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藿樸夏苓湯  能宣通氣機，燥濕利水，主治濕溫病，邪在氣分而濕偏重者。方中藿香、白蔻仁、厚樸芳香化濕。厚樸、半夏燥濕運脾，使脾能運化水濕，不為濕邪所困；再用杏仁開泄肺氣于上，使肺氣宣降，則水道自調。治濕不利小便，非其治也，故配伍通草、茯苓、豬苓、澤瀉、苡仁淡滲利濕于下，使水道暢通，則濕有去路。全方用藥照顧到了上、中、下三焦，以燥濕芳化為主，開宣肺氣，淡滲利濕為輔，與三仁湯結構略同，而疏表利濕之功勝之。

　　1 高熱不退案

    女， 于2000 06 23因不明原因發(fā)熱收住該醫(yī)院。 癥見患者高熱，頭重身困，少汗，并感胃脘部痞滿，口淡口苦，不思飲食，面色萎黃，舌淡暗，苔黃膩，脈濡數(shù)。證屬外感濕邪，濕阻氣機，郁久化熱。治以清熱利濕。方選藿樸夏苓湯加減：藿佩梗各12 ｇ，川樸10 ｇ，半夏10 ｇ，豬苓、茯苓各15 ｇ，白豆蔻6 ｇ， 杏仁10 ｇ，生苡仁30 ｇ，砂仁5 ｇ（后下），黃連6 ｇ，梔子10 ｇ。1劑/d，水煎服，分早晚2次服?；颊叻乱粍┧幒?，即開始出汗，解大量黃色小便，高燒退去，頭身困重減輕。繼服二劑，癥狀完全消除，恢復正常。

    按：此案應屬暑溫夾濕，發(fā)病季節(jié)正當南京梅雨季節(jié)，暑濕當令。暑邪致病有明顯的季節(jié)性，主要發(fā)生于夏至以后，立秋以前。如《素問·熱論篇》所說：“先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。”因暑季氣候炎熱，熱蒸濕動，使空氣中濕度增加，故暑邪為病，常兼夾濕邪以侵犯人體，其臨床特征，除發(fā)熱、煩渴等暑溫癥狀外，常兼見四肢困倦，胸悶嘔惡，大便溏瀉不爽等濕阻癥狀。 “是以暑喜傷心，令人身熱頭痛，狀類傷寒……甚則昏倒不知人，手足微冷，煩渴口燥，或吐或瀉，或喘或滿，此皆暑氣之所為也。” 中醫(yī)治濕有三法，即芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕。藿樸夏苓湯融治濕三法為一方，外宣內化，通利小便，可謂治濕之良劑。然是證高熱口苦，苔黃脈數(shù)，藿樸夏苓湯疏表化濕力勝，而清暑熱之力不足，故再加黃連、梔子與王氏連樸飲合方，是方擅清化中焦?jié)駸幔钢谢颊唠淦{差，濕阻中焦可知。黃連，厚樸相伍，辛開苦降，溫清并用，利濕又清熱，能開上、暢中、滲下，宣化表里之濕邪，正如石芾南所言：“啟上閘，開支河，導濕下行，以為出路，濕去氣通，布津于外，自然汗解?！?/strong>

　　2 腹脹案

    女， 初診 10 08。患者腹脹不思飲食近6個月，開始感覺腹脹不適，即四處求醫(yī)，診斷為慢性淺表性胃炎。迭服中西藥不效，反而漸行加重，不思納谷，食則腹脹更甚，得暖則舒，大便不暢，數(shù)日一行，舌苔灰黃厚膩，脈細軟無力。綜合四診，認定證屬寒濕困脾，久則損傷脾陽。治擬溫中化濕。方選藿樸夏苓湯合附子理中湯化裁：淡附片10 ｇ，淡干姜5 ｇ，炒白術10 ｇ，太子參12 ｇ，炙甘草4 ｇ，炒苡仁15ｇ，藿佩梗各12 ｇ，云茯苓12 ｇ，白豆蔻5 ｇ，法半夏10 ｇ，陳皮6 ｇ，炒枳殼6 ｇ。上方服7劑后，腹脹大減，大便一日一行或二行，舌苔厚膩已漸化去。二診效不更方，于上方去附片，加炙內金12 ｇ，炒谷麥芽各12 ｇ，焦楂曲各12 ｇ，藥后寒濕俱化，諸癥皆除。繼服健脾之劑調理而愈。

    按：此案始為寒濕內阻，因治不得法，使寒濕之邪久蘊而傷及脾陽，非溫陽運脾則寒濕難化。舌苔雖見灰黃厚膩，舌質不紅反而偏淡，且脈細無力，不可誤認為濕熱，若用清化之劑，更傷脾陽，則犯虛虛之錯。沈老抓住患者脾陽虛的主證，因脾虛則濕困，濕阻中焦，運化無權，脾失健運，胃失和降導致氣滯濕阻。沈老用附子理中湯溫陽祛寒，益氣健脾；藿樸夏苓湯除濕運脾，藥證相合，故取效甚速。

      胃脘痛案

    男，35歲，2005 03 15初診。因胃脘部疼痛不適一年余，在省某醫(yī)院做電子胃鏡及組織切片活檢，結果為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。 自訴上腹悶脹，胃脘隱痛年余，口黏，不思飲食，惡心嘔吐，時泛酸水，精神不振，四肢乏力，大便溏，脈弦滑，苔白稍膩。證屬濕濁蘊積，胃絡受損。治宜芳香化濁，燥濕理氣。擬藿樸夏苓湯加減：藿佩梗各12 ｇ，川樸花8 g，法半夏10 g， 豬苓、茯苓各20 g，杏仁10 ｇ，生苡仁30 g，白蔻仁6 g(后下)，炒白芍12 g，煨木香6 g，煅瓦楞20 g(先煎)，沉香片6 g，炒元胡10 g，半枝蓮20 g，炙甘草5 g。并囑患者忌食辛辣肥甘之品、戒煙戒酒。連服7劑，胃脘痛明顯減輕，守前方加炒谷麥芽、炙內金、焦楂曲等健脾開胃之品再服21劑，諸證悉除。隨后以香砂六君子加減調治月余，1年后追訪，未再復發(fā)。

    慢性胃炎是臨床常見病、多發(fā)病，是一種難治性脾胃疾病，特別是慢性萎縮性胃炎伴不完全性大腸性腸上皮化生和中、重度不典型增生有較高的癌變率。中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“胃脘痛”“痞滿”等范疇。多由飲食不節(jié)、情志所傷，或脾胃素虛、兼感外邪，導致脾胃升降失調，濕濁內生，發(fā)為本病。脾虛失運、濕阻中焦為本病的主要病機。薛生白《濕熱病篇》指出，脾胃為濕熱病變的中心。其主要表現(xiàn)為胃脘疼痛或痞悶，嘈雜泛酸，便溏或黏滯不爽，納呆欲嘔，口干不欲飲，舌紅苔黃膩，脈弦滑而數(shù)等癥。

    此案患者年紀甚輕，有抽煙酗酒史十余年，加上工作原因，飲食無規(guī)律，長期以往，損傷脾胃，使得脾虛濕阻，氣機升降失常，發(fā)而為本病。藿樸夏苓湯具有清熱利濕、宣暢氣機之功，沈老以此方為基礎，加芍藥甘草湯緩急止痛，元胡、沉香、木香理氣止痛，半枝蓮清熱解毒抗癌變，炒二芽、炙內金、焦楂曲健脾開胃。諸藥合用，共奏健脾消痞止痛、化濕和中之功。

　　4 盜汗

    男，23歲。2006 04 01初診。自訴盜汗月余，每晚睡醒后衣衫盡濕，常常頭脹身重，胸悶腹脹，尿赤便溏，苔白厚膩，脈濡。證屬濕熱蘊結，迫津外泄。治以清熱化濕為法。方用藿樸夏苓湯加減：藿佩梗各12 ｇ， 川樸10 ｇ， 豬苓、茯苓各15 ｇ，半夏10 ｇ，白豆蔻6 ｇ， 砂仁5 ｇ（后下），生苡仁30 ｇ，地骨皮15 g，糯稻根30 g，浮小麥30 g，碧桃干30 g。1劑/d，水煎服，分早晚2次服。連服7劑，患者癥狀大為緩解，盜汗減輕，頭脹胸悶也告緩解，舌苔開始化去。再服7劑，盜汗除，諸癥均減。

    按：盜汗多屬陰虛，濕熱盜汗不十分常見。沈老認為此案因濕熱醞釀，彌漫中焦，睡臥心氣不收，心液被迫而外泄所致。用藿樸夏苓湯清熱化濕以除本，加地骨皮、糯稻根、浮小麥、碧桃干等清熱斂陰止汗以治標，令濕熱除，則盜汗止。

　　5 小結

     藿樸夏苓湯主要用于濕溫初起，或暑溫夾濕，濕重于熱之證。臨床以胸悶，體倦身重，脘腹不適，舌苔白膩，脈濡為證治要點。 常用于治療慢性淺表性胃炎，萎縮性胃炎，急、慢性結腸炎，暑濕感冒，出汗異常，濕困頭痛而見上述癥狀者，若濕重于熱，脘痞較重，舌苔垢膩，可酌加蒼、白術、石菖蒲以燥濕；若熱重于濕，身熱口渴，煩悶，或汗出不暢者，常合王氏連樸飲，以加強清熱，理氣和中之功。