法顯然源本《傷寒論》。原文320條云：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！?21條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！?22條：“少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯?！边€有陽明病急下存陰三證（254條、255條、256條）。前后彼此合參，可知潔古所謂“傷寒少陰證，口燥咽干”，其實(shí)乃少陰陽明證。以熱結(jié)陽明，胃腸燥熱，灼傷腎陰，如不急下，腎水有枯竭之危，故用大承氣湯急攻陽明之熱，以救腎陰。況腎司二便，前言瀉腑以通小便，此言攻下以通大便，皆瀉實(shí)之法。
[原文] 本寒溫之。
[語釋] 腎為水火之臟，藏真陰而寓元陽，陰平陽秘，則無陰虛陽衰之慮。若腎陽不足，命門火衰，水寒用事，則當(dāng)溫助陽氣，以消陰霾。
[原文] 溫里：附子、干姜、肉桂、蜀椒、白術(shù)。
[語釋] 溫里助陽之法，亦源本《傷寒論》。其323條云：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”本條雖僅舉脈沉，實(shí)包括微細(xì)在內(nèi)，沉而微細(xì)。陽氣大虛，加以寒邪犯本，恐真陽易至消亡，故當(dāng)用辛熱逐寒之藥急溫其里。
附子，始載于《本經(jīng)》，因附于烏頭（母根）而生長，故名附子。其性味大辛、大熱而有毒，藥性剛燥，走而不守，能上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽以益火，是溫里扶陽的要藥，有回陽救脫之功。故《傷寒蘊(yùn)要》云：“附子，乃陰證要藥，凡傷寒傳變?nèi)幖爸泻畩A陰，雖身大熱而脈沉者必用之，或厥冷腹痛，脈沉細(xì)，甚則唇青囊縮者，急須用之，有退陰回陽之力，起死回生之功?！备阶佑帜苌⒑凉瘢瑴亟?jīng)止痛?！夺t(yī)學(xué)啟源》謂其“除寒濕之圣藥也。治濕藥中宜少加之，通行諸經(jīng)，引用藥也?！笨傊纭侗静菡x》所云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治。但生者尤烈，如其群陰用事，汩沒真陽，地加于天，倉猝暴癥之肢冷膚清，脈微欲絕，或上吐下瀉，澄澈不臭者，非生用不為功。而其他寒癥之尚可緩緩圖功者，則皆宜熟用較為馴良?！?br> 干姜，為溫中主藥，能溫中逐寒，回陽通脈，常與附子相須并用。《醫(yī)學(xué)啟源》：“干姜，氣熱，味大辛，治沉寒痼冷，腎中元陽，脈氣欲絕，黑附子為引，用水同煎二物，姜附湯是也。亦治中焦有寒。”《本草求真》進(jìn)一步闡發(fā)其配伍應(yīng)用：“干姜，大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽欲絕，合以附子同投，則能回陽立效，故書有附子無姜不熱之句，仲景四逆、白通、姜附湯皆用之。且同五味則能通肺氣而治寒嗽，同白術(shù)則能燥濕而補(bǔ)脾，同歸芍則能入氣而生血，故凡因寒而入，而見臟腑痼蔽，關(guān)節(jié)不通，經(jīng)絡(luò)阻塞，冷痹寒痢，反胃隔絕者，無不借此以為拯救除寒。”
肉桂，味辛甘而氣熱，功能補(bǔ)元陽，暖脾胃，除積冷，通血脈。《醫(yī)學(xué)啟源》謂其“補(bǔ)下焦火熱不足，治沉寒痼冷之病”。肉桂與附子都能治療下焦虛寒、陽氣不足之證，故往往配合應(yīng)用。但兩藥各有特點(diǎn)，肉桂能溫營血、助氣化，故多于調(diào)氣理血與峻補(bǔ)氣血方中用為輔助藥，以鼓舞氣血；附子則以回陽救逆之功見長。
蜀椒，又名川椒、花椒?！夺t(yī)學(xué)啟源》謂其“氣溫味辛，主邪氣，溫中，除寒痹，堅(jiān)齒發(fā)，明目，利五臟”。其說源本《本經(jīng)》、《別錄》。本品善散陰邪，能溫中而止痛，暖脾而止瀉。外用治脘腹冷痛，可用花椒炒熟，布裹溫熨痛處；還可用花椒噙于患處，治牙痛。并有驅(qū)蛔作用，《傷寒論》治蛔厥的著名方劑烏梅丸中即用之。
白術(shù)，為培補(bǔ)脾胃的要藥?！侗静輩R言》謂“溫中之劑無白術(shù)，愈而復(fù)發(fā)”。其味甘能補(bǔ)益脾氣，但作用較弱，而苦溫燥濕，補(bǔ)益脾陽，是其專長。《本草求真》：“補(bǔ)脾之藥不一，白術(shù)專補(bǔ)脾陽，……非若山藥止補(bǔ)脾臟之陰，甘草止緩脾中之氣?！?
上述五味溫里藥，其附子、干姜、肉桂皆是溫中祛寒和溫腎回陽的主藥，蜀椒溫中兼能殺蟲，白術(shù)在目前雖列入補(bǔ)氣藥，實(shí)則能溫補(bǔ)脾陽。
[原文] 標(biāo)寒解之。
[語釋] 標(biāo)寒即少陰感寒證。足少陰腎本病有陽虛與陰虛之分，已如前述，標(biāo)病亦有標(biāo)寒與標(biāo)熱之別，而標(biāo)病與本病密切相關(guān)。如陽虛里寒，衛(wèi)外不固，則易感受外邪，寒邪侵入經(jīng)絡(luò)，未入臟腑，故曰標(biāo)寒，自當(dāng)解表以散邪。
[原文] 解表：麻黃、細(xì)辛、獨(dú)活、桂枝。
[語釋] 少陰是陰經(jīng)，邪入少陰經(jīng)絡(luò)，雖在表，與太陽之表不同，然既受寒邪，在表者仍應(yīng)驅(qū)之從表而解。治少陰標(biāo)寒，當(dāng)如《傷寒論》301條“麻黃細(xì)辛附子湯”與302條“麻黃附子甘草湯微發(fā)汗”之法以解之。
麻黃，始載于《本經(jīng)》，自《傷寒論》以麻黃湯治太陽及太陰病以來，后世醫(yī)家都認(rèn)為是一味發(fā)汗解表，止咳平喘的要藥。本品的作用雖以發(fā)散與宣肺為主，但配伍不同，功效各異，如麻黃細(xì)辛附子湯配附子則溫經(jīng)解表，這正如《本草正》所說：“若寒邪深入少陰、厥陰筋骨之間，非用麻黃、官桂不能逐之。”
細(xì)辛，《醫(yī)學(xué)啟源》謂其“氣溫，味大辛，治少陰經(jīng)頭痛如神，當(dāng)少用之”。本品不僅入足少陰而治頭痛，并且外散風(fēng)寒，內(nèi)祛陰寒。其發(fā)汗的力量較弱，一般解表方劑中不作主藥，臨床用于風(fēng)寒表證主要有下列兩個(gè)方面：或者外助麻黃以發(fā)汗解表，內(nèi)助附子以扶陽溫腎，治療陽虛體質(zhì)的外感風(fēng)寒、形寒怯冷等證；或者取其兼有止咳、鎮(zhèn)痛作用，用于風(fēng)寒表癥兼有頭痛、身痛或咳嗽等癥。
獨(dú)活，《醫(yī)學(xué)啟源》用為“足少陰腎引經(jīng)藥”。本品辛苦微溫，祛風(fēng)勝濕，通痹止痛，因其入腎與膀胱經(jīng)，對兩經(jīng)風(fēng)濕病變有殊效?！?*化義》謂：“獨(dú)活，能宣通氣道，自頂至膝，以散腎經(jīng)伏風(fēng)，凡頸項(xiàng)難舒，臀腿疼痛，兩足痿痹，不能動(dòng)移，非此莫能效也?！薄侗静萸笳妗芬嘣疲骸胺惨蝻L(fēng)干足少陰腎經(jīng)，伏而不出，發(fā)為頭痛，則能善搜而治矣，以故兩足濕痹，不能動(dòng)履，非此莫痊，風(fēng)毒止痛，頭眩目暈，非此莫攻……因其所勝而為制也。”
桂枝，《醫(yī)學(xué)啟源》謂其“氣熱，味辛甘，仲景治傷寒證，發(fā)汗用桂枝者，乃桂條，非身干也，取其輕薄而能發(fā)散”。桂枝與麻黃，都是發(fā)散風(fēng)寒常用藥，均能發(fā)汗，但麻黃辛開苦泄，能開腠理而透毛竅，發(fā)汗作用較強(qiáng)，且能宣肺平喘，利尿消腫；桂枝辛甘溫煦，主要功能是溫通經(jīng)脈，能通達(dá)陽氣而解表，發(fā)汗的作用較為緩弱。
上述四味，都能辛溫解表。但歸經(jīng)同中有異，故主治有別。如麻黃、桂枝善解太陽之表；細(xì)辛、獨(dú)活為足少陰腎引經(jīng)藥，故善解少陰之表，腎病標(biāo)寒證可配合應(yīng)用。
[原文] 標(biāo)熱涼之。
[語釋] 標(biāo)熱即少陰陰虛火旺證或少陰客熱證。以腎陰不足，陰液不充，虛火上炎；或正虛外感風(fēng)熱，上客于咽，均可表現(xiàn)為標(biāo)熱。因是虛熱，不可用苦寒之品，應(yīng)用涼潤之藥治之。
[原文] 清熱：玄參、連翹、甘草、豬膚。
[語釋] 病因陰虛內(nèi)熱，或兼感風(fēng)熱，治法自宜涼潤養(yǎng)陰清熱。
玄參，性味苦咸，功能滋陰涼血而降火，清熱解毒而利咽，為喉科常用之品。咽喉腫痛因虛火上炎者，本品標(biāo)本兼治，為最佳之品。
連翹，性涼而苦，輕清上浮，可治上焦諸熱，功用以清熱解毒為主。外感風(fēng)熱或溫病初期為常用之品；熱病患者，無論氣分熱或血分熱，都可應(yīng)用?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》對其臨床應(yīng)用作了詳細(xì)闡發(fā)，指出：“連翹，具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚，為瘡家要藥。能透肌解表，清熱逐風(fēng)，又為治風(fēng)熱要藥。且性能托毒外出，又為發(fā)表疹癮要藥。為其性涼而升浮，故又善治頭目之疾，凡頭疼、目疼、齒疼、鼻淵，或流濁涕成腦漏證，皆能主之?！?
甘草，為至甘之品，生用性涼，能清熱解毒；炙用則氣微溫，能補(bǔ)中益氣。潔古取其清熱，自然當(dāng)生用為宜?！秱摗分紊訇幙蜔嵫释从酶什轀?，即生用以清熱利咽。
豬膚，性味甘而微寒，有潤燥利咽之功。《傷寒論》豬膚湯即以本品為主治療少陰陰虛咽痛?！峨S息居飲食譜》謂；“豬皮即膚也，豬膚甘涼清虛熱，治下利、心煩、咽痛，今醫(yī)罕用此藥矣?！?
上述潔古所論，顯然是效法仲景，源本《傷寒論》，并有自己的見解。標(biāo)病分標(biāo)寒與標(biāo)熱，用藥分辛溫解表與苦甘寒清熱，已初步認(rèn)識(shí)到傷寒病與溫病的不同。
第六篇 命門部
一、命門的生理
[原文] 命門為相火之原，天地之始，藏精生血，降則為漏，升則為鉛。主三焦元?dú)狻?
[語釋] 命門之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，詳釋于《難經(jīng)·三十六難》，云：“腎二者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門。命門者，諸精神之所舍，元?dú)庵狄玻凶右圆鼐?，女子以系胞。”王叔和附和其說，進(jìn)一步指出左腎屬水，右腎屬火，右腎為命門以配三焦之經(jīng)。潔古《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》承叔和之論，將命門與三焦表里相配，使叔和之說中興，開后世命門之學(xué)的先河。
從潔古所論命門之生理功能來看，其主張是：命門之中內(nèi)寄元陰元陽，又稱真陰真陽。相火發(fā)源于元陽，故稱命門為相火之原，稱元陽為命門之火。元陰即先天之精。男女二精相合，誕生新生命，猶如天地之生，先有太極一樣，命門猶如太極，故曰天地之始。先天之精可以轉(zhuǎn)化為血，故曰藏精生血。命門有門戶之意，陽能攝陰，陽主升，陰主降，降多于升，說明元陽不足，封藏收攝無主，故多**漏泄之證；升多于降，說明元陽充沛，陽能攝陰，**在元陽的蒸化下轉(zhuǎn)化為元?dú)狻ｃU即炁，炁即真氣、元?dú)庵^也。鉛，是道家內(nèi)練功中的名詞術(shù)語，非金屬鉛之謂也。元?dú)馐侨梭w生命活動(dòng)的動(dòng)力，元?dú)庳炌ㄓ谌?，充沛于臟腑組織，元?dú)庵畯?qiáng)弱取決于命門元陰與元陽之盛衰，故命門實(shí)乃三焦元?dú)庵鳌?
后世張景岳命門說的觀點(diǎn)，基本源于潔古。景岳說：“命門為元?dú)庵瑸樗鹬?，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”（《景岳全書·傳忠錄·命門余義》）如出一轍。
然而對命門實(shí)質(zhì)的研究至今尚無定論，但就臨床而言，補(bǔ)命門之火與補(bǔ)腎陽無異，滋腎陰與補(bǔ)元陰無間，故歷來醫(yī)家皆主張腎命統(tǒng)一。《難經(jīng)·三十五難》云：“命門者……其氣與腎通。”虞天民云：“愚意當(dāng)以兩腎總號(hào)為命門?！保ā夺t(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問·第十四問》）張景岳亦云：“是命門原屬于腎，非又別為一腑也?！保ā额惤?jīng)附翼·求正錄·三焦包絡(luò)命門辨》）。
亦有一派主張命門內(nèi)寄陽氣，即命門之火。細(xì)考之，命門不足者，與腎陽不足者并無二致。因此，從臨床角度來看，將命門單獨(dú)析出，迭床架屋，似無必要。
二、命門所主病證
[原文] 本?。呵昂篑]，氣逆，里急疝痛。奔豚，消渴，膏淋，精漏精寒，赤白濁，溺血，崩中帶漏。
[語釋] 命門屬腎，故僅有本病而無經(jīng)病。其本病均屬陰陽水火失去相對平衡所致。
前后癃閉。前后指大小便，癃閉即閉塞不通之謂。命門病為何引起二便異常呢？因?yàn)槊T有門戶之意。張景岳云：“蓋命門為北辰之樞，司陰陽之柄，陰陽和則出入有常，陰陽病則啟閉無序?！标幉〔荒芘潢枺瑒t干涸不行；陽病不能配陰，則陽虛寒凝。二者皆可引起二便閉塞不通。
腎主納氣，肺主呼氣，當(dāng)命門真元虛疲時(shí)直接影響腎之納氣，出現(xiàn)氣逆而喘之證。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·喘論》云：“真元耗損，喘出于腎氣之上奔，其人平日若無病，但覺氣喘，非氣喘也。乃氣不歸元也。”
里急疝痛，多指寒疝腹痛。《諸病源候論》的“諸疝候”和“寒疝腹痛候”云：“疝者，痛也”；“此由陰氣積于內(nèi)，寒氣結(jié)搏而不散，臟腑虛弱，故風(fēng)冷邪氣與正氣相擊，則腹痛里急，故云寒疝腹痛也”。邪之所湊，其氣必虛。命門火衰，臟腑虛弱是形成陰寒積結(jié)的內(nèi)在因素；溫補(bǔ)腎命是治療里急疝痛的重要方法。
奔豚，《諸病源候論·賁（即奔）豚氣候》說：“夫賁豚氣者……氣上下游走如豚之奔，故曰賁豚。”命門之火位于下焦。命門火衰，下焦陰寒之氣即上沖而發(fā)奔豚。里急疝痛與奔豚亦有屬熱者，屬熱者多與肝有關(guān)，不涉于腎命。
消渴之病，雖表現(xiàn)為上焦口渴之證，但多與命門之真陰真陽有關(guān)。有屬元陰真水不足者如《景岳全書·消渴》云“有虛火者，以真陰不足也”，“凡治消之法……若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈”。也有屬命門火衰者，如趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·消渴論》所云：“下消無水……蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷。水谷之氣不能熏蒸上潤乎肺。如釜底無薪，鍋蓋干燥，故渴?！敝劣谏舷c中消亦多與腎命有關(guān)，所以趙氏接著說“總之是下焦命火不歸元，游于肺則為上消，游于胃則為中消”。
膏淋為淋證之一種。所謂淋證，是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急或痛引腰腹的病證。而膏淋則指淋證中小便混濁如米泔水，或滑膩如脂膏者。膏淋初期多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，日久損及于腎，多與命門真陰虧損有關(guān)?！抖「嗜梳t(yī)案·淋濁》謝案云：“淋濁積年不愈，陰分已虧，而濕熱未清。腎與膀胱為表里，腎陰不足，不能潛伏元陽，致浮陽溢入膀胱，蘊(yùn)成濕熱?！笨梢詾樽C。
精漏包括遺精及滑精。精寒指**寒冷。精寒多與滑精相并。遺精責(zé)之與腎者多屬陰虛火旺，火擾精室而**不能內(nèi)守；滑精則多因于命門火衰，腎失封藏之職而致精寒外泄。
赤白濁是指小便混濁而言，與膏淋相較有痛與不痛之別。痛者為膏淋；不痛者為尿濁。尿濁色紅者為赤濁；尿濁色白者為白濁。赤白濁與膏淋相似，初期屬濕熱者多；后期病及腎命，屬腎失固攝者繁。
溺血即小便之中帶血。溺血屬腎命病者，或?yàn)檎骊幉蛔?，元陽浮越，損傷脈絡(luò)所致；或?yàn)槟I陽虛衰失于固攝而成。前者小便短赤，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅，治宜滋陰清熱止血；后者小便淡紅，脈沉弱，舌質(zhì)淡，治宜滋腎助陽固攝止血。
崩中即崩漏之類也。《諸病源候論》云“非時(shí)而下，淋漏不斷謂之漏下”，“忽然暴下，謂之崩中”。因漏下與崩中常交替出現(xiàn)，故后人統(tǒng)稱為崩漏。帶漏即帶下病。崩漏與帶下之證雖表現(xiàn)不同，但均屬?zèng)_任失調(diào)所致。腎為沖任之源，又為封藏之本。腎陰虛或腎陽虛均能使封藏失職，沖任失固，或表現(xiàn)為崩中漏下，或表現(xiàn)為帶下。陰虛者多火，陽虛者多寒，二者以此為辨。
三、命門病用藥
[原文] 火強(qiáng)瀉之。
[語釋] 邪火過于亢盛，應(yīng)當(dāng)使用清熱之法進(jìn)行治療。
[原文] 瀉相火：黃柏、知母、牡丹皮、地骨皮、生地黃、茯苓、玄參、寒水石。
[語釋] 相火在金元時(shí)期，醫(yī)家們就將它分為生理與病理二種。生理之相火，即命門所生之火，具有溫養(yǎng)臟腑，推動(dòng)臟腑功能活動(dòng)的作用，人非此火，不能有生。病理之相火，指過亢之火，能夠損傷人體正氣，故稱“相火為元?dú)庵\”。當(dāng)代稱病理性之相火為相火妄動(dòng)，瀉相火，即指清妄動(dòng)之相火。
黃柏，苦寒，善清下焦過亢之相火。相火趨于平，則陰液無灼爍之虞，故謂之堅(jiān)陰，并非有其滋陰之功。陰虛而邪火不亢者，不可用之，否則，反有竭陰之弊。
知母，苦寒而質(zhì)潤，功擅清熱。清熱兼能潤燥是其長，與黃柏相配，滋陰降火，清相火最佳。對于相火妄動(dòng)引發(fā)之淋閉、崩漏、帶下、遺精、便濁等證皆可用之。若僅陰虛而無邪火者，用之反傷真陽之氣，不可不慎。
牡丹皮，辛苦性涼，清熱涼血止血是其主，清下焦過亢之相火是其兼，故本品除能協(xié)助黃柏知母清相火外，對于相火過亢之溺血、赤白濁、崩漏之證尤為適宜。
地骨皮，甘寒清肅，直入下焦，善除陰虛之骨蒸潮熱，較之黃柏知母無苦寒傷中，戕伐生陽之過。
生地黃，甘寒之品，功善涼血補(bǔ)血清熱，力著下焦。對于陰血虧虛之相火亢盛者必用之。此為壯水之主，以制陽光之主藥，非黃柏之可比。
茯苓，性淡滲，功利濕，相火亢盛而不兼濕邪者不宜使用。
玄參，苦咸寒涼之品?！侗静菥V目》云：“腎水受傷，真陰失守，孤陽無根，發(fā)為火病，治宜壯水以制陽光，故玄參與地黃同功?！北酒沸陨?，其補(bǔ)益之功，終不能與地黃相比。
寒水石，功似石膏，為清熱之佳品，惟專以清相火者鮮矣。
[原文] 火弱補(bǔ)之。
[語釋] 命門之中，內(nèi)寄元陽，為相火之根，又稱命門之火，命火弱者，理應(yīng)補(bǔ)火。
[原文] 益陽：附子、肉桂、益智子、破故紙、沉香、川烏頭、硫黃、天雄、烏藥、陽起石、舶茴香、胡桃、巴戟天、丹砂、當(dāng)歸、蛤蚧、覆盆。
[語釋] 補(bǔ)火可用益陽法，益陽可用以下藥：
附子，大辛大熱之品，入腎為補(bǔ)益命火之要藥。
肉桂，大辛大熱，功專溫補(bǔ)命門之火。
益智子，即益智仁。味辛性溫而澀，入脾腎之經(jīng)。溫澀之用是其殊。本藥特別適用于命門火衰之精漏、尿濁、崩中、帶下之證。
破故紙，味辛苦澀而性溫，能補(bǔ)下焦命門之火而兼益脾土?！侗静萁?jīng)疏》云：“補(bǔ)骨脂能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也?！?
沉香，溫腎行氣之藥，適用于命火衰之氣逆，里急疝痛之證。
川烏頭，其用與附子相類，但溫陽之力稍遜，散寒之力為峻，其性走竄。潔古《醫(yī)學(xué)啟源》云：“川烏，療風(fēng)痹半身不遂引經(jīng)藥也。”《主治秘要》云：“其用有六：除寒一也；去心下堅(jiān)痞二也；溫養(yǎng)臟腑三也；治諸風(fēng)四也；破積聚滯氣五也；感寒腹痛六也?！逼溆糜诿T之病，主要用于命火衰微引發(fā)之里急疝痛之證。
硫黃，味酸性熱有毒，能壯下焦命火，兼能疏利大腸?！侗静菥V目》云：“硫黃純陽之精，賦大熱之性，能補(bǔ)命門真火不足，且其性常熱而疏利大腸，又與燥澀者不同，蓋亦救危妙藥也?！?
天雄，乃附子之大者，其辛熱之性尤甚于附子。
烏藥，理氣之佳品，因其性溫能通達(dá)下焦，故借其溫下焦之滯氣，終非溫補(bǔ)命火之正品。
陽起石，是一味古老藥物，《本經(jīng)》載其“味咸微溫，主崩中漏下，破子臟中血，癥瘕結(jié)氣，寒熱腹痛，陽痿不起，補(bǔ)不足?！闭f明此藥是溫而通之品，主要作用于下焦，溫補(bǔ)命門之火。命火充足，陽能攝陰則崩中漏下自愈。陽氣旺盛，氣血通暢則癥瘕結(jié)氣可除。本品也是治療男子陽痿之常用藥。然是藥乃金石類藥物，能損人胃氣，故今人罕用之。
舶茴香，即大茴香，又名八角茴香。其作用與小茴香相似而力較遜。今多用小茴香。小茴香為溫陽散寒快氣之品，可溫命火?！夺t(yī)林纂要》云：“茴香，大補(bǔ)命門，而升達(dá)于膻中之上，命門火固，則脾胃能化水谷而氣血生，諸寒皆散矣。肝膽亦行命門之火，肝木氣行，則水濕不留，虛風(fēng)不作，故其功亞于附子，但力稍緩耳。”
胡桃，甘溫，為補(bǔ)腎納氣之藥，多用于命火不足，腎不納氣之證。溫而不燥是其長。
巴戟天，辛甘性溫，甘溫能補(bǔ)，辛溫能散，專入于腎鼓舞命門之火?？芍文I陽虛之便濁、漏精、帶下、崩漏等證。因其溫而不燥，故古人稱其為腎經(jīng)血分之藥。然本品偏溫助陽，陰虛火旺者慎用。
丹砂，即朱砂，為重鎮(zhèn)安神之品，且性偏寒涼，潔古將此藥列入益陽藥中，殊難索解。
當(dāng)歸，為補(bǔ)血之品，其性辛溫而走，故亦善和血。潔古列該藥于此，終有風(fēng)馬牛之歉。
蛤蚧，咸平偏溫，長于補(bǔ)腎納氣定喘，亦有壯陽固攝之功，故可用于命火不足之氣逆、漏精、便數(shù)、陽痿之證。
覆盆，甘酸微溫之品，甘能補(bǔ)益、酸能收斂、補(bǔ)而兼固，有益下封藏之力，為滋補(bǔ)肝腎，收斂固澀之藥，適用于腎失固攝之遺精、尿濁、崩漏、帶下證。
[原文] 精脫固之。
[語釋] 精脫指腎之**不能內(nèi)守而外泄之證，包括遺精、崩漏、帶下、尿濁等證。若屬病久腎失固攝之權(quán)，治療應(yīng)采用恢復(fù)或加重其固攝之職的方法。
[原文] 澀精：牡蠣、芡實(shí)、金櫻子、五味子、遠(yuǎn)志、山茱萸、蛤蚧。
[語釋] 澀精可用如下藥物：
牡蠣，性寒質(zhì)重，能清熱益陰；味咸澀，又具軟堅(jiān)散結(jié)，收斂固澀之功。相火亢盛、**不能內(nèi)守之證，常與龍骨合用收功。本品性寒，故陽虛命火衰微者慎用。
芡實(shí)，味澀益腎，有固精縮尿之效，對腎虛封藏失職之遺精、尿濁、崩漏、帶下之證，皆可應(yīng)用。
金櫻子，味酸澀而性平，為固腎澀精之專品，凡腎虛精關(guān)不固之證，均可使用之。
五味子，雖五味俱全，但以酸為主。為補(bǔ)腎澀精之要藥。
遠(yuǎn)志，養(yǎng)心安神祛痰止咳之藥。雖能治療心腎不交之遺泄證，但列于澀精藥中，總是離題太遠(yuǎn)。
山茱萸，酸澀微溫而質(zhì)潤，為益精助陽固精之主藥，其澀精之力尤勝。
蛤蚧，見前益陽藥中。
第七篇 三焦部
一、三焦的生理
相火發(fā)源于肝腎，是推動(dòng)人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。三焦之“焦”，即是火之意。三焦下連肝腎，相火必須通過三焦而發(fā)揮作用，故曰“三焦為相火之用”。正如《類經(jīng)》所云：“惟三焦者，雖為水瀆之府，而實(shí)總護(hù)諸陽，亦稱相火”。
人體之氣，既是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是推動(dòng)人體生理活動(dòng)的動(dòng)力。氣由于分布于不同的部位，有不同的來源與功能特點(diǎn)，因而分為元?dú)?、宗氣、營氣、衛(wèi)氣等。
元?dú)獍l(fā)源于命門，又稱真氣，是人體各種氣中最重要、最基本的一種。
命門在《內(nèi)經(jīng)》中指眼睛，如《靈樞》“根結(jié)篇”、“衛(wèi)氣篇”及《素問·陰陽離合論》具云：“太陽根于至陰，結(jié)于命門。命門者，目也。”《難經(jīng)》賦予命門以新意，《難經(jīng)·三十六難》云：“腎兩者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門。命門者，精神之所舍，元?dú)庵?，男子以藏精，女子以系胞。”此說一出，王叔和隨之，從此右腎為命門，元?dú)獬鲇诿T之說大行。
元?dú)庥上忍熘?，稟生之后，又需要水谷精微的滋養(yǎng)和補(bǔ)充。人體各個(gè)臟腑組織必須得到元?dú)獾募ぐl(fā)，才能各自發(fā)揮其不同的功能。元?dú)獍l(fā)端于腎之命門，命門位于下焦，其元?dú)獗仨毥枞篂橥罚拍芊植加谌?，?nèi)而臟腑，外而腠理肌膚，無處不到。
三焦不獨(dú)分布命門之元?dú)?，五臟六腑營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)內(nèi)外上下左右之氣，皆賴三焦來敷布。肺氣的宣發(fā)與肅降；脾胃的升清與降濁；心火的下降與腎水的上升，以及宗氣的貫心脈、行呼吸；衛(wèi)氣的“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”；營氣的“調(diào)和于五臟，灑陳于六腑”，等等，這些氣機(jī)的升降出入，都必須借三焦為通路，所以，《難經(jīng)·三十八難》謂三焦“有原氣之別焉，主持諸氣”之說。
三焦與膽并稱少陽。三焦雖能號(hào)令諸氣，但須在膽之疏泄功能配合下始能完成。三焦與膽，膽起主導(dǎo)作用，膽為中清之腑，三焦附于膽，故三焦亦可稱中清之府。此說源于《中臟經(jīng)》，仔細(xì)推敲之，究與經(jīng)旨未允。
三焦之中，上焦指口腔與食道，主要作用是攝取飲食物，故云上焦主納；中焦指脾胃，其主要功能是消化飲食物，使之變化為氣血，故云中焦主化；下焦指腎、膀胱及大小腸，人體代謝的水液及糟粕，通過腎、膀胱及腸道排出體外，故曰下焦主出。
二、三焦所主病證
[原文] 本病：諸熱瞀瘛，暴病暴卒暴喑，躁擾狂越，譫妄驚駭，諸血溢血泄，諸氣逆沖上，諸瘡瘍痘疹瘤核。
[語釋] 三焦本病可見如下幾種病證：
少陽與厥陰互為表里，各種熱病只要發(fā)展到熱邪充斥三焦，內(nèi)竄厥陰，輕則可發(fā)瞀，即目眩心煩；重則可發(fā)瘈，即肌肉痙攣。
由于三焦包羅五臟六腑，故熱邪充斥三焦，不僅發(fā)病急促，而且影響多個(gè)臟腑，并破壞氣血的正常運(yùn)行。內(nèi)竄厥陰，不僅發(fā)生瞀瘈，而且還可發(fā)生譫妄、驚駭，其甚者還可發(fā)展至躁擾發(fā)狂，登高而歌，逾垣而走；影響肺及咽喉，可見暴喑；熱極陰竭，還可使陰陽離決而暴亡；熱迫血行，多見吐衄、便血尿血以及紫斑等血液溢泄之癥；熱迫氣逆，既可表現(xiàn)為肺氣上逆之喘咳，又可表現(xiàn)為胃氣上逆之嘔噦。
瘡瘍是一切體表外科疾病的總稱。痘指皮膚間起的漿性的小水皰。疹指皮膚表面出現(xiàn)范圍較小的隆起，狀如粟粒。瘤指瘀血濁氣痰滯停留于人體組織之中，聚而成形，結(jié)成的腫物。核指瘰疬結(jié)塊外形圓滑者。痘疹瘤核皆瘡瘍之類也。瘡瘍的發(fā)生，原因很多，但總不離營衛(wèi)氣血之阻隔，經(jīng)絡(luò)不通，臟腑失和，三焦主持諸氣，三焦氣機(jī)不通是造成上述病理變化的主要因素。
[原文] 上熱則喘滿，諸嘔吐酸，胸痞脅痛，食飲不消，頭上出汗。
[語釋] 上焦的病證，主要指心肺和一部分脾胃及肝膽的病證。
喘滿，是指咳喘胸滿而言。喘滿由肺氣失于宣發(fā)和肅降所致，而造成肺氣失于宣降的原因則十分復(fù)雜。上焦熱引發(fā)之喘滿，多屬肺熱或痰熱而致。
諸嘔吐酸，包括惡心、干嘔、嘔吐及泛吐酸水等證。諸嘔吐酸病本在中焦，但其證候表現(xiàn)在上，故潔古列于上焦之病。上熱導(dǎo)致諸嘔吐酸，于嘔吐是由胃熱或肝膽之熱橫逆克犯胃土，令胃氣上逆而致；于吐酸則由木郁肝熱曲直作酸而生。此證列于上焦終欠允當(dāng)。
胸痞脅痛，食飲不消，乃指胸脅痞滿疼痛，食欲不振之證。胸脅為肝膽所居，肝膽木郁，氣郁化熱，橫逆犯土，則常易發(fā)生胸脅痞滿疼痛，食欲不振等證?！秱摗沸〔窈鷾C即是代表。
頭上出汗是上焦有熱，熱邪上蒸的表現(xiàn)。大凡郁熱上蒸，皆可導(dǎo)致頭上出汗，非惟上焦熱也。
[原文] 中熱則善饑而瘦，解[亻亦]，中滿，諸脹腹大，諸病有聲，鼓之如鼓，上下關(guān)格不通，霍亂吐利。
[語釋] 中指中焦，包括脾胃大小腸等臟器，中焦有熱可以表現(xiàn)如下幾種證候。
第一常見善饑而瘦，解[亻亦]。善饑而瘦是指能食而體瘦，由胃氣過度亢盛所致。氣有余便是火，故臨床多表現(xiàn)為胃火亢盛的瘧候，如多食易饑，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實(shí)有力等。解[亻亦]，亦是一種病證。解即懈惰安臥；[亻亦]同厭，即心煩厭事。解[亻亦]即懈怠安臥而心煩厭事。胃火過盛即是壯火，壯火食氣，故懈怠安臥，火熱擾心則心煩厭事。
其次，可見中滿，諸脹腹大，諸病有聲，鼓之如鼓，這是胃熱的另一種表現(xiàn)形式。《素問·至真要大論》曰“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”。胃熱氣壅，影響胃腸之氣的宣通，氣滯中滿，諸脹腹大，諸病有聲，鼓之如鼓等證便會(huì)相繼產(chǎn)生。
中焦熱盛的第三類病證便是上下關(guān)格不通，霍亂吐利。關(guān)格是關(guān)閉格拒之意。上下關(guān)格不通，即指清氣不升、濁氣不降，清濁之氣被阻格，故濁氣不降上逆而為吐，清氣不升下陷而為利，清濁相干而為霍亂吐利。正如《靈樞·五亂》篇所云：“清氣在陰，濁氣在陽……清濁相干……亂于腸胃，則為霍亂?！痹斐苫魜y吐利的原因很多，有寒有熱。寒者吐瀉之物如米泔汁，不甚臭穢，且伴四肢清冷，舌淡苔白或白膩，脈象濡弱或沉細(xì)；因于熱者吐瀉來勢多急驟，吐瀉之物雖亦如米泔，但臭穢難聞，多伴發(fā)熱口渴，脘悶心煩，小便短赤，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。潔古老人在此強(qiáng)調(diào)熱霍亂，蓋因熱霍亂發(fā)病率高，病勢急險(xiǎn)，以期引起醫(yī)者的注意，其用心可謂良苦。
[原文] 下熱則暴注下迫，水液渾濁，下部腫滿，小便淋瀝或不通，大便閉結(jié)，下痢。
[語釋] 下，趙雙湖注云：“下謂肝腎大小腸膀胱諸經(jīng)”。下熱也主要表現(xiàn)這些臟器的病證。
暴注下迫，是指來勢迅猛的下利之證；水液渾濁，是指瀉下之物渾濁臭穢，非清稀無臭之物。暴注下迫，水液渾濁是火熱下迫大腸所致。此說源于《素問·至真要大論》“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”及“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。
下部腫滿，當(dāng)指男女**紅腫熱痛而言。**屬厥陰肝經(jīng)，肝經(jīng)郁熱或肝經(jīng)濕熱下注，皆可引發(fā)**腫滿疼痛之證。
小便淋瀝或不通，是膀胱及小腸熱盛的常見病證。小便淋瀝屬淋證，主要癥狀是小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹；小便不通者屬癃閉，其臨床表現(xiàn)為排尿困難，小便量少甚至全無，一般以小便不利，點(diǎn)滴而短少，病勢較緩者為之“癃”；小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢較急者為之“閉”。淋證、癃閉的原因很多，在此潔古主要指小腸及膀胱濕熱而言，多由嗜食辛辣肥甘之品或飲酒太過，或**不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，濕熱阻于膀胱，氣化不行，或發(fā)為淋證，或發(fā)為癃閉。其證除表現(xiàn)為小便淋瀝或不通外，多伴有尿道澀痛，小便短赤，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)等證。
大便閉結(jié)或下利，則是大腸燥熱或濕熱而致。燥熱結(jié)于大腸，灼傷津液則大便干結(jié)不通；濕熱下迫大腸，脂絡(luò)受傷，氣血瘀滯，化為膿血，則下利赤白而形成痢疾。
[原文] 上寒則吐飲食痰水，胸痹，前后引痛，食已還出。
[語釋] 上焦有寒，可見如下幾種病證：嘔吐飲食痰水，食已還出，證雖見于上焦，病本卻在中焦脾胃。屬寒者嘔吐物清稀而冷，無臭穢之氣。食已還出，初起者多熱，病久及至朝食暮吐者，多寒。
胸痹之證是胸陽不振，陰寒之氣凝結(jié)所致，正如《類證治裁·胸痹》篇所說：“胸痹，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也”。其主要臨床表現(xiàn)為胸痛徹背或背痛徹心。此外尚可見到短氣、喘息、不能平臥等癥。胸痹的證候類型，還有痰濁壅阻、心脈瘀阻及心腎陰虛，并非均屬于寒。
[原文] 中寒則飲食不化，寒脹，反胃吐水，濕瀉不渴。
[語釋] 中指脾胃，陽虛生內(nèi)寒，中陽不足，無力腐熟水谷，則飲食不化；寒凝氣滯則脹滿；寒氣上逆，胃濁不化，則反胃吐水；脾陽不運(yùn)，水濕內(nèi)聚，下注大腸則濕瀉不渴，此皆脾胃中寒，陽虛不化，濕邪內(nèi)盛的表現(xiàn)。
[原文] 下寒則二便不禁，臍腹冷，疝痛。
[語釋] 下指臍腹以下，包括肝腎。疝痛，結(jié)合“下寒”及“臍腹冷”，當(dāng)指陰囊冷痛腫硬，痛引睪丸之寒疝腹痛。腎主二便，為胃之關(guān)。腎寒則二便失禁，臍腹冷痛。足厥陰肝經(jīng)抵少腹，絡(luò)陰器，肝寒則發(fā)疝痛。
[原文] 標(biāo)病：惡寒戰(zhàn)栗，如喪神守，耳鳴耳聾，嗌腫喉痹，諸病胕腫，疼酸驚駭，手小指次指不用。
[語釋] 三焦經(jīng)病，可見下列諸證：
惡寒戰(zhàn)栗，如喪神守之證，顯然源于《素問·至真要大論》“諸禁戰(zhàn)栗，如喪神守，皆屬于火”，戰(zhàn)栗即寒栗。如喪神守，劉完素《素問玄機(jī)原病式》云：“神能御形，而反禁栗，則如喪保守形體之神也?！毙幕疬^盛所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，劉完素釋云：“栗者，寒冷也，或言寒戰(zhàn)為脾寒者未明變化之道也。此由心火熱甚，亢極而戰(zhàn)，反兼水化制之，故寒栗也?！比菇?jīng)病為何出現(xiàn)“惡寒戰(zhàn)栗、如喪神守”之癥呢？趙雙湖注云：“同本臟病”，可見此由三焦火盛，內(nèi)迫厥陰所致。
手少陽三焦經(jīng)“入缺盆”，其支者“系耳后直上，出耳上角”，“從耳后，入耳中，出走耳前”，故少陽風(fēng)火循經(jīng)上炎，可見耳鳴耳聾，嗌腫喉痹。嗌即咽喉，嗌腫喉痹即咽喉腫痛。
《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！备鞣N疾病，只要使三焦決瀆失職，即可使水道不行而形成胕腫。胕即膚或浮意，胕腫即膚腫或稱浮腫。此本為腑病，潔古列于此，有濫竽充數(shù)之歉。
三焦經(jīng)起于小指次指之端，三焦經(jīng)受邪，氣血被阻，可引起手小指次指酸痛不用之證，驚駭，言其痛之極甚也。
三、三焦病用藥
[原文] 實(shí)火瀉之。
[語釋] 實(shí)火指有余之火。有余之火，自當(dāng)用瀉法。
[原文] 汗：麻黃、柴胡、葛根、荊芥、升麻、薄荷、羌活、石膏。
[語釋] 實(shí)火分有形與無形。無形之火在表，可用汗法。由于三焦總歷諸經(jīng)，故可依據(jù)表邪之部位，分別選用如下諸藥。
麻黃，味辛溫，為發(fā)散第一峻品，最善解太陽與肺經(jīng)之寒火。由于風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被郁之發(fā)熱為麻黃適用之證。因其性溫，故單純風(fēng)熱表證不宜適用。只有表閉嚴(yán)重，肺失宣降時(shí)用之，但須配清熱瀉火之品，既能開肺發(fā)汗，宣降肺氣，又能制其助火之弊。
柴胡，味苦辛，性微寒，入肝膽經(jīng)，善疏少陽之表熱，因少陽主半表半里，故多與黃芩相配，小柴胡湯即其代表。
|
葛根，味甘辛性平，入胃與脾經(jīng)，善解陽明肌熱，本品應(yīng)用于表熱而兼口渴者，是其常處。
荊芥，味辛溫入肺經(jīng)與肝經(jīng)，本品芳香氣清，質(zhì)地輕揚(yáng)，溫而不燥，善解諸經(jīng)在表之邪，不論屬寒屬熱，皆可用之。
升麻，味苦辛性寒，入肺、胃、脾、大腸諸經(jīng)。本品體質(zhì)空松，微寒清熱，輕浮升散，善解肺胃在表之熱。
薄荷，味辛涼，入肺肝經(jīng)。本品氣味芳烈輕清涼散，用于上焦風(fēng)熱之證。
羌活，辛苦而溫，入膀胱、肝、腎之經(jīng)。本品氣味雄烈，上升發(fā)散作用較強(qiáng)，潔古視為手足太陽經(jīng)風(fēng)藥。
石膏，辛甘大寒，入肺胃二經(jīng)，本品為清熱瀉火之第一品，仲景白虎湯就以之為君。因其退熱瀉火之中有清解之義，故潔古列于汗藥之中。
[原文] 吐：瓜蒂、食鹽、齏汁。
[語釋] 有形之邪在上者，可用吐法。
瓜蒂，苦寒入胃經(jīng)，功擅引吐，為歷代醫(yī)家涌吐之代表藥，非專吐少陽之火藥。
食鹽，咸寒，炒黃煎服有涌吐宿食痰涎毒物之功。其引吐之功弱于瓜蒂，往往須配合潔凈之鵝羽或手指探喉，才能引起嘔吐。
齏汁，即黃薤菜水，酸咸，能涌吐痰飲宿食。
[原文] 下：大黃、芒硝。
[語釋] 有形之邪在下，可用下法。
大黃，苦寒，入胃大腸及脾肝心包經(jīng)，其性沉降，能直達(dá)下焦清瀉氣分與血分實(shí)熱，三焦之火，亦可借其清瀉。
芒硝，味咸苦寒，入胃與大腸經(jīng)。芒硝咸以軟堅(jiān)，苦以降下，寒可除熱，功善蕩滌腸胃實(shí)熱而除燥屎，三焦之火亦可借其為出路。然大黃、芒硝為攻下之峻藥，非燥熱成實(shí)，脈象沉實(shí)有力者，不可輕投。
[原文] 虛火補(bǔ)之。
[語釋] 少陽主相火，是人體生命的動(dòng)力之一，其力不足者自當(dāng)補(bǔ)之。
[原文] 上焦，人參、天雄、桂心。
[語釋] 為了增強(qiáng)針對性，提高療效，潔古將補(bǔ)火之藥分為上中下三焦三個(gè)部分。上焦藥可用：
人參，性甘微苦氣微溫，能補(bǔ)脾肺之氣，氣為火之基，肺居上焦，故上焦虛火可補(bǔ)。
天雄，乃附子之大者，《別錄》說附子“長三寸以上者為天雄”，故其辛熱之性尤甚于附子。潔古謂天雄補(bǔ)上焦，附子補(bǔ)下焦，其實(shí)二者均補(bǔ)下焦之火，所謂補(bǔ)上焦亦是通過補(bǔ)下焦來實(shí)現(xiàn)的，此即《內(nèi)經(jīng)》“上病下取”之意。
桂心，為補(bǔ)命門火之要藥。潔古將其并列于上焦和下焦，亦是“上病下取”之意。
[原文] 中焦：人參、黃芪、丁香、木香、草果。
[語釋] 中焦火力不足，氣虛壅滯，可用如下藥：
人參，擅補(bǔ)脾肺之氣，脾居中州，故列人參于此。
黃芪，甘溫，與人參同為補(bǔ)氣之要藥。人參甘溫平和，補(bǔ)氣兼能益陰；黃芪甘溫，補(bǔ)氣易于助火，故氣虛而兼陰液不足者，多用人參；氣弱而偏陽虛者，多用黃芪，二者之別如此。二者均為補(bǔ)氣要藥，故氣虛重癥，又常相須為用。
丁香，辛溫，入脾胃及腎經(jīng)，功擅溫脾胃，行滯氣，如《本草經(jīng)疏》所言：“丁香，其主脾胃，止霍亂壅脹者，蓋脾胃為倉廩之官，飲食生冷木香，辛苦溫，入脾胃大腸三焦經(jīng)?！侗静萸笳妗吩疲骸澳鞠悖職鈱捴?，為三焦氣分要藥。然三焦則又以中為主，故凡脾胃虛寒凝滯，而見吐瀉停食；肝虛寒入而見氣郁氣逆，服此辛香味苦則能下氣而寬中矣。中寬則上下皆通?！笨梢姖嵐艑⒛鞠懔袨橹薪怪幧跚小Ｈ荒鞠汶m能暖脾胃，但究屬行氣之品，列于補(bǔ)虛火藥中，終覺未允。
草果，辛溫，入脾胃。《本草正義》說：“草果，辛溫燥烈，善除寒濕而溫燥中宮，故為脾寒寒濕主藥?！北酒芬鄬偕⑿爸?，非扶正之藥。
[原文] 下焦：附子、桂心、硫黃、人參、沉香、烏藥、破故紙。
[語釋] 下焦火虛，補(bǔ)之可用：
附子，大辛大熱之品，為補(bǔ)下焦命火之正品。
桂心，大辛大熱，亦為助下焦命火之正品。
硫黃，見命門部。
人參，味甘微苦，微溫不燥，善補(bǔ)脾肺之氣，脾為生化之源，肺主一身之氣，脾肺氣足，則一身之氣皆旺，故為大補(bǔ)元?dú)庵罚嗫芍^之有補(bǔ)下焦之火之功。
沉香，味辛苦性溫，善補(bǔ)下焦命火，如《雷公炮制藥性解》云：“沉香屬陽而性沉，多功于下部，命腎之所由入也?！?
烏藥，味辛性溫，為理氣之佳品，潔古將此藥列于溫下焦之火中藥，恐來源于《朱氏集驗(yàn)方》治虛寒小便頻數(shù)之縮泉丸，非純補(bǔ)藥也。
破故紙，能補(bǔ)下焦腎中命火而兼補(bǔ)脾益土。《本草經(jīng)疏》云：“補(bǔ)骨脂，能暖水臟，陰中生陽、壯火益土之要藥也?！贝藶檠a(bǔ)下焦命火之正品。
[原文] 本熱寒之。
[語釋] 三焦腑熱當(dāng)用寒涼之藥治之。
[原文] 上焦：黃芩、連翹、梔子、知母、玄參、石膏、生地黃。
[語釋] 上焦有熱可選下列諸藥：
黃芩，苦寒，功擅清上焦肺之熱邪，潔古在《醫(yī)學(xué)啟源》中說：“黃芩，氣寒，味微苦，治肺中濕熱，療上熱目中腫赤……泄肺中火邪……?！?
連翹，《醫(yī)學(xué)啟源》云“連翹，氣平味苦……除心中客熱”，又引《主治秘要》云連翹“性涼味苦、氣味俱薄、輕清而浮、升陽氣，其用有三：瀉心經(jīng)客熱一也；去上焦諸熱二也；瘡瘍須用三也”?？梢?，連翹善清上焦之熱是潔古經(jīng)驗(yàn)之談。連翹心清心熱其效更佳。
梔子，《醫(yī)學(xué)啟源》云：“性寒味苦、氣薄味厚、輕清上行，氣浮而味降，陽中陰也?！闭f明潔古并善用梔子清上焦之熱。
知母，苦寒之品，本為中下焦之藥，如潔古《醫(yī)學(xué)啟源》說：“知母，氣寒，味大辛，治足陽明大熱，大補(bǔ)益腎水、膀胱之寒?！睗嵐艑⑵淞袨榍迳辖怪幍牡览?，恐如《本草通玄》所云知母“兼能清肺者，為其肅清龍雷，勿使?jié)撋?，則手太陰無銷爍之虞也”。
元參，《醫(yī)學(xué)啟源》云“氣寒味苦，治心中懊憹，煩而不能眠，心神顛倒欲絕”。一般醫(yī)家皆認(rèn)為元參為清腎之藥，惟潔古獨(dú)具只眼，認(rèn)為有清上焦之功?！队耖彼幗狻吩疲骸靶⑶褰鹧a(bǔ)水”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云：“元參……又能入肺以清肺家爍熱、解毒消火，最宜于肺病結(jié)核，肺熱咳嗽?！钡玫胶笫泪t(yī)學(xué)家的首肯。
石膏，辛寒之品，雖為陽明熱盛而設(shè)，但亦能清瀉肺中之熱，仲景麻黃杏仁甘草石膏湯即其代表。
生地黃，味甘寒，《醫(yī)學(xué)啟源》云：“生地黃……涼血補(bǔ)血，補(bǔ)腎水真陰不足”甚確，潔古列為上焦藥，蓋取金水相生之妙。
[原文] 中焦：黃連、連翹、生芐、石膏。
[語釋] 中焦有熱可用下列藥物。
黃連，苦寒之品，能除中焦脾胃之熱?！夺t(yī)學(xué)啟源》說：“黃連，氣寒味苦，瀉心火，除脾胃中濕熱，治煩躁惡心，郁熱在中焦兀兀欲吐，心下痞滿必用藥也?！秉S連為清降脾胃濕熱之佳品。胃熱嘔逆，用之神效。
連翹，苦平，雖擅清上焦之熱，因其輕散，故中焦食積之熱亦可借升散之性而清之，保和丸中即用之。近代發(fā)現(xiàn)連翹心有健胃止嘔之功，故清胃和中亦可用之。
生芐，即生地黃。本品甘寒養(yǎng)胃生津，對溫?zé)岵『笃谟酂嵛幢M，胃陰虧損而納呆者頗為適用，能恢復(fù)胃之消化機(jī)能，《別錄》云其“去胃中宿食”即其意。
石膏，辛寒，大清陽明胃熱，名貫古今之白虎湯即以石膏為君。
[原文] 下焦：黃柏、知母、生芐、石膏、牡丹、地骨皮。
[語釋] 下焦之熱，用下藥清之。
黃柏，苦寒，瀉有余之相火。對腎陰虧損，相火過亢者極為適用?？芍瘟荛]等證。
知母，苦寒，亦善瀉有余之相火，若與黃柏相配，苦降而潤，無苦燥傷陰之弊。
生芐，即生地黃。清熱涼血補(bǔ)血，可力貫三焦，而尤著于下焦，誠如《本草經(jīng)疏》所云：“干地黃，乃補(bǔ)腎家之要藥，益陰血之上品。”清熱當(dāng)以鮮生地為優(yōu)。
石膏，辛寒主清中上焦之熱。潔古列于下焦，蓋以其清熱之力，能貫通三焦，若單純下焦之熱，則石膏罕用之。
牡丹，即牡丹皮，辛苦性涼，清下焦過亢之相火優(yōu)于黃柏，且無化燥之虞，誠如《本草求真》所言“世人專以黃柏治相火，而不知丹皮之功更勝。蓋黃柏苦寒而燥，初則傷胃，久則傷陽，苦燥之性徒存，而補(bǔ)陰之功絕少，丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生，所以入足少陰而佐滋補(bǔ)之用，較之黃柏不啻霄壤矣”。
地骨皮，甘寒，入肺肝腎經(jīng)。善解腎陰虛引發(fā)之骨蒸潮熱。能瀉腎火而益精髓，有黃柏知母清熱之功，而無傷胃之害，但力弱須多用之。誠如《本草新編》所云：“地骨皮，非黃柏、知母之可比，地骨皮雖入腎而不涼腎，止入腎而涼骨耳。涼腎必至泄脂而傷胃，涼骨反能益腎而生髓，黃柏知母泄腎傷胃，故斷不可多用以取敗也。骨皮益腎生髓，斷不可少用而圖功。欲退陰虛火動(dòng)、骨虛勞熱之證，用補(bǔ)陰之藥，加地骨皮或至五錢或一兩，始能涼骨中之髓，而去骨中之熱也?！北酒烦喂钦魟跓嵬?，對腎陰虛，心腎不交之遺精血濁亦可用之。
[原文] 標(biāo)熱散之。
[語釋] 三焦經(jīng)熱可用散法。
[原文] 解表：柴胡、細(xì)辛、荊芥、羌活、葛根、石膏。
[語釋] 解表可用下藥：
柴胡，辛涼，入肝膽經(jīng)，主清少陽膽經(jīng)之熱，潔古列此，是手足少陽相提并論。
細(xì)辛，辛溫，能解表寒郁閉之發(fā)熱。
荊芥，辛溫，入肺肝經(jīng)，本品溫而不燥，性質(zhì)平和。故表寒表熱之發(fā)熱均可選用。
羌活，辛苦溫，入肝腎膀胱三經(jīng)。甚是雄烈，適用于表寒之發(fā)熱，因其燥烈，對兼濕痹者尤宜。
石膏，辛寒，善于清熱，此藥清中有散，但潔古列于解表藥中，終覺軒輊。
第八篇 膽部
一、膽的生理
[原文] 膽屬木，為少陽相火，發(fā)生萬物；為決斷之官，十一臟之主。主同肝。
[語釋] 膽屬木。中醫(yī)以五行的特性來劃分比附臟腑，膽與肝均屬于木。肝為臟，臟屬陰；膽為腑，腑屬陽。肝為陰木，膽為陽木。
膽為決斷之官，出《素問·靈蘭秘典論》，“膽者，中正之官，決斷出焉”，膽對人的外貌及性格之勇怯影響頗大。《靈樞·論勇篇》云：“勇士者，目深以固……其肝大以堅(jiān)，其膽滿以傍……眥裂而目揚(yáng)，毛起而面蒼，此勇士之由然也?！庇衷疲骸扒邮空?，目大而不減……肝系緩，其膽不滿而縱……此怯士之所由然者也?！闭f明謀慮出乎肝，而決斷由乎膽，二者相互配合，方能多謀而善斷，性格剛毅而果敢。
膽為十一臟之主。臟在此指內(nèi)臟而言，包括臟與腑。人有十二臟腑，膽對其他十一臟功能的發(fā)揮至關(guān)重要?！端貑枴ち?jié)藏象論》云“十一臟取決于膽也”正是此意。
為什么膽有如此重要作用呢？易水老人的嫡傳弟子李東垣在其名著《脾胃論》中作了明確的闡釋。李氏云：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之。膽氣不升，則飧瀉，腸澼不一而起矣?！闭f明膽氣條達(dá)，各臟腑就能正常的發(fā)揮其生理功能，否則，就會(huì)發(fā)生腸鳴、瀉痢等癥。
主同肝。肝主血、主目、主筋、主呼、主怒。膽與肝相連，共主疏泄，故所主與肝相同。
二、膽所主病證
[原文] 本?。嚎诳?，嘔苦汁，善太息，憺憺如人將捕狀，目昏，不眠。
[語釋] 膽腑之病可見如下病證。
膽腑所生之病，出現(xiàn)口苦，嘔苦汁的認(rèn)識(shí)本于《靈樞·四時(shí)氣》篇，云“邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦”。為什么會(huì)出現(xiàn)這些癥候呢？《靈樞·本輸篇》云“膽者，中精之府”。精即指膽汁。膽汁色黃而味苦，膽腑之熱熏蒸，膽汁之氣上泛則口苦；膽熱橫逆影響胃腑，就會(huì)引起胃氣上逆而發(fā)生嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可嘔吐膽汁，即苦汁。
太息即嘆息，是指病人自覺胸中憋悶而長噓氣，噓后胸中略舒的一種表現(xiàn)，它多由氣機(jī)不暢，肝膽氣郁所致。此種認(rèn)識(shí)亦發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“膽足少陽之脈……是動(dòng)則口苦，善太息……?！睗嵐拧夺t(yī)學(xué)啟源》亦云“膽病則善太息”。
憺，通憚，即畏憚、震動(dòng)之意。憺憺如人將捕狀，是指心中悸動(dòng)不安、恐懼，似乎要遭逮捕一般。此乃憂愁悲哀，肝膽氣郁痰凝舍心所致。溫膽湯即是為此證而設(shè)。
目昏，即兩目昏花不明，視物不清也。不眠，即失眠。目昏不眠證有虛實(shí)之分。虛者多系肝血虧損，為肝臟病證。實(shí)者多由肝膽火盛，其表現(xiàn)有肝膽火郁或痰熱內(nèi)擾二種類型。主要原因是由于郁怒傷肝，肝膽失于條達(dá)，氣郁化火，或木郁土壅，水濕內(nèi)聚，痰濕舍心而致。
[原文] 標(biāo)?。汉疅嵬鶃?，痁瘧，胸脅痛，耳痛鳴聾，瘰疬結(jié)核馬刀，足小指次指不用。
[語釋] 足少陽膽經(jīng)受邪發(fā)病，最常見的癥候便是“寒熱往來”?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》提出足少陽膽經(jīng)是動(dòng)則“汗出振寒”。張仲景經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，明確提出少陽病的熱型為寒熱往來。寒熱往來，即發(fā)熱時(shí)不覺惡寒，惡寒時(shí)不覺發(fā)熱，發(fā)熱與惡寒的感覺交替出現(xiàn)。少陽經(jīng)居于人身之側(cè)，后鄰太陽，前臨陽明。太陽主表，陽明主里，少陽介于半表半里樞機(jī)之地。邪居少陽，樞機(jī)不運(yùn)，正邪交爭，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒，正邪交爭互有勝負(fù)，則發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)，便形成寒熱往來的熱型。
痁瘧，《說文解字》云：“痁，有熱瘧。”段玉裁《說文解字注·疒部》云：“痁，有熱無寒之瘧也?！悲?，《說文解字》云：“瘧，寒熱休作。”瘧，根據(jù)其寒熱表現(xiàn)的情況，分為正瘧、溫瘧、寒瘧等。其中熱多寒少者稱溫瘧。痁，即溫瘧之屬也；瘧，即正瘧之類也。瘧病的病機(jī)，仲景《金匱要略方論·瘧病脈證并治第四篇》云：“瘧脈自弦”，后人據(jù)此提出瘧發(fā)少陽。如喻嘉言云：“瘧邪之舍于營衛(wèi)，正屬少陽半表半里，始之似瘧非瘧，與后之經(jīng)年不解，總一少陽主之?！被诖苏J(rèn)識(shí)，其治療多用和解少陽之法。但瘧疾畢竟屬于獨(dú)立的一種疾病，其治療要采用辨證與辨病相結(jié)合的方法，即和解少陽與截瘧相配合，否則難收桴鼓之效。
足少陽膽經(jīng)之病，還極易見“胸脅痛”之證。這是因?yàn)椤澳懽闵訇幹}……其支者……下頸合缺盆以下胸中，貫膈絡(luò)肝屬膽……其支者，從缺盆下腋，循胸過季脅……?！毙翱蜕訇枺绊懮訇柦?jīng)氣的順利通行，不通則痛，就會(huì)出現(xiàn)胸脅痛之證。所以《素問·繆刺論》篇說：“邪客于足少陽之絡(luò)，令人脅痛不得息?！贝送猓懜接诟味挥诿{下，膽氣內(nèi)郁之時(shí)，亦可常見胸脅痛之證?，F(xiàn)代臨床還證實(shí)，膽腑病之胸脅痛，常在右側(cè)胸脅部，而且向右肩部放射，不可不知。
頭額痛出現(xiàn)在足少陽膽經(jīng)病證中，令人頗難索解。頭額本屬陽明胃經(jīng)之地域，何以能出現(xiàn)頭額痛呢？考潔古所列此膽經(jīng)標(biāo)病證候，是移自《靈樞·經(jīng)脈篇》是動(dòng)所生病。原文云：“膽足少陽之脈……是動(dòng)……頭痛頷痛……?！贝宋乃朴锈墩`。查《脈經(jīng)》作“頭角痛，額痛”，似以《脈經(jīng)》之文為順。足少陽膽經(jīng)“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……”。膽經(jīng)受風(fēng)熱之邪上擾，極易出現(xiàn)頭角痛之證。嚴(yán)重時(shí)少陽與陽明合病，則可見頭額痛。若單純少陽發(fā)病，一般是不會(huì)出現(xiàn)頭額痛的。
“耳痛聾鳴”包括耳痛、耳聾、耳鳴。耳痛，即耳中疼痛；耳鳴，指病人自覺耳內(nèi)鳴響如聞潮聲，或細(xì)或暴，妨礙聽覺；耳聾，則指聽力減弱，甚至聽覺喪失，不聞外聲，影響日常生活的稱耳聾?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“膽足少陽之脈……下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前。”故耳痛、耳鳴、耳聾是膽經(jīng)常見之證。膽經(jīng)受邪，邪氣上攻則為痛為鳴；邪氣閉塞耳竅，則可發(fā)生耳聾。醫(yī)圣張仲景《傷寒論》中就有“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞”的記載。此外，耳與腎、心的關(guān)系也比較密切，一般講耳病屬實(shí)者病在膽，屬虛者病在心腎。正如《臨證指南》所說：“腎開竅于耳，心寄竅于耳，膽脈附于耳，體虛失聰，治在心腎；邪干竅閉，治在膽經(jīng)。蓋耳為清空之竅，清陽交會(huì)之所，一受風(fēng)熱火郁之邪，與水衰火亢腎虛氣厥者，皆能為患?！币虼耍\治耳病不可遺棄心腎矣。
其次，可見“瘰疬結(jié)核馬刀”之證。瘰疬之名首見于《靈樞·寒熱篇》云：“黃帝問于岐伯曰：寒熱瘰疬在于頸腋者，皆何氣使生？此鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也。”按瘰疬之病，又名鼠瘺、老鼠瘡、疬子頸。其癥為頸部、腋部或胯部出現(xiàn)結(jié)塊成串，累累如貫珠，其結(jié)塊小的為瘰，大的為疬，統(tǒng)稱瘰疬?！锻饪普凇ゑю哒摰谑拧吩疲骸胺蝰ю哒撸酗L(fēng)毒、熱毒、氣毒之異，又有瘰疬，筋疬、痰疬之殊。風(fēng)毒者，外守風(fēng)寒搏于經(jīng)絡(luò)，……熱毒者，天時(shí)亢熱，暑中三陽，或內(nèi)食膏粱厚味，釀結(jié)成患，……氣毒者，四時(shí)殺厲之氣，感冒而成?！ю哒?，累累如貫珠，連接三五枚；……筋疬者，憂愁思慮，暴怒傷肝，蓋肝主筋，故令筋縮，結(jié)蓄成核；……痰疬者，飲食冷熱不調(diào)，饑飽喜怒不常，多致脾氣不能傳運(yùn)，遂成痰結(jié)?！瘪ю咧m多，但按其性質(zhì)及病程，一般分為急性與慢性兩類。潔古此處少陽之瘰疬當(dāng)屬急性者，多由外感風(fēng)熱而發(fā)。其治療可用疏散肝膽風(fēng)火之法治之。慢性瘰疬多屬肝腎陰虧而致，不得按少陽論治。結(jié)核、馬刀，皆屬瘰疬。瘰疬結(jié)塊其形圓滑者為結(jié)核，其形長而堅(jiān)硬者為馬刀。結(jié)核與馬刀只就瘰疬形狀言。其病機(jī)與瘰疬無二。
此外，膽足少陽經(jīng)病還可見到“足小指次指不用”?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“膽足少陽之脈……下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間?！卑醋闵訇栔?jīng)脈循行部位在足背上循于足小指與次指之間，最終結(jié)束于次指（第四指）之竅陰穴。因此，足小指次指不用的重點(diǎn)是指次指即第四指而言。當(dāng)足少陽經(jīng)氣血受阻后，第四指必然活動(dòng)不利。
三、膽病用藥
[原文] 實(shí)火瀉之。
[語釋] 膽屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，膽腑郁滯，氣郁化火，或者感受風(fēng)熱之毒，均可出現(xiàn)膽火肆逆之證。“實(shí)則瀉之”，膽經(jīng)實(shí)火可用祛邪法治之。
[原文] 瀉膽：龍膽草、牛膽、豬膽、生蕤仁、生酸棗仁、黃連、苦茶。
[語釋] 清瀉膽火可用如下之藥。
龍膽草，《本經(jīng)》稱龍膽。云其主“驚癇邪氣”?！秳e錄》說它“益肝膽氣，止驚惕?！薄毒V目》釋之云：“相火寄在肝膽，有瀉無補(bǔ)，故龍膽之益肝膽之氣，正以其能瀉肝膽之邪熱也?！薄?*化義》云：“膽草專瀉肝膽之火，主治目痛、頸痛、兩脅疼痛、驚癇邪氣、小兒疳積，凡屬肝經(jīng)熱邪為患用之神妙。”可見膽草是清瀉膽火之重要藥物。其與芍藥相較，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“其瀉肝膽實(shí)熱之力，數(shù)倍于芍藥，而以斂輯肝膽虛熱，固不如芍藥也。”
牛膽，即牛之膽汁。可用膽汁液體，以汁濃色綠褐者為佳；亦可用膽汁干燥之粉末，以無蟲蛀者為佳。牛膽首載于《本經(jīng)》，《別錄》詳細(xì)記載了其性味及功效，云：“味苦寒。除心腹熱、渴、利、口焦燥，益目睛?！薄侗静萁?jīng)疏》注云：“牛膽，其味苦，其氣大寒，無毒，經(jīng)云：寒以勝熱，苦以泄結(jié)，故主心腹熱及渴、利、口焦燥也。肝開竅于目，肝熱則目睛不明，入肝瀉熱，故益目睛也。”肝膽相連，故對膽熱引起諸證亦效。
豬膽，即豬膽汁。首載于《別錄》。其味苦寒，作用與牛膽相似。
生蕤仁，《本經(jīng)》稱女萎，后代稱葳蕤或玉竹。《本經(jīng)》云其“味甘平，主中風(fēng)暴熱，不能動(dòng)搖，跌筋結(jié)肉，諸不足。久服去面黑[黑干]，好顏色，潤澤，輕身不老”。本品性平味甘柔潤可食，主要作用是補(bǔ)人體之陰。因其補(bǔ)而不礙邪，故實(shí)火也可用之。與其他苦寒清熱瀉火藥配合應(yīng)用于膽火實(shí)證，可以起到清之潤之之功。
生酸棗仁，即酸棗仁之生者。酸棗仁的用法頗有講究，易水老人的高徒王好古云：“治膽虛不眠，寒也，炒服；治膽實(shí)多睡，熱也，生用?！薄侗静菥V目》云：“酸棗仁，甘而潤，故熟用療膽虛不眠，煩渴虛汗之證；生用療膽熱好眠，皆足厥陰、少陽藥也。”然本品究屬甘酸益陰之品，非苦寒清熱瀉火藥可比。
黃連，《本草新編》云：“黃連，入心與胞絡(luò)，最能瀉火，亦能入肝，大約同引經(jīng)之藥，俱能入之，而入心尤專任也。”可見，本品亦可用來清肝膽之火。
苦茶，苦寒之品?？嗄芙迪拢芮鍩?，可清肝膽之熱。另外，苦丁茶以及貴州民間之苦茶葉，皆可代用，以清肝膽之風(fēng)火。
膽火盛實(shí)用苦寒之藥清瀉之，理通法合。但膽木宜疏，郁則化火，故在清瀉膽火藥中，佐以理氣行血之品以疏木，則效果會(huì)更加理想。郁滯之氣得通，則已成之火無源，可收標(biāo)本兼顧，一石二鳥之功。
[原文] 虛火補(bǔ)之。
[語釋] 膽主少陽相火，為人體生命活動(dòng)的動(dòng)力之一。其力不足，自當(dāng)補(bǔ)之。
[原文] 溫膽：人參、細(xì)辛、半夏、炒蕤仁、炒酸棗仁、當(dāng)歸、地黃。
[語釋] 火有少火及壯火之分。少陽相火即屬少火。少火不足，推動(dòng)人體生命活動(dòng)的動(dòng)力就不足，猶如春寒不退，萬物不得發(fā)陳，治之自當(dāng)溫補(bǔ)。然萬物發(fā)陳離不開水的滋潤，人體生命力的推動(dòng)也離不開精血、陰津等物質(zhì)基礎(chǔ)。所以溫補(bǔ)木火之時(shí)，斷不可使用溫燥之品，必用溫潤之藥。否則，反戕少火生生之氣。猶如春溫太過，萬物也不能正常發(fā)陳一樣。
人參，古時(shí)包括人參與黨參二種藥材，兩種藥物外觀及功效相近，故古人難以區(qū)分。黨參之名，至清代《本草從新》才正式提出。所以，潔古所言之人參包括今之黨參及人參兩種藥材。人參為甘寒之品，但因其為“陰中之陽，其力厚，其性醇”，故功擅益氣生津，與溫陽藥相合，溫而不燥；人參又能補(bǔ)中益氣，可令脾運(yùn)胃健，五臟得養(yǎng)，肝膽受益。潔古于此用人參，即取此二種功效。
細(xì)辛，味辛性溫，性善通達(dá)，可用于氣郁津不布散之燥證，流濕以潤燥，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“以辛潤之”之意。陰柔之品得細(xì)辛之溫通，可滋而不膩，變涼潤為溫潤。膽之少火，得此可旺。
半夏，辛溫行散，功擅健脾運(yùn)而化痰涎。肝膽氣郁，不能疏土則痰涎自生；肝膽火盛，灼液成痰，半夏均為要藥。痰濕能化，肝膽之氣易疏。故亦可謂半夏有溫補(bǔ)膽腑之功。
炒蕤仁，即炒玉竹，玉竹甘潤養(yǎng)肝膽，炒后能溫潤肝膽，以助少火。
炒酸棗仁，可溫養(yǎng)膽腑而寧神。
當(dāng)歸，甘辛溫，具補(bǔ)血、溫血、行血之功。溫而不燥，滋而不滯，名正言順，為溫養(yǎng)膽氣之正品。
地黃，有生地與熟地之分，生地清熱涼血益陰，熟地溫潤補(bǔ)血。溫膽自以熟地為宜。
[原文] 本熱平之。
[語釋] 膽腑有熱，火性上炎，可采用平法。平法包括降火法及鎮(zhèn)驚法。
[原文] 降火：黃芩、黃連、芍藥、連翹、甘草。
[語釋] 其一為降火法，可用以下藥物：
黃芩，苦寒瀉火?！侗窘?jīng)》云其“主諸熱”，可見其可清諸經(jīng)之熱，黃芩清膽腑熱之效果亦佳。《綱目》云：“黃芩得酒上行，得豬膽汁除膽熱，得柴胡退寒熱，得芍藥治下痢，得桑白皮瀉肺火，得白術(shù)安胎?！迸湮橹蓞?。
黃連，味苦氣寒。苦能降，寒清熱，故可清降膽火。
芍藥，此指白芍藥。白芍酸寒?dāng)筷帪a熱，適用于陰血虧損之膽熱證，或膽熱已有傷陰之勢者，非苦寒瀉火之品可比。白芍止痛效果明顯，膽熱而氣機(jī)郁滯疼痛者，用之效果亦佳。
連翹，首載于《本經(jīng)》，云：“連翹，味苦平，主寒熱，鼠瘺，瘰疬，惡瘡，結(jié)熱?！薄侗静萁?jīng)疏》云：“連翹，《本經(jīng)》雖云味苦平無毒，平應(yīng)作辛，乃為得之。其主寒熱，鼠瘺，瘰疬，癭瘤，結(jié)熱者，以上諸證，皆從足少陽膽經(jīng)氣郁有熱而成。其藥正清膽經(jīng)之熱，其輕揚(yáng)芬芳之氣，又足以解足少陽之郁氣，清其熱，散氣郁，靡不瘳點(diǎn)。癰腫惡瘡，無非營氣壅遏，衛(wèi)氣郁滯而成，清涼以除瘀熱，芬芳輕揚(yáng)以散郁結(jié)，則營衛(wèi)通和，而瘡腫消矣。”可見，連翹乃清瀉膽熱之正品，且兼散結(jié)之特性。對膽火之郁者特別適宜。其降火之功則遜于芩連。
甘草，這里指生甘草。潔古認(rèn)為甘草可瀉心火。心為肝膽之子，瀉心火即可瀉膽火。
[原文] 鎮(zhèn)驚：黑鉛、水銀。
[語釋] 肝膽有熱，則每易影響心神。肝膽熱郁，灼液成痰，或肝膽氣郁，液聚成痰，痰舍于心，可見心神不定，膽怯易驚，目昏不眠，耳鳴耳聾等證。此時(shí)除選用降火清火瀉火之藥外，還應(yīng)配用鎮(zhèn)驚之藥，如黑鉛、水銀等。
黑鉛，即鉛礦石。具有鎮(zhèn)逆、墜痰、殺蟲、解毒之功。因其有毒，目前臨床很少用之。
水銀，首載于《本經(jīng)》，云：“味辛寒，主疥、痿、痂、瘍、白禿，殺皮膚中虱，墜胎，除熱，殺金、銀、銅、錫毒。”其對水銀的認(rèn)識(shí)基本是解毒。《日華子本草》云：“除風(fēng)、安神、鎮(zhèn)心?！笔状翁岢鏊y有重鎮(zhèn)安神之功。潔古在此即取水銀是功。本品有毒，臨床罕用其重鎮(zhèn)安神。
潔古所列鎮(zhèn)驚的二味藥皆有毒，今天臨床已經(jīng)罕用。當(dāng)今醫(yī)生一般選用龍骨、牡蠣、赭石、珍珠母、石決明、生鐵落等。對虛火而致者，則選用龜板、鱉甲、淡菜、白芍等滋陰潛陽之品。
[原文] 標(biāo)熱和之。
[語釋] 經(jīng)絡(luò)之熱可用和解法治之。
[原文] 和解：柴胡、芍藥、黃芩、半夏、甘草。
[語釋] 和解法可選用如下之藥。
柴胡，乃和解少陽在經(jīng)之邪的正品，可透達(dá)少陽腠理之邪。柴胡還有理氣之功，對膽氣郁滯之寒熱用之頗效。
芍藥，有赤白之分，二者均可疏通氣血。白芍藥更能益陰斂營，收斂木氣，對木郁橫犯脾土，致使脾絡(luò)不和之腹痛，效如桴鼓；赤芍藥行瘀為著，對木郁血滯者，功勝一籌。二者雖可用于膽經(jīng)之熱證，但與柴胡散邪，黃芩清熱，究屬二途，不可同日而語。
黃芩，苦寒清熱之正品，其質(zhì)輕而性降，特別適用于膽經(jīng)之熱。仲圣小柴胡湯中即用黃芩與柴胡相配，以清少陽之熱。
半夏，辛燥化痰運(yùn)脾降逆之品，肝膽火熾可煉液成痰，肝膽火熾犯胃又可引發(fā)嘔吐。半夏化痰降痰，特別適用于膽熱而嘔之證。
甘草，味甘瀉火，與白芍相配，正可土中瀉木，防止肝膽肆逆之火克犯中土。所謂“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”也。
經(jīng)絡(luò)臟腑標(biāo)本相異，但兩者緊密相連，常常相互影響。于病機(jī)、于治法、于用藥均不能截然分開。本病?？墒箻?biāo)氣不和，標(biāo)病亦常令本氣失常；治本之藥多兼能和標(biāo)，治標(biāo)之品多兼能和本。兩者用藥可以互參。
第九篇 胃部
一、胃的生理
[原文] 胃屬土，主容受，為水谷之海。
[語釋] 脾主運(yùn)化，胃主受納，二者互為表里，同為氣血生化之源泉，故在五行分類中脾胃同屬土行。胃主容受，即是容納和接受之意。飲食入口，經(jīng)過食管，容納于胃，所以胃被稱為“水谷之?！?。水谷經(jīng)胃的腐熟，變成具有營養(yǎng)、濡潤作用的精微物質(zhì)，以化生氣血津液供給全身各臟腑組織器官的需要。
二、胃所主病證
[原文] 本病：噎膈反胃，中滿腫脹，嘔吐瀉痢，霍亂腹痛，消中善饑，不消食，傷飲食，胃管當(dāng)心痛，支兩肋。
[語釋] 噎，噎塞之意；膈為格拒。噎膈即食不得入或食入即吐。該證病位雖在食道，但屬胃氣所主，輕者痰氣交阻，或胃津虧虛，食道澀滯，使食物咽下不順發(fā)生噎；重者痰血凝結(jié)，則食入即吐，甚至水飲難以咽下。反胃，古代又名翻胃，即食入之后，停留胃中，朝食暮吐，或暮食朝吐，與噎膈不同，病機(jī)多屬脾胃虛寒，不能消化谷食，飲食停留，終至盡吐而出，正如《圣濟(jì)總錄·嘔吐門》云：“食久反出，是無火也?！笨傊?，噎膈與反胃均是胃失和降引起，但臨床表現(xiàn)則異。
胃氣以通降為順，并泄而不藏，實(shí)而不滿，只有虛實(shí)更替，才能生化不息。若胃功能失調(diào)，滿而不泄，濁氣停留，則脘腹脹悶，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“濁氣在上，則生[月真]脹?！比粑笟馐в诤徒?，氣機(jī)上逆，則發(fā)生嘔吐。然嘔吐一證，有寒熱之異，凡食入口即吐，不得在胃中停留，是胃熱氣逆；若食入不化，良久乃吐，所謂食入反出，是胃寒氣冷也。
瀉，又稱泄瀉，是排便次數(shù)增多，糞便清稀，甚至如水樣而言。痢，宋以前書稱為滯下，金元時(shí)有疫痢之名。臨床以腹痛，里急后重，下痢赤白為主證。二者皆為脾胃運(yùn)化失職，然疫痢多屬濕熱毒邪郁結(jié)大腸，故趙雙湖《醫(yī)學(xué)指歸》注“瀉痢，濕熱下行于腸”而泄瀉，有熱邪內(nèi)陷胃腸，傳化失職，瀉下急迫，**灼熱者；又有脾胃虛弱或中焦虛寒，運(yùn)化無權(quán)，水谷不化，清濁不分，而直下洞泄，完谷不化者。臨證應(yīng)分別而觀。
霍亂乃脾胃運(yùn)化機(jī)能失常，清濁之氣，相互干擾而致，正如《靈樞·經(jīng)脈》篇云“足太陰厥氣上逆則霍亂”，其證候表現(xiàn)詳見脾部所主病證。
中消以多食易饑，形體消瘦為主證。多因胃火熾盛而致，胃熱則消谷善饑，火熱耗傷津血，肌肉失養(yǎng)，故形體消瘦。
胃主受納、腐熟水谷，本為消化食物之主體，故胃有“太倉”、“水谷之?！敝Q。其功能的強(qiáng)弱，又取決于胃氣的盛衰。若胃氣虛弱，受納食物及腐熟水谷的功能減退，輕者胃納不佳、飲食無味；甚則不思飲食及食入不化，故不消食乃胃府之本病。若飲食太過，胃之消容之功不能勝任，胃受其病，則為傷飲食也，正如《素問·痹論》所云“飲食自倍，腸胃乃傷”。
肝之經(jīng)脈挾胃貫膈，布于兩脅。所以肝氣橫逆犯胃，氣機(jī)壅滯，則胃脘伴脅肋脹滿疼痛。然而臨床又有肝郁化火、橫逆犯胃，與寒邪內(nèi)犯肝胃之不同，辨證時(shí)不可不查。因此，趙雙湖《醫(yī)學(xué)指歸》注釋時(shí)云：“此乃木克土，兼少陽病也”。
[原文] 標(biāo)病：發(fā)熱蒸蒸，身前熱，身前寒，發(fā)狂譫語，咽痹，上齒痛，口眼斜，鼻痛鼽衄、赤齇。
[語釋] 足陽明胃經(jīng)病，可見如下一些病證。
蒸蒸發(fā)熱乃足陽明胃經(jīng)病的典型熱型，病由胃腸邪熱熾盛，熱自內(nèi)向外蒸騰而致。仲景《傷寒論》中有太陽主皮毛，陽明主肌肉，少陽主腠理的論述，故病在太陽之表，系翕翕發(fā)熱；病在陽明之里，系蒸蒸發(fā)熱；病在少陽半表半里，系往來寒熱。此三者病位不同，熱型各異，不能同日而語。
足陽明經(jīng)從缺盆下乳內(nèi)廉，挾臍腹氣入街中，由股下足以入中趾，其經(jīng)脈行于人身之前，故氣盛發(fā)熱以身前為甚，氣不足惡寒亦以身前為主。所以《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈篇》云“氣盛則身以前皆熱……氣不足則身以前皆寒栗”。
咽是食管之上端，屬胃系。喉是氣管之上端，屬肺系。咽、喉其部位有別，然古書二者常相混淆，同稱曰喉，即喉概咽。如《靈樞·經(jīng)脈篇》在論述胃之經(jīng)脈循行中云“其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆也”，故有喉痹之記載，喉痹，又名喉閉，廣義為咽喉腫病的統(tǒng)稱。
《靈樞·經(jīng)脈第十》云“胃，足陽明之脈……入上齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車上耳前”，可見胃之經(jīng)脈循行上下齒皆屬所過之處，故齒痛皆陽明胃經(jīng)病也，不以上齒下齒而有別。潔古僅曰上齒痛，可能是傳抄之誤。
足陽明胃經(jīng)挾口環(huán)唇，并旁行入目內(nèi)眥，所以口眼斜為胃經(jīng)病，《靈樞·經(jīng)脈篇》亦有口一證。
鼽衄，鼻塞稱鼽，鼻出血稱衄。鼽衄是《靈樞·經(jīng)脈篇》足陽明經(jīng)所主病證之一，因該經(jīng)起于鼻交頞中。然考鼻痛、赤齇二癥經(jīng)脈篇?jiǎng)t無。臨床鼻病多為肺、胃二經(jīng)所主，大概此為潔古所補(bǔ)充。
三、胃病用藥
[原文] 胃實(shí)瀉之。
[語釋] 六腑以通降為順。胃實(shí)則中焦阻塞，上下不通，治療自當(dāng)以瀉實(shí)為主。然胃實(shí)之因除潔古所云濕熱、飲食所致外，尚有痰飲、氣結(jié)等病因，因此宜分別治之。如病痰飲，當(dāng)溫藥和之；病食積，當(dāng)疏通消食；若濕阻氣滯，又當(dāng)芳香化濕、佐以開泄行氣等。
[原文] 濕熱：大黃、芒硝。
[語釋] 胃本喜燥而惡濕，若濕熱盛于胃，必致中焦滯而不行，故脘腹痞悶，納谷欠佳，治宜芳香化濕、清熱燥濕、清熱利濕，佐以助運(yùn)消導(dǎo)即可。如藿香、蔻仁、砂仁之類，皆為快胃醒脾之主藥；又有黃芩、黃連、梔子、茵陳等清熱燥濕、利濕之藥，均與濕熱阻滯中焦針鋒相對。然而潔古確用大黃、芒硝蕩滌攻逐之，似乎藥重病輕，銖兩不稱。眾所周知，硝、黃本為攻下腸中燥結(jié)之藥，非瀉胃家濕熱之品，《傷寒論》中雖有胃中有燥屎五六枚，用承氣湯攻下，但《靈樞·本輸篇》云“大腸小腸，皆屬胃”，仲景所云“胃中”實(shí)指腸中。因此，凡腸腑燥實(shí)，塞滯不通者，始有攻下之理，若胃實(shí)腸虛，《傷寒論》明確指出“陽明病，心下鞕滿者，不可攻下”，可見，濕熱在胃與燥實(shí)在腸雖均為實(shí)證，治法確不可混淆。
大黃，味苦性寒，入脾、胃、大腸等經(jīng)。功擅瀉熱攻積，為治療熱結(jié)便秘之主藥，因其作用峻快，故有將軍之稱。除此，該品還能活血祛瘀，蕩滌痰飲等作用。
芒硝，《珍珠囊》云“芒硝其用有三：去實(shí)熱，一也，滌腸中宿垢，二也；破堅(jiān)積熱塊，三也?！痹撈泛芮鍩幔棠苘泩?jiān)，辛苦通下，故主要用于熱與食結(jié)，或熱與水結(jié)，或熱與血結(jié)等各種熱實(shí)燥結(jié)之證。
[原文] 飲食，巴豆、神曲、山查、阿魏、硵砂、郁金、三棱、輕粉。
[語釋] 飲食，是指飲食物停滯胃脘不能腐熟之證。潔古用藥如神曲、山查、郁金、阿魏等。
巴豆，辛熱有大毒，主攻堅(jiān)破積，有斬關(guān)奪門之勇，非寒實(shí)結(jié)塞，不可輕用。尋常之食積，自有消導(dǎo)化滯之藥，一般不選該用，故趙雙湖《醫(yī)學(xué)指歸》注“去臟腑沉寒，下冷積”。
神曲，即由面粉和其他藥物混合后，經(jīng)發(fā)酵而成。性味甘、辛、溫，歸脾、胃經(jīng)。具有消食和胃之功，偏助淀粉性食物之消化，常與谷芽、麥芽等藥同用。
山查，即山楂。味酸而甘，微溫不熱，歸脾、胃、肝經(jīng)。功擅助脾健胃，促進(jìn)消化，為消油膩肉食積滯之要藥。故《本草綱目》云：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲，痞滿吞酸，滯血痛脹。”
阿魏，為多年生草本，從阿魏根或根莖切開所得之橡膠樹脂即是該藥。有特異的臭氣，味苦而辛、性溫。古稱能消肉食積。多用丸劑，不入煎劑。
硵砂，為鹵化物類礦物硵砂的晶體。性味咸苦辛，溫，有毒，入肝、脾、胃經(jīng)。有消積軟堅(jiān)、破瘀散結(jié)之功，故王好古云：能“消肉積”。內(nèi)服，入丸、散劑，用量1~3分?！短票静荨吩啤坝卸?，不宜多服”，《藥性論》云“畏漿水。忌羊血。能腐壞人腸胃”等?，F(xiàn)在臨床一般不用。
郁金，辛苦，寒，入肝、膽經(jīng)。為行氣解郁，開泄胸脘之妙品。多用于肝胃氣滯，飲食不消，脘腹脅肋脹痛等證，古書還載破血逐瘀，但性質(zhì)平和，并無耗傷氣血之弊。
三棱，別名荊三棱、京三棱，入肝、脾經(jīng)。功擅破血祛瘀，又能行氣消積，常與莪術(shù)、青皮、麥芽等藥配伍，用于食積氣滯，脘腹脹滿者。
輕粉，為水銀、明礬、食鹽等用升華法制成的汞化合物，故別名汞粉，水銀粉。性味辛寒，燥烈有毒。外用能攻毒殺蟲，內(nèi)服入丸劑能利水，但該品毒性強(qiáng)烈，內(nèi)服不可過量，也不可持續(xù)服用，以防中毒。更非食積所宜。
胃家飲食停積，其病因不外氣機(jī)不利，或運(yùn)化失健。臨床均以胃脘脹悶疼痛，納呆，噯氣吞酸為主要表現(xiàn)，治療以消食導(dǎo)滯為大法。若兼氣滯者，潔古則消導(dǎo)兼行氣，藥用郁金、三棱等疏通滯塞；若健運(yùn)失職者，則消導(dǎo)佐以振動(dòng)，藥用神曲、山楂、阿魏、硵砂等。作者認(rèn)為如果再加白術(shù)、內(nèi)金、麥芽等藥，借此會(huì)更達(dá)扶助脾胃，增強(qiáng)消谷導(dǎo)滯，去苑陳莝之功。
[原文] 胃虛補(bǔ)之。
[語釋] 虛是指正氣虛。胃府虛證，不外胃之陰陽不足。胃陽虛，輕者胃氣不振，納谷功能減弱；重者中焦猶如冰天雪窖，脾胃受納、健運(yùn)之功失權(quán)，土薄陽氣不振，則表現(xiàn)寒濕內(nèi)盛之象。胃陰虛，則胃陽偏亢，虛熱內(nèi)生，臨床以津液不足為特點(diǎn)。然而潔古于“胃虛補(bǔ)之”條中，僅言寒濕、濕熱用藥，似以補(bǔ)胃陽虛為主體，未涉及胃之津液存亡。蓋胃中液汁，不僅灌溉四旁，同時(shí)有助飲食物的消化吸收，若胃液不足，則納谷銳減，同時(shí)臟腑血脈，四肢百骸均失濡養(yǎng)，因此諸虛叢生，無不由此。作者認(rèn)為，補(bǔ)胃虛不提補(bǔ)胃中津液，乃為潔古闡發(fā)不足之處。
[原文] 濕熱：蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、茯苓、橘皮、生姜。
[語釋] 胃中積濕蘊(yùn)熱，是為邪實(shí)。治宜清、宜宣、宜利等法，不可補(bǔ)之。潔古用二術(shù)、半夏、茯苓、陳皮、生姜等藥，皆溫燥健脾祛濕之良材，實(shí)針對胃氣虛弱，土薄不能勝濕而設(shè)。若胃中陽虛較甚，還需加溫補(bǔ)之品，故濕熱證既不宜用該藥，又不能列入補(bǔ)虛條中。
蒼術(shù)，芳香燥烈，有較強(qiáng)的燥濕醒脾健胃作用，凡脾胃清陽無權(quán)，濕滯不行，致脘腹脹滿，食欲不振，倦怠無力者，均以該品為主藥。如著名良方平胃散，即以本藥為君配厚樸、陳皮、甘草而成。
白術(shù)，苦甘溫，入脾、胃經(jīng)。功擅補(bǔ)氣健脾，燥濕利水。故《別錄》云：“消痰水，除皮間水結(jié)腫，暖胃消谷嗜食”。
半夏，見脾部本濕除之燥中宮條下。
茯苓，為健脾利水滲濕主要藥，其特點(diǎn)利水而不傷氣。凡脾胃虛，水濕停聚，不論濕熱還是寒濕，均可與有關(guān)藥物配伍使用。
橘皮，別名陳皮。該品氣香性溫，擅理氣調(diào)中、燥濕化痰。多用于脾胃氣滯及濕濁中阻之證。
生姜，性味辛溫，入肺脾經(jīng)，除具有溫胃止嘔，用于胃寒嘔吐外，還能發(fā)汗解表。故《別錄》云“主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐”。
[原文] 寒濕：干姜、附子、草果、官桂、丁香、肉豆蔻、人參、黃芪。
[語釋] 脾胃陽虛，中土不溫，勢必寒濕不化，草木不生。治宜溫中培土健胃化濕，使寒去濕除。潔古常用藥如干姜、附子、草果、官桂等。
干姜，性味辛溫，入脾胃等經(jīng)。具有溫陽散寒，燥脾濕，除胃冷之功，多用于脾胃陽虛，寒濕內(nèi)盛之證。正如《本草求真》所載“干姜大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽欲絕，合以附子同投，則能回立效”。此外，該品還有溫肺化飲，止汗、止血等功。
附子，辛熱，有毒。為鎮(zhèn)水勝寒濕之第一猛將，凡脾腎虛寒，陽衰寒濕內(nèi)盛或水邪橫溢，非此藥莫制，故潔古云：“附子以白術(shù)為佐，乃除寒濕之圣藥。”
草果，辛香濃烈，功擅健脾溫胃、燥濕散寒。常用于寒濕阻滯中焦，脘腹脹滿、疼痛，舌苔濁膩者。正如《本草綱目》引李杲云：“溫脾胃，止嘔吐，治脾寒濕、寒痰”。
官桂，即肉桂的粗枝條或幼樹干皮。性味辛甘而熱。功擅補(bǔ)元陽，暖脾胃，主治命門火衰，肢冷脈微、脘腹冷痛、寒濕痹痛等證。其作用較肉桂弱，故用量可適當(dāng)增加。
丁香，性味辛溫，歸脾、胃、腎經(jīng)。其功能溫中散寒，善于降逆，為治療胃寒嘔吐、呃逆之主藥。此外，還能溫腎助陽，用于腎陽不足之陽萎、腳弱者，故趙雙湖《醫(yī)學(xué)指歸》云：“溫胃補(bǔ)腎”。
肉豆蔻，即肉果，別名玉果。性味辛溫而澀，具有溫中行氣，澀腸之功，常用于脾胃虛寒，久瀉不止等證。故《本草綱目》云：“暖脾胃，固大腸”。
人參，味甘微苦，微溫，入脾、肺經(jīng)。功擅大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺。常用于氣虛欲脫、脾氣不足及肺氣虧虛之人。氣屬陽，氣虛則陽微，陽微則寒濕不化。取人參大補(bǔ)元?dú)狻^振機(jī)能，則寒濕化矣。
黃芪，非溫里去寒濕之藥，但能補(bǔ)氣升陽，滋養(yǎng)脾胃。凡中氣下陷或脾肺氣虛者，本品則為補(bǔ)氣要藥，臨床常隨不同的補(bǔ)氣藥作相應(yīng)配伍。除此，還能固表止汗，托毒生肌，利水退腫，故《本經(jīng)》云“主癰疽久敗瘡，排膿止痛……補(bǔ)虛”等。
[原文] 本熱寒之。
[語釋] 胃府本熱，不外虛實(shí)二型。胃中實(shí)熱，證見胃脘灼痛，口渴喜冷飲，嘈雜易饑，舌紅苔黃等證，治宜清胃瀉火，如黃芩、黃連、石膏等苦寒折其熱勢；胃中虛熱，以口干舌燥，煩熱不安，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)為主證，宜石斛、生地、知母等清熱益陰。然而觀潔古本文僅選石膏、黃連、地黃、犀角四味藥，推測此乃舉例而言，目的使學(xué)者能觸類旁通，舉一反三，以此說明清胃藥不僅此四味藥也。
[原文] 降火：石膏、地黃、犀角、黃連。
[語釋] 胃是消化食物之主宰，無火則何以腐熟水谷，但是胃火太熾，反使胃功能亢進(jìn)，甚則消耗津液，致胃陰虛損，治療急宜瀉胃降火，以達(dá)清熱保津之目的。潔古常用藥如石膏、地黃、犀角、黃連等。
石膏，辛甘，大寒。歸肺、胃經(jīng)。有較強(qiáng)的清熱瀉火作用。如古今醫(yī)家推崇備至的白虎湯，即以石膏為主藥，直清陽明胃家實(shí)熱。故《別錄》云：“細(xì)察今之石膏味甘而淡，言其辛者，謂其能解肌熱；言其大寒，謂療大熱之證，非此莫屬；言其微寒者，謂清大熱非重用本品不可?！彼^要言不煩。
地黃，為甘、苦、寒，潤燥多脂之品。功擅清熱涼血和養(yǎng)陰，雖非瀉胃火之專藥，但其性甘寒有余，臨床胃中實(shí)熱或胃陰不足時(shí)，常用本品瀉熱滋陰。如后世清胃散、益胃湯均以該品為主藥。
犀角，苦咸寒。入心、肝、胃經(jīng)。為清火之上將，能解大熱大毒，此外還有涼血止血，清心安神之功。故《本草綱目》云“瀉肝涼心，清胃解毒”。
黃連，大苦大寒，是清熱燥濕之主藥，同時(shí)兼能厚腸胃，多用于腸胃濕熱所致腹瀉、痢疾等。此外，還以瀉心火見長，但燥火太盛，津液已耗者，則應(yīng)禁用。
[原文] 標(biāo)熱解之。
[語釋] 陽明熱證，仲景悉設(shè)白虎等方，專施清泄，并不投疏散解肌之藥。潔古標(biāo)熱解肌之品，如升麻、葛根、豆豉等，作者認(rèn)為是否針對陽明中風(fēng)證而言，因《傷寒論》221條“陽明病，脈浮而緊……梔子豉湯主之”即是陽明中風(fēng)化燥，又與太陽表證毫無相干，治宜清里透表，藥用辛涼清解。
[原文] 解?。荷?、葛根、豆豉。
[語釋] 清解陽明肌表之邪，潔古常用藥如升麻、葛根等品。
升麻，辛甘、微寒，為足陽明經(jīng)藥，功擅發(fā)表、清熱解毒。凡外感風(fēng)熱表證及陽明熱邪所致頭痛、牙齦腫痛、口舌生瘡等，皆用本品配以清熱涼血之藥。此外，還能升提脾胃之氣，中氣下陷者，乃可用之。
葛根，《別錄》云“療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表，出汗，開腠理”。若配伍解肌清熱之品，可用于風(fēng)熱外感兼陽明內(nèi)熱之證。但本品有升舉陽氣之功，若單純陽明熱盛者，又當(dāng)禁用。
豆豉，即大豆煮熟罨釀而成，質(zhì)地疏松，可宣泄中上二焦之郁滯，為治熱郁胸膈之良藥，并能宣散表邪，治療外感風(fēng)寒及風(fēng)熱證。故《醫(yī)學(xué)指歸》云“發(fā)汗解肌，調(diào)中下氣”，是陽明和中解外之專藥。
第十篇 大腸部
一、大腸的生理
[原文] 大腸屬金，主變化，為傳送之官。
[語釋] 大腸與肺有經(jīng)脈相聯(lián)絡(luò)，互為表里之臟腑，在五行中肺屬金，故大腸亦屬金。大腸的主要生理功能是傳化糟粕。飲食物經(jīng)脾胃、小腸的消化吸收后，其食物殘?jiān)乱频酱竽c，再經(jīng)大腸進(jìn)一步吸收其中的水分，所剩余的糟粕變化成糞便而排出體外。這正如《素問·靈蘭秘典論》所云“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。大腸的這種接上傳下，變化糟粕的作用與肺的肅降功能密切相關(guān)，故唐宗海《醫(yī)經(jīng)精義》有“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”之論。
二、大腸所主病證
[原文] 本?。捍蟊汩]結(jié)，泄痢，下血，里急后重，疽痔，脫肛，腸鳴而痛。
[語釋] 大便閉結(jié)，即大便秘結(jié)不通。多因大腸有燥熱，或因津虧腸道干涸，或因氣滯不行，或因氣虛傳送無力等所致。成因雖不同，而大腸失其傳送糟粕之職則一。
泄痢，賅泄瀉與痢疾兩種病證。泄瀉指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉下如水樣而言。其基本病機(jī)是濕盛脾病，清濁不分，混雜而下，并走大腸，則成泄瀉。痢疾是以里急后重，便下膿血為特征。所謂里急后重，在里則急急欲便，而后之魄門，卻欲下而重滯不爽。本病多由外受濕熱疫毒之氣，內(nèi)傷飲食生冷或不潔之物，損傷脾胃，侵入腸中，傷及氣血，化為膿血，則成痢疾。泄之與痢，均為正邪相搏于大腸，故皆常見腸鳴而痛。腸鳴而痛是言腸間瀝瀝作聲，腹中陣陣作痛。
下血一證，《金匱要略》有遠(yuǎn)血與近血之分：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。”此因中氣虛寒，不能統(tǒng)攝，血滲于下。又“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之”，病因濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，灼傷血絡(luò)，迫血下行。
疽痔，即今所謂痔瘡。痔瘡生于**內(nèi)外，在肛內(nèi)者名曰內(nèi)痔，在肛外者曰外痔。多由平素濕熱內(nèi)積，過食辛辣燥烈食物，或因久坐而血脈不行，或經(jīng)常大便秘結(jié)，或婦女臨產(chǎn)用力過甚，或久痢等原因，以致濁氣瘀血流注**所致。主要癥狀為塊物突出，疼痛，出血等，甚則潰爛如疽，故曰疽痔。
脫肛是直腸或直腸粘膜脫出肛外的一種病癥。常見于體弱的小兒和老年人。多由于中氣不足，氣虛下陷，**松弛所致，或兼有大腸濕熱下注而成。
總之，大腸的病證以便秘、泄瀉、痢疾、腹痛、痔瘡、脫肛為常見，臨床時(shí)要抓住主癥，并結(jié)合四診的表現(xiàn)，分清虛、實(shí)、寒、熱以治之。
[原文] 標(biāo)?。糊X痛，喉痹，頸腫，口干，咽中如核，鼽衄，目黃，手大指次指痛，宿食發(fā)熱寒栗。
[語釋] 大腸標(biāo)病，多為經(jīng)脈所過之病變，或合他經(jīng)之病，或津液所生病?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，……其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾**人中，左之右，右之左，上挾鼻孔。是動(dòng)則病齒痛，頸腫。是主津所生病者，目黃，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用?！鄙鲜隹芍?，大腸經(jīng)脈受邪，則手大指次指痛；邪熱循經(jīng)上擾，則為牙齒疼痛，頸部腫大，喉痹腫痛，口干，目黃等。
鼽衄之病，《素問玄機(jī)原病式》曰“鼽者，鼻出清涕也”，而鼻出血?jiǎng)t為衄。肺氣通于鼻鼽，故衄與肺病密切相關(guān)。大腸經(jīng)脈“上挾鼻孔”，故鼽衄與大腸病亦有一定關(guān)系。
關(guān)于咽中如核，《中藏經(jīng)》曰：“喘咳而喉咽中如核妨矣?！比绾?，疑為喉咽中如物梗塞之癥。
至于宿食發(fā)熱寒栗，《中藏經(jīng)》說：“有積則寒栗而發(fā)熱。”宿食積于內(nèi)，為大腸本腑之病，而發(fā)熱寒栗發(fā)于外，故列為標(biāo)病。不僅宿食如此，凡泄瀉、痢疾初起，正邪交爭于大腸，必有振寒發(fā)熱之外證，此與表證寒熱截然不同。故治病之道，務(wù)需明辨標(biāo)本關(guān)系，分清表證里證。
三、大腸病用藥
[原文] 腸實(shí)瀉之。
[語釋] 六腑以通為用，況大腸為傳送之官，尤以通行為順。若邪熱內(nèi)蘊(yùn)，或氣滯不暢，則傳道失職，糟粕不行，大便秘結(jié)而為實(shí)證。實(shí)則瀉之，瀉大腸者，無非瀉其熱結(jié)，或通其氣滯，下分兩法。
[原文] 熱：大黃、芒硝、桃花、牽牛、巴豆、郁李仁、石膏。
[語釋] 熱結(jié)于腸，津液被耗，燥屎阻滯，大便不通，當(dāng)選用如下瀉熱通便藥：
大黃，苦寒泄降，善攻積導(dǎo)滯，為攻下主藥。《醫(yī)學(xué)啟源》云：“其性走而不守，瀉諸實(shí)熱不通，下大便，蕩滌腸胃中熱，專治不大便?！北酒凡坏ū阈篃幔灾螣峤Y(jié)便秘及熱毒痢疾，而且是一味瀉火、行瘀藥，可廣泛應(yīng)用于火熱亢盛、瘀血阻滯諸癥。用作通便入煎劑宜后下。
芒硝，《醫(yī)學(xué)啟源》稱“樸硝”，目前通稱芒硝，因制取方法不同，還有玄明粉、皮硝等名稱，其功效主治類同。本品味苦咸而性大寒，能潤燥軟堅(jiān)而瀉實(shí)熱，對里熱燥結(jié)所致的大便不通，常與大黃相須為用，其瀉下導(dǎo)滯的作用頗為顯著。
桃花，薔薇科植物桃或山桃的花，在三月間桃花將開放時(shí)采收，陰干，放干燥處。味苦，平，無毒。具有利水，活血，通便的功效。《綱目》云：“桃花，性走泄下降，利大腸甚快，用以治氣實(shí)人病水飲腫滿，積滯，大小便閉結(jié)者，則有功無害，若久服即耗人陰血，損陽氣?！薄肚Ы鸱健分未蟊汶y：水服桃花方寸匕?！妒セ莘健分胃杉S塞腸，脹痛不通：毛桃花一兩（濕者），面三兩，上藥，和面作餛飩，熟煮，空腹食之，至日午后，腹中如雷鳴，當(dāng)下惡物。
牽牛，性味苦寒，入肺、腎、大腸經(jīng)。為峻下逐水藥，瀉氣分濕熱，通大腸氣秘。少用則通大便，多用便瀉下如水，且能利尿。《本草綱目》結(jié)合實(shí)例談了牽牛的適應(yīng)證：“一宗室夫人，年幾六十，平生苦腸結(jié)病，旬日一行，甚于生產(chǎn)，服養(yǎng)血潤燥藥則泥膈不快，服硝、黃通利藥則若罔知，如此三十余年矣，時(shí)珍診其人體肥，膏粱而多憂郁，日吐酸痰碗許乃寬，又多火病，此乃三焦之氣壅滯，有升無降，津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑，非血燥比也。潤劑留滯，硝、黃徒入血分，不能通氣，俱為痰阻，故無效也。乃用牽牛末，皂莢膏丸與服，即便通利，自是但覺腸結(jié)一服就順，亦不妨食，且復(fù)精爽。蓋牽牛能走氣分，通三焦，氣順則痰逐飲消，上下通快矣?！?
巴豆，辛熱有毒，入胃、大腸經(jīng)。藥性猛烈，為溫通峻瀉藥?！夺t(yī)學(xué)啟源》言“其用有三：導(dǎo)氣消積一也；去臟腑停寒二也；消化寒涼及生冷硬物所傷三也?！鄙鲜隹芍?，巴豆與大黃雖同為攻下之劑，但大黃性寒，腑病多熱者宜之；巴豆性熱，臟病多寒者宜之。大黃多作內(nèi)服；巴豆一般不入煎劑，多配入丸散應(yīng)用。
郁李仁，辛苦甘而性平，入脾、大、小腸經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)啟源》言其“破血潤燥”，李東垣則“專治大腸氣滯，燥澀不通”。本品體潤滑降，用于腸燥便秘，具有緩瀉的特點(diǎn)。服郁李仁后，有的在便前腹部隱痛，應(yīng)告知患者。
石膏，辛甘大寒，入肺、胃經(jīng)。功用以清熱瀉火為主，善于清泄肺胃氣分無形邪熱。陽明邪熱如不及時(shí)清泄，則傷耗津液，結(jié)為燥屎，大便不通，腸實(shí)乃成。由此可見，潔古把石膏開列于此，寓有“治未病”之深義。
上述六味，大黃苦寒瀉下，芒硝咸寒軟堅(jiān)，兩藥常相須為用，以蕩滌腸道實(shí)熱燥結(jié)。牽牛與巴豆皆是峻下逐水藥，既能通泄大便，又能利水消腫，但性味不同，牽?？嗪?，巴豆辛熱，用當(dāng)有別，且巴豆有大毒，用時(shí)要慎之又慎。桃花與郁李仁亦有通便與利水的雙重作用，但較緩和。石膏善清氣分實(shí)熱，與通便泄熱藥不同。
[原文] 氣：枳殼、木香、橘皮、檳榔。
[語釋] 腸實(shí)便結(jié)，必氣機(jī)壅滯，故泄熱破結(jié)，須以氣藥為之先導(dǎo)，相輔而行，則氣機(jī)流通，實(shí)熱易除。疏通大腸，消除氣滯當(dāng)選用下列藥物：
枳殼，《醫(yī)學(xué)啟源》謂“氣寒味苦，治胸中痞塞，泄肺氣”?！侗静菥V目》說：“枳實(shí)、枳殼，氣味功用俱同，上世亦無分別，魏、晉以來，始分實(shí)、殼之用。潔古張氏，東垣李氏，又分治高治下之說。大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消，氣通則痛刺止，氣利則后重除，故以枳實(shí)利胸膈，枳殼利腸胃?！辫讱づc枳實(shí)，功效基本相似，但枳實(shí)破氣作用較強(qiáng)，能消積除痞；枳殼的作用較為緩和，以行氣寬中除脹為主。近年來，臨床常用枳殼或枳實(shí)配合益氣藥治療胃下垂、子宮脫垂、脫肛及疝氣等病癥，療效較好。
木香，辛苦而溫?！夺t(yī)學(xué)啟源》謂“除肺中滯氣，若療中下焦氣結(jié)滯，須用檳榔為使”?！侗静菥V目》言“乃三焦氣分之藥”。本品長于行腸胃中滯氣，并有止痛作用，常用于脘腹脹痛，腸鳴泄瀉及下痢腹痛，里急后重等癥。由于本品氣味芳香而醒脾氣，常以之為佐使藥用于滋補(bǔ)方中，代表方如歸脾湯。
橘皮，新鮮的較辛辣，以陳久者為良，故處方常寫陳皮?！侗静菥V目》說：“他藥貴新，惟此貴陳?！薄夺t(yī)學(xué)啟源》謂其“去滯氣，推陳致新”。本品為治療脾胃病證的常用藥，臨床既可配合理氣藥以治脾胃氣滯，又可配伍益氣藥以治脾胃氣虛。
檳榔，辛苦而溫，入胃、大腸經(jīng)。其質(zhì)重下行，既消胃中之積滯，又泄大腸之閉塞。常用以治療食積氣滯，腹脹便秘，痢疾里急后重等癥?！夺t(yī)學(xué)啟源》特別強(qiáng)調(diào)本品“治后重如神，性如鐵石之沉重，能墜諸藥至于下”。此外，檳榔尚能驅(qū)殺多種腸內(nèi)寄生蟲。
治腸實(shí)之證，上述泄熱藥與行氣藥應(yīng)當(dāng)配合使用，方如承氣湯之例。若虛人、老人腸虛者，則難抵峻藥攻擊，治法如下。
[原文] 腸虛補(bǔ)之。
[語釋] 大腸為傳送之官，以排除糟粕為專職，宜疏通，不宜澀滯，故以通為用，以通為補(bǔ)。但若大腸本腑虧虛，或他臟虛損累及大腸，以致大腸功能失常，則又當(dāng)辨證采用下列治法及藥物。
[原文] 氣：皂莢。
[語釋] 皂莢辛溫微毒，入肺、大腸經(jīng)。本品刮垢滌膩，力量最猛，辛燥走竄，無堅(jiān)不破，無積不消，其蕩滌之峻猛，勝過硝黃，與上文腸實(shí)瀉之，似無區(qū)別，為何冠以腸虛補(bǔ)之？思索再三，若有所悟，蓋大腸氣虛，脫陷于下，純虛無邪者，自宜升陷固脫以補(bǔ)之；若本虛標(biāo)實(shí)，腑氣窒塞，大便不行，又當(dāng)以通為補(bǔ)，治標(biāo)為急，皂莢可斟酌用之，此示人以法也?！督饏T要略》治久病膠痰壅肺所致的“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”。近人曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》用皂莢丸治是證有四例，案曰：“病急則治其標(biāo)，法當(dāng)先用皂莢丸以下胸膈之痰，俾大小便暢行，得以安睡，方是轉(zhuǎn)機(jī)”。并說：“惟近人不察，恒視若鴆毒，棄良藥而不用，伊誰之過歟？”
[原文] 燥：桃仁、麻仁、杏仁、地黃、乳香、松子、當(dāng)歸、肉蓯蓉。
[語釋] 大腸燥結(jié)，有實(shí)有虛，腸實(shí)瀉之，腸虛補(bǔ)之。腸虛便燥若因津液不足，陰血枯燥，腸道失潤所致者，非養(yǎng)血潤燥不能培其本，非滋陰增水不能行其舟，可選用下列藥物：
桃仁，味苦甘而性平，入心、肝、大腸經(jīng)。既能活血化瘀，又能潤腸通便。《醫(yī)學(xué)啟源》特別強(qiáng)調(diào)本品能“治大便血結(jié)、血秘、血燥，通潤大便，……湯浸去皮尖，研如泥用”?！?*化義》進(jìn)一步解釋說：“桃仁，味苦能瀉血熱，體潤能滋腸燥。若連皮研碎多用，走肝經(jīng)，主破蓄血，逐月水，及遍身疼痛，四肢木痹，左半身不遂，左足痛甚者，以其舒經(jīng)活血行血，有去瘀生新之功，若去皮搗爛少用，入大腸，治血枯便閉，血燥便難，以其濡潤涼血和血，有開結(jié)通滯之力。”由此可知，其連皮多用與去皮少用功效不同。古人用藥，如此精細(xì)，足供效法。
麻仁，又稱火麻仁、麻子仁、大麻仁等。性味甘平，入脾、胃、大腸經(jīng)。其潤燥滑腸之功，《本經(jīng)》、《別錄》并未論及，至《**化義》論述精詳，指出：“麻仁，能潤腸，體潤能去燥，專利大腸氣結(jié)便閉。凡老年血液枯燥，產(chǎn)后氣血不順，病后元?dú)馕磸?fù)，或稟弱不能運(yùn)行皆治。大腸閉結(jié)不通，不宜推蕩，亦不容久閉，以此同紫菀、杏仁潤其肺氣，滋其大腸，則便自利矣?！?
杏仁，性味苦溫，入肺能降氣，歸大腸能潤便，一藥兩用，恰合臟腑表里兼治之法。李杲說：“桃、杏仁俱治大便秘，當(dāng)以氣血分之。晝難便，行陽氣也；夜難便，行陰血也。故虛人大便燥秘不可過泄者，脈浮在氣，用杏仁、陳皮；脈沉在血，用桃仁、陳皮；所以俱用陳皮者，以手陽明與手太陰為表里也”。
地黃，又稱生地黃、干地黃，味甘苦而性涼，入心、肝、腎經(jīng)。既能清熱涼血，又能養(yǎng)陰生津，非潤腸專品。《本草逢原》說：“病人元?dú)獗咎?，因熱邪閉結(jié)，而舌干焦黑，大小便秘，不勝攻下者，用此于清熱藥中，通其秘結(jié)最佳，以其有潤燥之功，而無滋膩之患也”。
乳香，味辛苦而性溫，入心、肝、脾經(jīng)。功能行氣活血具有良好的止痛作用?！兑幏謩氛f：“赤白痢腹痛不止者，加入乳香無不效?！睋?jù)其功效，列入此類，似覺不妥。且本品膩濁異常，殊難入口，故用之多入丸散。
松子，味甘氣芳，富有油質(zhì)，功能潤腸，治大腸虛秘，但臨床少用。
當(dāng)歸，《本草正》謂“其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。若便秘因血虛腸燥者，當(dāng)歸既能補(bǔ)血和血，又能潤腸通便，標(biāo)本兼治，用之甚佳。
肉蓯蓉，味甘咸而性溫，入腎能補(bǔ)腎陽，益腎精，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，為一味性質(zhì)溫和的滋補(bǔ)強(qiáng)壯藥。又因其溫而柔潤，故能潤腸通便。凡年老體虛，病后、產(chǎn)后之人，因津血不足而腸燥便秘者，本品用之最宜。
上述七味，多為潤燥通便藥，適宜于虛秘之人。但性味歸經(jīng)不同，功效各有專長，如杏仁調(diào)氣，桃仁活血，地黃涼血，當(dāng)歸和血，蓯蓉補(bǔ)腎，乳香止痛等，惟麻仁、松子專于潤腸。
[原文] 濕：白術(shù)、蒼術(shù)、半夏、硫黃。
[語釋] 大腸泄瀉，多由于脾虛濕勝，水谷不分，下滲于腸而為病。故治大腸之濕，以健脾燥濕為治本之法，宜采用下列藥物：
白術(shù)，味苦甘而性溫，入脾、胃經(jīng)。功能補(bǔ)脾燥濕，既能補(bǔ)脾氣，又能助脾陽，為培補(bǔ)脾胃的主藥。土旺則能健運(yùn)，土旺則能勝濕，故泄瀉因脾虛濕勝者，必用白術(shù)以治之。
蒼術(shù)，苦溫性燥，辛香發(fā)散，外可祛除風(fēng)寒濕邪，內(nèi)能燥濕健脾，然其作用，以燥濕為主。暑夏之季，濕阻脾胃，胸膈滿悶，不思飲食，倦怠乏力，舌苔厚膩者，非此不可；若濕流大腸，傳送失常，泄瀉不爽，亦當(dāng)取蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，升清降濁以止瀉。雖蒼、白二術(shù)都能燥濕補(bǔ)脾，但白術(shù)長于補(bǔ)脾，蒼術(shù)長于燥濕。故補(bǔ)脾益不足則用白術(shù)，運(yùn)脾瀉有余則用蒼術(shù)。
半夏，性味辛溫而有毒，宜炮制后應(yīng)用。本品既是降逆止嘔之良藥，又為燥濕化痰之要藥。其所化之痰，以脾不化濕，聚而為痰者為主；所止之嘔，以飲邪內(nèi)停，胃逆不和者為佳。故化痰、止嘔之義，實(shí)即燥濕之功，故半夏亦脾胃家燥濕健運(yùn)之專藥。
硫黃，又稱石硫黃。本品大熱純陽，走而不守，沉重下墜，疏利大腸，故寒濕礙化而積滯不通或老人虛寒便秘者宜之，此燥濕藥中之別開生面者。因硫黃有毒，非精制者不可內(nèi)服；即使內(nèi)服，應(yīng)中病即止，不可久用。
[原文] 陷：升麻、葛根。
[語釋] 病因中氣不足，清陽不升，脾氣下陷，以致大腸不固，滑泄不止者，法當(dāng)補(bǔ)中益氣為主，并佐以升陽舉陷藥為妙。如此方法，潔古高徒李東垣繼承而發(fā)揚(yáng)之，如補(bǔ)中益氣湯諸方，可謂典范。
升麻，味辛甘而微寒，氣味俱薄，輕揚(yáng)上浮，升清之力最迅?！夺t(yī)學(xué)啟源》說：“若補(bǔ)其脾胃，非此為引而不能補(bǔ)?！崩顤|垣更明確指出本品“升胃中清氣，又引甘溫之藥上升”。后世師其法，廣泛用于各種病證。如《本草匯言》說：“如內(nèi)傷元?dú)猓⑽杆?，下陷至陰之分；或醉飽房勞，有損陽氣，致陷至陰之中；或久病瀉痢，陽氣下陷，后重窘迫；或久病崩中，陰絡(luò)受傷，淋瀝不止；或胎婦轉(zhuǎn)胞下墜，小水不通；或男子濕熱下注，腰膝沉重；或瘡毒內(nèi)陷，紫黑脹痛；或大腸氣虛，或肛墜不收，升麻悉能療之?！辈⒖偨Y(jié)說：“諸藥不能上升者，惟升麻可升之?！?
葛根，味辛甘而偏涼，亦氣味皆薄，體輕上行，故能升發(fā)清陽，鼓舞脾胃陽氣上升，有止瀉之功。李東垣譽(yù)為“治脾胃虛弱泄瀉圣藥”。
升麻與葛根，皆體輕上行，升陽舉陷是其專功，自潔古及東垣始，醫(yī)家多視為升提之神品。此外，兩藥并能發(fā)散解表，皆能透發(fā)麻疹，且升麻又能清熱解毒，葛根并能生津止渴。
[原文] 脫：龍骨、白堊、訶子、粟殼、烏梅、白礬、赤石脂、禹余糧、石榴皮。
[語釋] 泄瀉，痢疾或脫肛等，久病而正虛氣陷，大腸滑脫者，法當(dāng)標(biāo)本兼治，即在培補(bǔ)脾腎的同時(shí)，澀以固脫，收斂正氣?？蛇x用下列澀腸固脫藥：
龍骨，甘澀性平，入肝能潛陽，入腎能固精，入大腸能收澀。龍骨收澀固脫之功，可用于多種正氣虛衰的病證，如久泄、久痢、遺精、婦人崩漏、帶下等。因其善于澀斂，又沉重下行，故為收攝下焦之主藥。
白堊，為沉積巖類巖石白堊的塊狀物或粉末。首載于《本經(jīng)》。其性溫煦而澀，故能止虛汗滑脫之久泄、久痢，又可止血、斂瘡。目前臨床少用。
訶子，苦酸澀而性溫?！督饏T要略》用之單味為末，名訶黎勒散，粥飲和服，治下利滑脫，大便隨矢氣而出之“氣利”?！夺t(yī)學(xué)啟源》用以“治久痢赤白，腸風(fēng)”。《**化義》闡發(fā)說：“取其澀可去脫，若久瀉久痢，則實(shí)邪去而元?dú)饷?，用此同健脾之藥，固澀大腸，瀉痢自止。但苦能泄氣，真氣太虛者，宜少用之”。本品不僅澀腸固脫，并且能斂肺利咽，治久咳失音者。
粟殼，即YS殼，又稱御米殼，性味澀平。其功用《醫(yī)學(xué)啟源》謂“固收正氣”。能斂肺、澀腸?？捎糜诰每?、久瀉、久痢等病癥。此外，本品止痛效佳，如胃痛、筋骨疼痛等痛證，用一般藥無效者，可考慮應(yīng)用，但不宜多用、久服。實(shí)證忌用。
烏梅，性味酸平，具有斂肺、澀腸、生津、安蛔的多種功能。傳統(tǒng)治瀉痢，是用于久瀉久痢，滑脫不止者，單味應(yīng)用，即有效驗(yàn)。現(xiàn)今有臨床報(bào)道用烏梅配合香附，治療細(xì)菌性痢疾非久病者，取得較好療效，可作參考。
白礬，又稱明礬。酸澀而寒，有較好的收斂、止瀉及止血作用，用于久瀉不止，便血，婦人崩漏等。外用又有解毒殺蟲，收濕止癢之功。
赤石脂，甘澀性溫，其功用《醫(yī)學(xué)啟源》以“固脫”二字概之。《傷寒論》治“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之”。即以本品為主藥。赤石脂善于澀腸止瀉，久瀉而虛寒滑脫者可用，久痢而虛寒滑脫者亦可用，所謂“澀可固脫”，即是此義。此外，本品還有止血之功，用于虛寒性月經(jīng)過多及便血等。研末外用，又治瘡癰潰后久不收口者。
禹余糧，為氧化物類礦物褐鐵礦的一種礦石。性味甘澀而平，其澀腸止瀉及止血的功用與赤石脂大同小異，正如《本草求真》所說：“禹余糧功與石脂同，而禹余糧之質(zhì)，重于石脂；石脂之溫，過于余糧，不可不辨?！薄秱摗烦嗍碛嗉Z湯治療下焦滑脫，即相須為用。
石榴皮，酸澀性溫，其味最厚，功能澀腸止瀉，用于久瀉久痢等癥。本品又能殺蟲，用于蟲積腹痛。外用并治疥癬等皮膚病。
上述九味藥，皆有澀腸固脫作用，但由于性味、歸經(jīng)有所不同，功用亦有偏重兼治。如赤石脂、禹余糧、白堊兼能止血；訶子、粟殼兼能斂肺；烏梅兼能生津；龍骨兼能澀精；白礬、石榴皮外用能治皮膚病等。須要明確，此類藥物澀以固脫只能治標(biāo)，欲固根本，應(yīng)以補(bǔ)
助正氣藥為主。
[原文] 本熱寒之。
[語釋] 前謂“腸實(shí)瀉之”，乃熱甚成實(shí)者，非瀉之不可，自然宜硝黃之類蕩滌邪實(shí)；此言本熱，以臟病及腑，或大腸自病，熱之尚未成實(shí)者，治療當(dāng)遵循“熱者寒之”的法則，以清熱為主。
[原文] 清熱：秦艽、槐角、地黃、黃芩。
[語釋] 清肺與大腸之熱，可選用下列藥物：
秦艽，苦辛微寒，《醫(yī)學(xué)啟源》謂治“腸風(fēng)瀉血”，可見其能清泄大腸中之熱，故潔古收入此門。目前，常用本品祛風(fēng)濕。祛風(fēng)濕藥大多辛燥，易于傷陰，但秦艽祛風(fēng)而不燥，且有除熱退蒸作用，所以一般認(rèn)為是“風(fēng)藥中之潤劑”。此外，據(jù)臨床報(bào)道，以秦艽為主，治療小兒急性黃疸型傳染性肝炎20例，獲得較好療效。本品治黃疸，古代早有應(yīng)用。
槐角，又稱槐實(shí)。性味苦寒，清熱涼血。歷來把本品視為治療大腸濕熱血痔之專藥。《醫(yī)學(xué)啟源》特別強(qiáng)調(diào)“涼大腸熱”?！兜崮媳静荨分^“治五痔腸風(fēng)下血，赤白熱瀉痢疾”?！侗窘?jīng)逢原》說：“下焦痔瘺腸風(fēng)，風(fēng)熱便血，年久不止者，用此一味熬膏，煉蜜收服”。
地黃，前腸虛補(bǔ)之的潤燥藥中已述及。本品非大腸專藥，而其清熱涼血及養(yǎng)陰的作用，很適宜治熱甚傷陰，津虧便秘者。
黃芩，性味苦寒。能上瀉肺火，下清腸中濕熱。隨配伍不同，可發(fā)揮各種清熱作用，為臨床常用之藥。
上述四味清熱藥，秦艽偏于清肝經(jīng)濕熱；地黃偏于清血分虛熱；黃芩偏于清肺中實(shí)熱；惟槐角專于清腸熱。本熱不同，移于大腸，當(dāng)辨證選用有關(guān)藥物。清泄大腸之藥，其類頗多，潔古僅列此四藥，意在舉一反三，全在學(xué)者觸類旁通。
[原文] 本寒溫之。
[語釋] 大腸寒泄，多為脾腎虛寒所累及。以脾陽虛衰，運(yùn)化失常，水谷不分，下流大腸，則滑泄不止；腎氣不足，命門火衰，火不生土，不能腐熟水谷，亦必造成大腸寒泄。由此可知，寒泄的病位雖在大腸，而病之本則在脾腎。故溫暖脾腎，腸寒自溫，滑泄自止。
[原文] 溫里：干姜、附子、肉豆蔻。
[語釋] 溫里祛寒的代表藥物有下列三味：
干姜，辛溫助陽，為溫里主藥?！侗窘?jīng)》云能“溫中”，治“腸澼下痢”?！秳e錄》“治寒冷腹痛”。《醫(yī)學(xué)啟源》治“沉寒痼冷”。可知本品善于溫中陽而除里寒，以治脾胃虛寒所致的脘腹冷痛，大腸滑泄，久痢不止等癥。此外，《傷寒論》小青龍湯用之，正合《本經(jīng)》“主胸滿咳逆上氣”之旨，是取其溫肺以止咳平喘。
附子，大辛大熱而純陽，為溫里要藥。本品藥性剛燥，走而不守，通行十二經(jīng)，能上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽以益火。雖三焦里寒皆可用之，而溫腎是其專功。潔古列入此門，即溫腎以治大腸之寒泄。古人有“附子無干姜不熱”之說法，是強(qiáng)調(diào)二藥相須為用，則溫里更著。
肉豆蔻，性味辛溫?！侗静萁?jīng)疏》述其性味功用特點(diǎn)說：“肉豆蔻，辛味能散能消，溫氣能和中通暢。其氣芬芳，香氣先入脾，脾主消化，溫和而辛香，故開胃，胃喜暖故也。故為理脾開胃、消宿食、止泄瀉之要藥?！薄侗静菥V目》歸納為“暖脾胃，固大腸”，可謂要言不煩?？傊?，本品溫脾胃而不燥，理滯氣而不峻，止泄瀉而不澀，可謂和平中正之品。
以上三味，干姜與附子均為溫里主藥，干姜偏重溫脾，附子偏重溫腎，但臨床應(yīng)用，不必拘泥，凡陽虛臟寒，不論何臟何腑，皆賴之配合應(yīng)用，大力建功。而肉豆蔻則以溫脾固腸止瀉為專長。
[原文] 標(biāo)熱散之。
[語釋] 標(biāo)熱即陽明經(jīng)熱證。陽明主肌肉，不主皮毛，邪入陽明，郁而化熱，已非在表，不可濫用麻桂等辛溫表藥，以助其炎，但可任用辛涼清熱透邪，從表散之。
[原文] 解?。菏唷总?、升麻、葛根。
[語釋] 仲景治太陽中風(fēng)證，有用桂枝湯解肌發(fā)汗法。此潔古立解肌一條，是指熱在肌肉，治法當(dāng)清，下列石膏一味為的對之藥，其他三味當(dāng)酌情選用。
石膏，生用辛甘大寒，辛能散，甘能緩，寒能清，性味相合，為清解氣分實(shí)熱之要藥，亦是陽明經(jīng)熱病之主藥?！夺t(yī)學(xué)啟源》謂本品“治陽明經(jīng)中熱”，“身體肌肉壯熱?！鳖H切合藥理。近人張錫純善用生石膏，他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“石膏，涼而能散，有透表解肌之力，外感有實(shí)熱者，放膽用之，直勝金丹。”并指出其用法用量說：“用生石膏以治外感實(shí)熱，輕癥亦必至兩許；若實(shí)熱熾盛，又恒重用至四五兩或七八兩，或單用或與他藥同用，必煎湯三四茶杯，分四五次徐徐溫飲下，熱退不必盡劑。”如重用者，熱甚則病當(dāng)之，以中病為宜。
白芷，辛溫芳香，其氣升浮，功能辛散祛風(fēng)，溫燥除濕，芳香通竅。善治陽明經(jīng)頭面諸疾，如頭痛、牙痛、眉棱骨痛、鼻淵等。然非陽明經(jīng)熱病所宜，既使用之，亦只可任佐使之藥。此外，本品對外科瘡瘍腫痛，婦人寒濕帶下均有療效。
升麻，辛溫微寒，功能疏散陽明肌熱，清解陽明熱毒。但本品究以升舉透發(fā)為專長，故陽明肌熱應(yīng)慎用、少用。
葛根，辛甘偏涼，解肌發(fā)表?！侗静輩R言》說：“如傷風(fēng)傷寒，溫病熱病，寒邪已去，標(biāo)陽已熾，邪熱伏于肌腠之間，非表非里，又非半表半里，口燥煩渴，仍頭痛發(fā)熱者，必用葛根之甘寒，清肌退熱可也，否則舍葛根而用辛溫（如麻、桂、蘇、防之類），不惟疏表過甚，而元?dú)馓?，必致多汗亡陽矣。然而葛根之性專在解肌，解肌而熱自退，渴自止，汗自收。”總之，外感風(fēng)寒，化熱之初，宜于解肌散邪者，可用葛根，若陽明熱盛，惟有清之一法，發(fā)表之藥，皆不可用。
上述四藥，石膏為清解陽明肌熱之的藥。其他三味，皆升散之品，陽明標(biāo)熱宜清者，均當(dāng)慎用。誤用辛散，如風(fēng)助炎，因病遭禍，誰之過耶！潔古解肌用藥法，源本《別錄》，究竟傷寒傳入陽明化熱，已非當(dāng)散之證。故標(biāo)熱散之，解肌之法，決非陽明穩(wěn)妥之治。古人疏忽，我輩慎勿死于句下，應(yīng)效法溫病學(xué)家，不必緣于古說。
第十一篇 小腸部
一、小腸的生理
[原文] 小腸主分泌水谷，為受盛之官。
[語釋] 小腸主分泌水谷，為受盛之官，源自《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·靈蘭秘典論》，原文曰：“小腸者，受盛之官，化物出焉。”受盛，即接受之意?；?，即分泌。分泌，即分清泌濁。這句話的意思是說，小腸接受脾胃傳來的經(jīng)過腐熟的水谷，然后分清泌濁，使有營養(yǎng)的精微物質(zhì)，通過吸收，再由脾輸布全身；水液下輸于膀胱；消化后的糟粕，傳入大腸。這就是小腸的職責(zé)或功能。
二、小腸所主病證
[原文] 本病：大便水谷利，小便短，小便閉，小便血，小便自利，大便后血，小腸氣痛，宿食，夜熱旦止。
[語釋] 小腸本腑之病，主要表現(xiàn)受盛及分清泌濁功能發(fā)生障礙，而產(chǎn)生一系列病證。下面將其所列病證病機(jī)闡述如下。
“大便水谷利，小便短”，這是小腸氣虛不能分清泌濁，富于營養(yǎng)之精微物質(zhì)不能吸收轉(zhuǎn)脾輸布于全身，其水液亦不能下輸于膀胱，于是精華與糟粕挾水而下，出現(xiàn)“大便水谷利，小便短”之癥?！八壤?，即大便溏?。弧靶”闵佟?，即小便量少，因水分從大便去也。
“小便閉，小便血”，閉，指癃閉淋澀言。小便閉，小便血，即指小便淋澀癃閉及尿血。前證“大便水谷利，小便短”屬虛，此證“小便閉，小便血”屬實(shí)。二證連寫，有虛實(shí)對照之妙。小腸有火，輕則灼其津進(jìn)而尿少，重則閉阻氣機(jī)則尿閉，更有甚者則火邪灼傷其絡(luò)脈，可見尿血之證。治療此證，當(dāng)以苦瀉其火，甘益其津。吳鞠通暑溫中一案，就運(yùn)用了此理論。下面錄之以供參考。
“小便短而赤甚，微咳，面微赤，尺脈仍有勁數(shù)之象。議甘潤益下，以治虛熱，少佐苦味，以治不盡之實(shí)邪。且甘苦合化陰氣而利小便也。按甘苦合化陰氣利小便法，舉世不知，在溫?zé)衢T中，誠為利小便之上上妙法。蓋熱傷陰液，小便無由而生，故以甘潤益水之源。小腸火腑，非苦不通，為邪熱所阻，故以苦藥瀉小腸而退邪熱。甘得苦則不呆滯，苦得甘則不剛燥，合而成功也。生鱉甲、元參、麥冬、生白芍、沙參、麻仁、黃連、阿膠、丹皮、炙甘草”。（秦伯未《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》上?？萍汲霭嫔?959年第1版112頁）
“小腸氣痛，小便自利，大便后血”，這種病證屬小腸者，在臨床上極為罕見，潔古老人提出這一病證，實(shí)在難能可貴?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中之急性出血性壞死性腸炎與此非常類似，其主要癥狀即是腹痛、腹瀉和便血。其腹痛特點(diǎn)是腹部脹滿，有時(shí)可見腸型，捫之柔軟，臍周和上腹部有輕度壓痛，極類中醫(yī)學(xué)中之氣滯腹痛；其便血多在腹瀉后期，一般初起大便稀薄，以后呈蛋花樣，不久即為血性。還有克隆病也有類似之病變。
此外，小腸氣痛還包括小腹拘急疼痛，連及腰背，下控睪丸之疝痛證。這種病證，中醫(yī)一般劃歸為寒滯肝脈，此無下控睪丸，僅有小腹拘急疼痛，包囊在小腸府病之中，亦不為過。
對于以上諸病證的解釋，趙雙湖云：“大腸主大便，膀胱主小便，而小腸兼主大小便，以分泌水谷也?！焙喢饕讜?，亦于中醫(yī)理論不悖，然張山雷卻譏之“不明生理，妄道病名，最堪噴飯”，實(shí)在是智者之失。
“宿食，夜熱旦止”，或是小腸受盛太過，或是化物不及所致。小腸接受脾胃傳來經(jīng)過腐熟的水谷，因受之太多，或由化物不及令食物堆積，形成宿食。這明確告之小腸與脾胃共同參與食物的消化吸收，糾正了中醫(yī)前賢認(rèn)為消化吸收似乎僅靠脾胃即可完成的偏見。張山雷因此盛贊“潔古之見，猶為高出儕輩者”。食積郁久固然可以發(fā)熱，其特點(diǎn)是手心熱甚，至于其身熱，則不拘時(shí)發(fā)?！耙篃岬┲埂辈⒎撬奘嘲l(fā)熱的特征。這又是潔古的失誤了。
[原文] 標(biāo)?。荷頍釔汉赏搭h腫，口糜耳痛。
[語釋] 小腸經(jīng)絡(luò)之病，可見如下幾證。
“身熱惡寒”是足太陽手太陰外感之常見癥狀，小腸屬手太陽，趙雙湖認(rèn)為這是手足太陽同病，張山雷認(rèn)為手太陽小腸經(jīng)病不可能出現(xiàn)“身熱惡寒”之癥，故此可刪，并批評趙氏是“妄為比附”。筆者以為趙氏之說過于簡單，而不能令人信服，張氏之說則失之于偏。實(shí)際小腸之病完全可以引起身熱惡寒之證，如濕溫初期中醫(yī)認(rèn)為病在脾胃，這脾胃其實(shí)就包括小腸在內(nèi)，這一點(diǎn)前邊已經(jīng)敘及，不再贅述。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腸傷寒屬中醫(yī)濕溫范疇，其病變就是在小腸，怎么能說小腸病不會(huì)有身熱惡寒呢？身熱惡寒是標(biāo)，而其病本在小腸之府。只是把它看成是小腸經(jīng)絡(luò)之病似乎有可商之處。
“嗌痛頷腫”這一病證來源于《靈樞·經(jīng)脈篇》“小腸手太陽之脈……是動(dòng)則病嗌痛頷腫……?！边@確實(shí)是小腸經(jīng)絡(luò)之病，因?yàn)槭痔栃∧c經(jīng)“循咽”?！班赏搭h腫”是小腸經(jīng)之痰熱壅滯所致。
口糜，即口舌生瘡。耳痛，即耳內(nèi)作痛?？诿佣矗俏改c有熱或心與小腸之火上炎所致。胃腸有熱者多兼惡心嘔吐，心與小腸之火上炎多兼小便澀痛。小腸經(jīng)“入耳中”，但卻不循于口，故耳痛可視為經(jīng)病，而口糜則應(yīng)是小腸腑病的反映。
三、小腸病用藥
[原文] 實(shí)熱瀉之。
[語釋] 火熱之邪引起小腸腑或經(jīng)絡(luò)之病，可以用祛邪的方法治之。它包括下面二方面。
[原文] 氣：木通、豬苓、滑石、瞿麥、澤瀉、燈草。
[語釋] 熱阻小腸氣分，令小便赤澀、淋痛、癃閉者，可用下列清利小便之藥治之。
木通，苦寒泄降宣通之品，可導(dǎo)心與小腸之熱從小便而出。名方導(dǎo)赤散即以此為君，用治口舌生瘡，心煩不安，小溲澀滯，尿頻尿痛等證。
豬苓，味甘平，利水而泄熱，主要用于水腫病，對小腸火阻小便不利者，只能小量輔助使用，量大反易傷陰。
滑石，味甘性寒，利水清熱之品。本品質(zhì)滑，猶可用于小腸火閉之小便赤澀癃閉之證。六一散即以此為主。
瞿麥，味苦性寒，功擅利水泄熱，且能增強(qiáng)腸蠕動(dòng)而引起排便，故其治小腸氣分之熱，既能使熱從小便而出，又能使之從大便而去。
澤瀉，味甘性寒，利尿泄熱。
燈草，味甘淡微寒，作用與木通相似但力量微弱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》云其“入心小腸藥也，其質(zhì)輕通，其性寒味甘淡，故能通利小腸熱氣下行從小便出”。
[原文] 血：地黃、蒲黃、赤茯苓、牡丹皮、卮子。
[語釋] 小腸血分有熱者，可用下列**清熱涼血。
地黃，這里指生地，味甘苦性寒。本品清熱涼血，對血熱之尿血、便血等皆可應(yīng)用。生地是著名犀角地黃湯中的主要藥物。一般尿血可配木通、瞿麥之屬；便血者可配槐角、地榆等品。另外，單用生地90克煎成300毫升，分1~2次服完，可治療血熱所致的皮膚病，如蕁麻疹、濕疹、皮癬等。
蒲黃，味甘性平，是一味良好的止血藥，且止血而無留瘀之弊。配小薊、滑石、生地等可治小便赤澀及尿血之證；配葛根可治療泄瀉便血。
赤茯苓，甘淡性平。此乃茯苓的干燥菌核近外皮部的淡紅色部分。本品與茯苓不同，專于利水清熱，《綱目》說它“瀉心、小腸、膀胱濕熱，利竅行水?！笨芍涡”愠酀澳蜓T證。
牡丹皮，味辛苦性寒，入手少陰、厥陰及足少陰、厥陰，為涼血清熱散瘀之品，兼能清腸胃之熱，如清胃散即有此藥。對血熱出血者炒用效果更好，如十灰散。
卮子，即梔子，苦寒清熱之佳品，善清心火治煩躁，小腸為心之腑，臟腑相通，故亦能清之。
[原文] 虛寒補(bǔ)之。
[語釋] 陽虛生內(nèi)寒，此寒須采取益火之源之法，即溫補(bǔ)之法。其補(bǔ)法亦分兩類。
[原文] 氣：白術(shù)、楝實(shí)、茴香、砂仁、神曲、扁豆。
[語釋] 氣虛者補(bǔ)氣，可用下列諸品。
白術(shù)，味苦甘溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》云其為“安脾胃之神品”。小腸參與脾胃對飲食水谷的消化吸收功能，所以，安脾胃也就含有安小腸之意。白術(shù)性升，既能止瀉又能利小便，這實(shí)際就是小腸分清泌濁之功?？梢姡仔g(shù)益小腸之氣，無庸置疑。
楝實(shí)，即川楝子，為清瀉肝膽之氣藥，肝膽主疏泄，借此可以通小腸之氣，此意取六腑以通為補(bǔ)之意。然本品氣寒，單用本品溫補(bǔ)，終不相宜，須與小茴香相配，方能與病機(jī)相合。
茴香，味辛性溫，擅散胃腸寒氣，通達(dá)胃腸氣滯。用治消化吸收不良及寒凝氣滯腹痛之證，有無睪丸牽痛皆可應(yīng)用。
砂仁，潔古稱此藥“氣溫味辛，治脾胃氣滯不散，主虛勞冷瀉，心腹痛，下氣消食”。可見，潔古用砂仁，既治實(shí)證亦治虛證。治實(shí)證則以通為補(bǔ)，配行氣藥；治虛證則在補(bǔ)藥基礎(chǔ)上加砂仁，以防補(bǔ)藥壅滯。
神曲，味辛性溫，功能健脾和胃，消食調(diào)中?！端幮哉摗吩破溆小盎人奘常Y結(jié)積滯，健脾暖胃”之作用。張潔古在《醫(yī)學(xué)啟源》中引《主治秘要》云“養(yǎng)胃氣，消食，治脾胃食不化”。小腸與脾胃同功，故其病亦同治。
扁豆，味甘性平?！毒V目》認(rèn)為其“能化清降濁”，顯然是指分清泌濁之功。潔古將扁豆列此，當(dāng)與此意不遠(yuǎn)?！毒V目》之說亦或源于此。
[原文] 血：桂心、延胡索。
[語釋] 血虛而寒，則宜用溫陽活血之藥。元素在此提出二藥作為代表。
桂心，即肉桂。大辛大熱之品，善溫陽活血，非專入小腸之藥。
延胡索，即元胡。味辛苦性寒。主要作用是活血理氣，趙雙湖說它“行血中之氣滯，氣中之血滯”。
血虛而寒之治，除應(yīng)用溫陽活血之品外，還應(yīng)使用當(dāng)歸、白芍、首烏、熟地等。元素在此沒有列出這類藥物，可為千慮之失。
[原文] 本熱寒之。
[語釋] 小腸腑熱者，可用寒涼藥清之。
[原文] 降火：黃柏、黃芩、黃連、連翹、卮子。
[語釋] 小腸為火腑，性通降?；鹗t上逆，可用苦寒藥清之，清火即降火。
黃柏，苦寒，能瀉火清胃腸，后世用于清相火而堅(jiān)陰。
黃芩，苦寒。元素說它“去諸熱”，在此可借其清小腸熱。
黃連，潔古認(rèn)為“氣寒味苦，瀉心火，除脾胃中濕熱”。在此亦借其清小腸腑熱。
連翹，味苦微寒。潔古云其可“除心中客熱”心與小腸相通，清心亦可清小腸。
卮子，即梔子。味苦性寒，亦可“去心經(jīng)客熱”，故亦能清小腸。
[原文] 標(biāo)熱散之。
[語釋] 經(jīng)絡(luò)肌表之熱，可用下列風(fēng)藥散之。
[原文] 解肌：藁本、羌活、防風(fēng)、蔓荊。
[語釋] 肌表之邪可用如下藥物。
藁本，辛溫之品，為風(fēng)寒束表設(shè)，擅治頭痛。
羌活，辛溫之品，為風(fēng)寒兼濕邪者設(shè)，擅治風(fēng)寒濕痹痛。
防風(fēng)，辛溫散風(fēng)之佳品，一切風(fēng)病皆可配用。如皮膚病、表證、痹證等。
蔓荊，辛溫散風(fēng)之品，專散頭部風(fēng)寒，亦是止頭痛之佳品。
潔古在此只列四味辛溫解表之藥，這是時(shí)代的限止。當(dāng)時(shí)治表證仍未脫辛溫之舊套路。其區(qū)別只是在大隊(duì)辛溫發(fā)散藥中，加配一些辛涼或苦寒之品。如《醫(yī)學(xué)啟源》所載之靈砂丹，錄之以備參考。
“靈砂丹，治風(fēng)熱郁結(jié)，血?dú)馓N(yùn)滯，頭目昏眩，鼻塞清涕，口苦舌干，咽嗌不利，胸膈痞悶，咳嗽痰實(shí)，腸胃燥澀，或腎水陰虛，心火熾甚，及偏正頭風(fēng)痛，發(fā)落齒痛，遍身麻木，疥癬瘡瘍，一切風(fēng)熱，并皆治之。獨(dú)活、羌活、細(xì)辛、石膏、防風(fēng)、連翹、薄荷各三兩，川芎、山梔、荊芥、芍藥、當(dāng)歸、黃芩、大黃、桔梗各一兩，全蝎微炒半兩、滑石四兩，菊花、人參、白術(shù)各半兩，寒水石一兩生用，砂仁一錢，甘草三兩，生朱砂為衣，上為細(xì)末，煉蜜為丸，每兩作十丸，朱砂為衣，每服茶清嚼一丸，食后服?！保ā夺t(yī)學(xué)啟源》（金）張?jiān)卦?任應(yīng)秋點(diǎn)校 人民衛(wèi)生出版社。1978年11月第1版108頁）
第十二篇 膀胱部
一、膀胱的生理
[原文] 膀胱主津液，為胞之府，氣化乃能出，號(hào)州都之官，諸病皆干之。
[語釋] 膀胱為六腑之一，是貯尿排尿的器官。尿由浸液所化，膀胱主津液，即是指其貯尿之功，故《內(nèi)經(jīng)》稱其為“州都”之官。胞同“脬”，即小便聚集之所。故膀胱亦可稱胞之府。尿是人體氣化過程中的產(chǎn)物。氣化乃能出是說，氣化正常，尿液的排貯就正常。所謂氣化，實(shí)際就是化氣行水的作用。氣化使津液在人體內(nèi)川流不息地運(yùn)行，令其清者發(fā)揮營養(yǎng)濡潤機(jī)體的功能，其濁者變?yōu)槟蛞号懦鲶w外，是故《素問·靈蘭秘典論》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。
由于氣化功能要由許多臟腑參與，如肺之宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，脾之運(yùn)化水濕，肝之疏泄，腎之主水等，因此許多臟腑的疾病都能影響氣化功能的正常進(jìn)行，最后影響膀胱的貯尿排尿之功，“諸病皆干之”主要指影響氣化功能的一些疾病。
二、膀胱所主病證
[原文] 本?。盒”懔転r，或短數(shù)，或黃赤，或白，或遺失，或氣痛。
[語釋] 本病即指足太陽膀胱本腑之病?！夺t(yī)學(xué)啟源》引《中藏經(jīng)》：“傷熱，則小便不利，熱入膀胱，則其氣急，而小便黃澀也。膀胱寒，則小便數(shù)而清白也?！边@就是說，膀胱的病機(jī)證候，可以區(qū)分為寒與熱兩大證型。膀胱實(shí)熱，則小便短數(shù)，尿色黃赤，或渾濁不清，尿時(shí)莖中熱痛，或淋瀝不暢，甚則排尿困難，小便不通，發(fā)生癃閉。膀胱虛寒，則小便頻數(shù)而清白，淋漓不禁，或遺尿。
[原文] 標(biāo)?。喊l(fā)熱惡寒，頭痛，腰脊強(qiáng)、鼻窒，足小指不用。
[語釋] 足太陽膀胱標(biāo)病，可見表證和經(jīng)證。
太陽統(tǒng)營衛(wèi)而主表，一旦外邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖，邪正交爭，營衛(wèi)失和，便會(huì)出現(xiàn)太陽表證，常見的證候是發(fā)熱、惡寒、頭痛。足太陽經(jīng)之表病，常與手太陰肺經(jīng)病癥兼見，以肺主皮毛，開竅于鼻。外邪襲表，侵犯肺衛(wèi)，肺竅不利，則鼻窒而阻塞不通。
足太陽膀胱經(jīng)“挾脊抵腰中”，“至小指之端外側(cè)”，故本經(jīng)經(jīng)脈發(fā)生病變，可表現(xiàn)為腰脊強(qiáng)，足小指不用等證。其經(jīng)脈循行與所發(fā)生的證候在《靈樞·經(jīng)脈》篇有詳述，此不過舉例而已。
三、膀胱病用藥
[原文] 實(shí)熱瀉之。
[語釋] 膀胱為“州都之官”，以貯藏和排泄尿液為專職。若實(shí)熱蘊(yùn)結(jié)，水道不利，甚至小便不通，當(dāng)以清瀉實(shí)熱，通利水道為主。
[原文] 瀉火：滑石、豬苓、澤瀉、茯苓。
[語釋] 熱結(jié)膀胱而水道澀滯，水不行則火無由泄，利水便能瀉火。利水瀉火常用下列藥物：
滑石，本品滑利清降，功能利水瀉熱，為治療熱結(jié)膀胱，小便赤熱澀痛的常用藥。
豬苓，甘淡性平，功能利水滲濕，用于水濕停滯，小便不利，水腫等癥。
澤瀉，甘淡性寒，利水滲濕的作用較強(qiáng)，且性寒能瀉腎及膀胱之熱，為常用的利水滲濕泄熱藥。用于水濕停滯，小便不利，水腫及小便赤澀淋痛等癥。
茯苓，甘淡性平，功用既能利水滲濕，又能健脾補(bǔ)中，補(bǔ)而不峻，利而不猛。雖利水作用比以上三藥較弱，但兼能補(bǔ)益心脾是其專長，故多用于脾虛濕盛所致的水濕停滯，小便不利，以及水氣凌心所致的心悸，水腫等癥。
上述四味藥，最早均載于《本經(jīng)》，《醫(yī)學(xué)啟源》皆有引述而歸屬一類，指出茯苓、豬苓、澤瀉均“氣平味甘”，功能滲利小便。而“滑石氣寒味甘，治前陰竅澀不利，性沉重，能泄氣，上令下行，故曰滑則利竅，不比與淡滲諸藥同?！薄侗静菥V目》說：“滑石利竅，不獨(dú)小便也，上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅?！笨傊?，四藥甘淡性平或偏寒，多入腎與膀胱經(jīng)，功用以利小便為主。故《傷寒論》豬苓湯四藥并用以治“小便不利”，意在相輔相成。若利水泄火方中酌加清熱解毒藥，如柴胡、銀花、公英等，可提高療效。
[原文] 下虛補(bǔ)之。
[語釋] 下虛有虛熱與虛寒兩端，熱而傷陰，則下焦之津液干涸；寒而傷陽，則下焦之氣虛不固。陰虧、氣虛，皆當(dāng)補(bǔ)之。
[原文] 熱：黃柏、知母。
[語釋] 下焦虛熱，真陰虧而相火旺，以致膀胱氣化不利，法當(dāng)滋陰降火，常用黃柏、知母。
黃柏，性味苦寒，瀉腎火而退虛熱，且能除膀胱濕熱?！夺t(yī)學(xué)啟源》所謂“治腎水膀胱不足”，以其清邪熱而真陰乃安，熱去則陰液自生，是以瀉為補(bǔ)之法，不可認(rèn)作滋補(bǔ)之品。潔古列入補(bǔ)虛條中，實(shí)屬不妥，學(xué)者識(shí)之。
知母，苦寒而不燥，上能清肺，中能涼胃，下能瀉腎火。本品既能清實(shí)熱，又可退虛熱，而滋陰作用較弱，《醫(yī)學(xué)啟源》所謂“大補(bǔ)益腎水”，實(shí)乃“瀉腎經(jīng)火”之功。
總之，黃柏與知母，以清熱瀉火為主，非補(bǔ)下虛之藥。雖能滋陰，微不足言。正如《本草正》所說：“古書言知母佐黃柏滋陰降火，有金水相生之義。蓋謂黃柏能制膀胱、命門陰中之火，知母能消肺金，制腎水化源之火，去火可以保陰，是即所謂滋陰也。故潔古、東垣皆以為滋陰降火之要藥。繼自丹溪而后，則皆用以為補(bǔ)陰，誠大謬矣。”李東垣結(jié)合病例談到黃柏、知母的適應(yīng)證，他說：“長安王善夫病小便不通，漸成中滿，腹堅(jiān)如石，腳腿裂破出水，雙睛凸出，飲食不下，痛苦不可名狀，治滿利小便滲泄之藥服遍矣，予診之曰，此乃奉養(yǎng)太過，膏粱積熱損傷腎水，致膀胱久而干涸，小便不化，火又逆上，而為嘔噦?！峨y經(jīng)》所謂關(guān)則不得小便，格則吐逆者。潔古老人言熱在下焦，但治下焦，其病自愈。遂處以北方寒水所化大苦寒之藥，黃柏、知母各一兩，酒洗焙碾，肉桂一錢為引，熟水丸如芡子大，每服二百丸，沸湯下，少時(shí)如刀刺前陰火燒之狀，溺如瀑泉涌出，床下成流，顧盼之間，腫脹消散。《內(nèi)經(jīng)》云，熱者寒之，腎苦燥，急食辛以潤之。以黃柏之苦寒瀉熱補(bǔ)水潤燥為君，知母之苦寒瀉腎火為佐，肉桂辛熱為使，寒因熱用也?！?
[原文] 寒：桔梗、升麻、益智仁、烏藥、山茱萸。
[語釋] 下焦虛寒，寒凝則氣結(jié)于下，虛衰則元?dú)獠还?，可選用下列藥物：
桔梗，辛開苦泄，善能宣通肺氣?！夺t(yī)學(xué)啟源》言其“利肺中氣”，可見桔梗開宣肺氣，疏通氣機(jī)，此乃下病治上之法。但必須少用為佐使之品，而以溫養(yǎng)下元藥為主。
升麻，辛甘微寒，長于升舉脾胃清陽之氣，治中氣下陷所致之病。李東垣說：“人參、黃芪，非此引之，不能上行?！币砸馔浦?，若下虛病證因中虛所致者，法當(dāng)補(bǔ)中益氣以治本，并加升麻為引以升舉清氣。若下元虛衰，似此升提之藥不可濫用。
益智仁，《本草正義》說：本品“始見于藏器《本草拾遺》，謂之辛溫，不言其澀，但諸家所述主治，無一非溫澀功用?！蹦軠仞B(yǎng)下元，澀精縮尿，常用于下焦虛寒，不能固密所致的病證?！侗静菔斑z》述其功用主治：“遺精虛漏，小便余瀝，益氣安神，補(bǔ)不足，利三焦，調(diào)諸氣，夜多小便者，取二十四枚碎，入鹽同煎服，有奇驗(yàn)。”此外，《醫(yī)學(xué)啟源》用以“治脾胃中寒邪，和中益氣”。可知益智仁既暖腎，又溫脾。
烏藥，功能溫腎散寒，除膀胱冷氣，治虛寒性的小便頻數(shù)，遺尿。本品不僅治下焦虛寒，并且適用于寒邪氣滯作痛之實(shí)證，具有行氣散寒止痛的作用。
山茱萸，功能滋補(bǔ)肝腎，固腎澀精，《別錄》言“止小便利”；《藥性論》謂“止老人尿不止”；《日華子本草》曰“助水臟”；《湯液本草》說能“秘精氣”，均述其補(bǔ)益腎氣之功。然自《本經(jīng)》始，多認(rèn)為山茱萸以酸味為主，酸入肝，《醫(yī)學(xué)啟源》言其“溫肝”，如何補(bǔ)腎？以腎乃肝之母，子能令母實(shí)，故腎虛、膀胱虛寒所致的小便不禁或遺精滑泄，可用山茱萸補(bǔ)肝固腎。
上述五味，益智仁、山茱萸溫而兼澀，烏藥溫而兼散，皆治下焦虛寒之藥，而桔梗宣通肺氣，升麻升舉脾氣，皆非治下焦之品。但五臟相通，病則三焦相關(guān)，治宜上下照應(yīng)。
[原文] 本熱利之。
[語釋] 膀胱本腑蓄熱，或臟熱累及膀胱，氣化失常而小便不利者，應(yīng)當(dāng)利水清熱瀉火。
[原文] 瀉火：地黃、梔子、茵陳、黃柏、牡丹皮、地骨皮。
[語釋] 三焦火盛則上炎，法當(dāng)清泄涼降。但須分別實(shí)火、虛火，辨證選用下列藥物：
地黃，即生地黃，亦稱干地黃。甘苦性寒，既清熱涼血，又養(yǎng)陰生津。腎陰虛有熱則火升，養(yǎng)陰涼血?jiǎng)t火降，故《本經(jīng)逢原》說：“病人虛而有熱者宜加用之。”
梔子，苦寒泄降，能瀉三焦火，清血分熱；本品又輕清上行，善瀉肺火，清氣分熱?！兜は姆ā氛f：“山梔子仁，大能降火，從小便泄去?！薄稖罕静荨吩疲骸盎蛴脳d子利小便，實(shí)非利小便，清肺也，肺氣清而化，膀胱為津液之府，小便得此氣化而出也?！惫市”悴焕蚧鹗⒂趦?nèi)者，宜用梔子降火。
茵陳，苦泄下降，功專清利濕熱，為治黃疸的主藥。本品用治黃疸，始載于《本經(jīng)》，曰治“熱結(jié)黃疸”?！秳e錄》又云治“通身發(fā)黃，小便不利”?！督饏T要略·黃疸病》篇更大倡其用。實(shí)際茵陳退黃之功在于清熱利濕，潔古取其降火，亦在于利小便也。
黃柏，性味苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，長于瀉腎火而退虛熱，且善能除下焦膀胱濕熱，主治熱淋?！侗静菡费云洹靶院疂櫧?，去火最速，……水未枯而火盛者，用以抽薪則可，水既竭而枯熱者，用以補(bǔ)陰實(shí)難，當(dāng)局者慎勿認(rèn)為補(bǔ)劑”。
牡丹皮，苦辛微寒，清熱涼血，治血散瘀。本品不僅清營血之實(shí)熱，并且治陰分之虛熱。潔古謂“能瀉陰中之火”，陰火即相火也?！侗静萸笳妗吩诜直娴てづc黃柏的區(qū)別時(shí)說：“世人專以黃柏治相火，而不知丹皮之功更勝。蓋黃柏苦寒而燥，初則傷胃，久則傷陽，苦燥之性徒存，而補(bǔ)陰之功絕少；丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生，所以入足少陰而佐滋補(bǔ)之用，較之黃柏不啻霄壤矣?！笨梢姷てぴ谥翁摕岱矫孑^黃柏更佳。
地骨皮，甘淡而寒，清熱涼血，善退虛熱?！侗静菪戮帯氛f：“骨皮益腎生髓，斷不可少用而圖功。欲退陰虛火動(dòng)，骨蒸勞熱之癥，用補(bǔ)陰之藥，加地骨皮或五錢或一兩，始能涼骨中之髓，而去骨中之熱也?！北酒凡粌H入腎治下焦相火，涼骨髓中熱，并且入肺清泄肺熱，若小便不利因肺氣不清，通調(diào)失職者，可用地骨皮從上而下，瀉肺中伏火。
上述六味，雖都能瀉火，但各有專長，如地黃養(yǎng)陰，梔子降火，茵陳利小便，黃柏、丹皮、骨皮清虛熱等，用當(dāng)有別。
[原文] 標(biāo)寒發(fā)之。
[語釋] 標(biāo)寒即足太陽膀胱經(jīng)之表證。足太陽主一身之表，風(fēng)寒濕邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖。寒邪束表，宜發(fā)汗散邪。
[原文] 發(fā)表：麻黃、桂枝、羌活、蒼術(shù)、防己、黃芪、木賊。
[語釋] 發(fā)汗解表，可辨證選用下列藥物：
麻黃，辛溫微苦，體輕善散，發(fā)汗解表，為風(fēng)寒表實(shí)證的首選藥?！夺t(yī)學(xué)啟源》言其“氣溫味苦，發(fā)太陽、太陰經(jīng)汗”。又引《主治秘要》云：“性溫，味甘辛，氣味俱薄，體輕清而升浮，陽也。其用有四：去寒邪一也。肺經(jīng)本藥二也。發(fā)散風(fēng)寒三也。去皮膚之寒濕及風(fēng)四也?！庇衷疲骸拔犊?，純陽，去營中寒?！?
桂枝，辛甘而溫，發(fā)汗解肌，為風(fēng)寒表虛證的首選藥，但表實(shí)之證亦可配伍它藥應(yīng)用。桂枝與麻黃雖都能發(fā)汗，但麻黃辛開苦泄，能開腠理而透毛竅，發(fā)汗作用較強(qiáng)，且能宣肺平喘、利尿退腫；桂枝辛甘溫煦，主要功能是溫通經(jīng)脈，能通達(dá)陽氣而解表，發(fā)汗的作用較為緩弱。
羌活，辛苦而溫，既能發(fā)汗解表，又可祛風(fēng)濕而止痛。如果用作解表藥時(shí)，應(yīng)將它的發(fā)汗與祛風(fēng)止痛兩種功效密切聯(lián)系起來，即在臨床上用于風(fēng)寒表癥時(shí)，必須兼有頭痛或骨節(jié)酸痛等癥，才考慮使用。至于用治風(fēng)濕痹痛，不論有無表癥，都可使用。根據(jù)臨床實(shí)踐體會(huì)，本品退熱的功效很好，可配合清熱藥如蒲公英、板藍(lán)根等品治風(fēng)熱表證，而且一般在熱退后無再度發(fā)熱現(xiàn)象。但本品氣味濃烈，用量過多，易致嘔吐，故在使用時(shí)必須注意患者胃納情況，掌握適當(dāng)劑量。此外，古人還用羌活治療癰疽?！侗静菡x》闡發(fā)其用說：“若外瘍之屬于濕熱者，茍腫勢延蔓，引及骨節(jié)筋肉伸縮不利，非以羌、獨(dú)之善走宣通為治，則效力必緩，故雖熱病，亦不避用，但僅以為向?qū)Ф巫羰怪?，則分量甚輕?！?
蒼術(shù)，苦溫性燥，辛香發(fā)散，外可祛風(fēng)濕，內(nèi)能燥脾濕，然其作用，則以燥濕為主?！夺t(yī)學(xué)啟源》言其“除上濕、發(fā)汗，功最大”，《**化義》說：“取其辛散氣雄，用之散邪發(fā)汗，極其暢快?！比魸癫?nèi)濕與外濕合邪者，蒼術(shù)燥濕發(fā)汗最為適宜。
防己，苦辛而寒，利水消腫，祛風(fēng)止痛。多用于濕熱所致的肢體疼痛及風(fēng)濕痹痛，病邪著于身半以下者更為適宜。本品有漢防己與木防己兩種，二者都能利水祛風(fēng)，但漢防己利水消腫的作用較強(qiáng)；木防己祛風(fēng)止痛的作用較好?？傊酒烽L于除濕利水，非風(fēng)家主藥。
黃芪，味甘微溫，為脾肺氣虛常用之藥，又善補(bǔ)肌表之氣。潔古此曰發(fā)表，在《醫(yī)學(xué)啟源》又曰“實(shí)皮毛”，言不同而理則一。正如《本草正》所說：“氣虛而難汗者可發(fā)，表疏而多汗者可止?！?
木賊，甘苦性平，疏風(fēng)熱而退目翳，為眼科常用藥。《本草求真》言其“驅(qū)散風(fēng)熱，使血上通于目，故為去翳明目要?jiǎng)?。故目病而兼有風(fēng)熱表證者可取本品發(fā)表祛風(fēng)。
總之，標(biāo)寒而采用發(fā)表之法，主要是針對足太陽膀胱經(jīng)證，即邪在肌表的病變。所列七味藥，可歸納為五類：麻黃、桂枝治風(fēng)寒；羌活、蒼術(shù)、防己治風(fēng)濕；木賊治風(fēng)熱；麻黃治表實(shí)；黃芪、桂枝治表虛。實(shí)際上可分又不可分，全在善于配合應(yīng)用及辨證選用。
