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⊙作者 / 付遵峰

⊙單位 / 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

患者男，22 歲，2 月前發(fā)熱后發(fā)現(xiàn)右頸部 4 × 3 cm 腫塊，質(zhì)韌、輕觸痛、活動(dòng)可，體溫達(dá) 40℃，伴胸痛不適，無明顯咳嗽、咳痰等不適。于當(dāng)?shù)貙?duì)癥治療后體溫將至正常，但頸部腫塊未明顯消失。為進(jìn)一步明確診斷來我處就診，超聲檢查所見如下：

圖 1 右頸部 III 區(qū)和 IV 區(qū)間見一較大腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)部回聲雜亂，回聲強(qiáng)度較胸鎖乳突肌低

圖 2 右頸部腫塊前方浸潤(rùn)胸鎖乳突肌，浸潤(rùn)區(qū)血供較豐富，而腫物內(nèi)部回聲雜亂，為乏血供表現(xiàn) 

圖 3 甲狀腺未見明顯異常改變，腫物位于甲狀腺右葉外側(cè)，與之分界清晰

圖 4 腫物旁見一淋巴結(jié)顯示，淋巴門居中但明顯縮小，門部探及點(diǎn)狀血流，內(nèi)部乏血供表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.14 × 10⁹/L，RBC 4.87 × 10¹²/L，Hg 141g/L，PLT 333 ×10⁹/L，ESR 32 mm/1h↑；C反應(yīng)蛋白 28.88 mg/L↑。胸部 X 線檢查示心肺未見明顯異常。

根據(jù)超聲及其他已知檢查結(jié)果，右頸部不均質(zhì)回聲占位傾向于炎性病變，且腫塊較大并中心部乏血供區(qū)，提示可能伴有壞死。右頸部腫大淋巴結(jié)考慮壞死性淋巴結(jié)炎。

患者隨后行頸部及胸部 CT 檢查，其頸部所見與超聲相似，胸部示左肺炎癥（不除外結(jié)核），右鎖骨下、胸鎖乳突肌后方、縱隔內(nèi)、右肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)（不排除淋巴瘤）。

臨床行結(jié)核相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn) T-SPOT 陽性，PPD 試驗(yàn)陽性。淋巴結(jié)穿刺活檢后病理結(jié)果支持結(jié)核病診斷。

病例討論

淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童及青年人，多由齲齒或經(jīng)扁桃體侵入，少數(shù)可繼發(fā)于肺及支氣管結(jié)核。

臨床表現(xiàn)

病變初期，淋巴結(jié)腫大質(zhì)硬無痛，可推動(dòng)；進(jìn)展期，淋巴結(jié)與周圍組織粘連、融合成團(tuán)、形成不易推動(dòng)腫物；晚期則發(fā)生干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫；破潰期可形成竇道或潰瘍。

超聲表現(xiàn)可分為四種類型：

1. 急性炎癥型：部分保有正常淋巴結(jié)形態(tài)，皮質(zhì)回聲減低，皮髓質(zhì)分界更加清晰，部分淋巴門可偏心、移位、消失，CDFI 內(nèi)見較豐富血流信號(hào)；

2. 干酪壞死型：淋巴結(jié)可相互融合、形態(tài)規(guī)則或不規(guī)整，內(nèi)部回聲減低、髓質(zhì)減小或消失，CDFI 示壞死區(qū)未見血流或僅周邊或點(diǎn)狀門型血供（如本例）；

3. 寒性膿腫型：不容易誤診的一類，形態(tài)不規(guī)則，與周邊組織及皮膚分界不清，探頭加壓可有流動(dòng)感，已破潰者可有濃黃色或豆腐渣狀物流出，CDFI 示中心部已無血流，周邊見星點(diǎn)或較豐富血流；

4. 愈合鈣化型：淋巴結(jié)縮小，呈長(zhǎng)橢圓形或梭形，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均，層次結(jié)構(gòu)不清，部分見粗大強(qiáng)回聲，CDFI 未見血流信號(hào)。

鑒別診斷

1. 急性炎癥型需與急、慢性淋巴結(jié)炎相鑒別，后兩者多有觸痛，且頭頸部有慢性炎性病史。

2. 單發(fā)的干酪型淋巴結(jié)結(jié)核需與菊池?。ńM織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎）相鑒別，后者與人皰疹病毒有關(guān)，年輕女性多見，多發(fā)于頸部，呈局限型區(qū)域淋巴結(jié)腫大，可有輕微觸痛并發(fā)熱，彩色血流顯示血供豐富，依賴病理學(xué)檢查確診（本例圖 4 形成的所謂「亮環(huán)征」與菊池病相似）。

3. 淋巴瘤：二維超聲為極低回聲，多發(fā)，一般無觸痛（合并病毒感染除外），血供類型多樣，一般為豐富門型血供，主干增粗且分支細(xì)小，周邊型及混合型血供也可出現(xiàn)，多提示預(yù)后不良。

4. Castleman ?。号R床上少見，屬原因不明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病，可局灶或多中心型淋巴結(jié)腫大，直徑可達(dá) 10 cm 以上，又稱巨淋巴結(jié)增生。超聲表現(xiàn)為包膜清晰的低回聲團(tuán)塊，未見正常淋巴結(jié)形態(tài)，內(nèi)部見短線狀強(qiáng)回聲，血流為周邊環(huán)狀血供。

參考文章：

[1]岳林先. 實(shí)用淺表器官和軟組織超聲診斷學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社,2011.

[2]軒維鋒. 淺表組織超聲與病理診斷[M]. 人民軍醫(yī)出版社,2015.