劉某，女，45歲，初診日期：2022年05月01日
主訴：反復口瘡五年，加重2天
現(xiàn)病史：患者五年前在某三甲醫(yī)院風濕免疫科確診“類風關(guān)”，給其甲氨喋呤、來氟米特后，一夜間滿嘴口瘡不能進食，遂停上藥,改服硫酸羥氯喹（常年），從此后口瘡此起彼伏（無外陰潰瘍），但免強能夠耐受。三天前稍食辣后口瘡又起，遂來就診。平素脾氣急，怕冷，手足涼，反酸、易失眠，大便時干時溏，小便可。
刻下癥：兩天來滿嘴口瘡，如火燒感，疼痛不能進食，口中有異味，平素口干不口苦，夜間胃脘嘈雜，大便偏干，小便可。
查體：滿嘴七八個小潰瘍，上布黃色分泌物，周圍紅暈，舌紅有芒刺，有瘀點，干燥無津苔少，滿布裂紋，舌下絡脈怒張，脈弦細數(shù)。
方證辨證：
1、 玉女煎：
《景岳全書·必集·卷二十八·雜證謨·齒牙》中說：“若腎陰本虛，胃火復盛，上實下虛，而為熱渴腫痛者，玉女煎為最妙。” 具清胃熱，滋腎陰之功效，主治胃熱陰虛證。頭痛，牙痛，齒松牙衄，煩熱干渴，舌紅苔黃而干。亦治消渴，消谷善饑等。臨床常用于治療牙齦炎、糖尿病、急性口腔炎等胃熱陰虛者?！∨R床體會到玉女煎的方證為：牙周紅腫疼痛潰瘍，煩熱干渴，頭痛，舌紅，苔黃而干。本案中患者常年口服辛熱之抗類風濕藥，胃陰耗傷，水不制火，上炎成口瘡，如火燒感，疼痛不能進食，口干有異味，夜間胃脘嘈雜，大便時干，舌紅有芒刺，干燥無津苔少，滿布裂紋，脈弦細數(shù)，符合玉女煎方證。
2、導赤散：
宋.《小兒藥證直訣》心經(jīng)火熱證：心胸煩熱，口渴面赤，意欲飲冷，以及口舌生瘡；或心熱移于小腸，小便赤澀刺痛，舌紅，脈數(shù)。本方之妙在于，引熱從小便而出，常用于口腔炎、鵝口瘡、小兒夜啼等屬心經(jīng)有熱者；急性泌尿系感染屬下焦?jié)駸嵴?，亦可加減治之。
診斷：
西 醫(yī)：復發(fā)性口腔潰瘍 中醫(yī)：口瘡
治療：玉女煎合導赤散
生地黃60 石膏90 知母20 牛膝20 麥冬20 通草10 竹葉10 甘草10
三劑中藥配方顆粒，開水沖溶，日一劑，分溫三服。
二診：2022年05月04日
患者述：服一劑痛大減，已能進食，三劑后口瘡痊愈。效不更方，再開7劑，每日半劑，分兩次服用，以善其后。
按語：
“玉女”，有三種說法：一指古代道家稱腎為“玉女”，本方可滋補腎水，故名。一指觀音菩薩左有“金童”，手持凈瓶，右有玉女，手持柳枝，觀音用柳枝醮凈瓶之水，灑于大地則清涼滋潤，喻本方有滋陰降火之功。一指石膏其色白無暇，性陰寒，象征“玉女”。本方以狀如“玉女”之石膏為主，既補腎水之不足，又瀉胃火之有余，宛若觀音大士用柳枝醮凈瓶之水灑于大地一樣，從而使陰虛火亢之癥迅速得以平息，所以名“玉女煎”。
1、玉女煎：
明·張景岳《景岳全書·德集·卷五十一·新方八陣·寒陣》中說“治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有余，煩熱干渴，頭痛牙疼，失血等證，如神如神。若大便溏泄者，乃非所宜。生石膏三、五錢 熟地三、五錢或一兩 麥冬二錢 知母 牛膝各錢半 水一盅半，煎七分，溫服或冷服。如火之盛極者，加梔子、地骨皮之屬亦可；如多汗多渴者，加北五味十四粒；如小水不利，或火不能降者，加澤瀉一錢五分，或茯苓亦可；如金水俱虧，因精損氣者，加人參二、三錢尤妙?！?/span>
清·葉天士《溫熱論·論齒》中說：“若齒垢如灰糕樣者，胃氣無權(quán)，津亡濕濁用事，多死。而初病齒縫流清血，痛者為胃火沖激也，不痛者龍火內(nèi)燔也。齒焦無垢者死；齒焦有垢者，腎熱胃劫也，當微下之，或玉女煎清胃救腎可也?！鼻濉埍伞冻煞奖阕x》中解釋其方為：“人之真陰充足，水火均平，決不致有火盛之病。若肺腎真陰不足，不能濡潤于胃，胃汁干枯，一受火邪，則燎原之勢而為似白虎之證矣。
方中熟地、牛膝以滋腎水；麥冬以保肺金；知母上益肺陰，下滋腎水，能治陽明獨勝之火；石膏甘寒質(zhì)重，獨入陽明，清胃中有余之熱。雖然，理雖如此，而其中熟地一味，若胃火熾盛者，尤宜斟酌用之，即虛火一證，亦宜改用生地為是，在用方者神而明之，變而通之可也?！?/span>
關(guān)于玉女煎的臨床使用，筆者臨床認為玉女煎臨床使用的技巧在于：一是：石膏應用重劑，一般劑量應大于其他藥物的劑量。本方以清胃熱為主，而兼滋腎陰，故用石膏為君,石膏辛甘大寒，清陽明有余之火而不損陰，故應重用石膏。二是：當用大劑量石膏時，可在方中反佐少量砂仁5-10g，砂仁，性辛溫，功擅溫中化濕行氣，可以制石膏之寒。
本方以牙痛、齒松、牙衄、舌紅苔黃而干為辦證要點?，F(xiàn)代常用于治療口腔炎、舌炎、牙痛、口舌糜爛、糖尿病、三叉神經(jīng)痛、咯血、鼻衄、咳嗽、病毒性心肌炎等。如胃火熾盛兩腎陰虧不明顯時，可用生地黃易熟地黃，玄參易牛膝，或加山梔、黃蓮；血溢而熱感者，生地黃犀熟地黃，并加丹皮、茅根、旱蓮草；胃熱盛而吐衄，重用石膏、牛膝，并如代赭石、耩汁；舌質(zhì)紅絳而干，或如鏡面無苔者，加沙參、石斛。若大便溏泄者，不宜使用。
2、臨床上治療口瘡，第1種是胃火、心火亢盛，但是腎陰不足者，常見于年輕男性或者女性，常選用玉女煎合導赤散治療；第2種是長期脾胃功能比較差者，經(jīng)常噯氣、大便溏、脘腹部脹滿不舒服，多為寒熱錯雜中焦所形成，常用甘草瀉心湯加減治療；第3種常見于一些長期熬夜或者失眠的患者，導致人體陽氣虧虛，手腳冰涼虛陽上越，潛陽封髓丹。第4種舌紅，苔黃厚膩，大便干者，黃煌教授常用黃連解毒湯合大黃甘草湯，即其大黃甘草解毒湯。3、藥證
石膏清胃熱，地黃滋腎陰，滋陰清熱，標本兼治，]實為口瘡專藥，石膏用量50~120克，生地30~60克（火不旺時，可生地易熟地，亦可生熟地同用）。甘草能促進潰瘍創(chuàng)面愈合，亦是口瘡要藥，用量可至30~40克，因部分患者可致鈉水潴留性水腫，幫應提前給病人溝通，可短期服利尿劑以預防與消除，此患者服甘草易致水腫，故未大量服用。
“玉女”，有三種說法：一指古代道家稱腎為“玉女”，本方可滋補腎水，故名。一指觀音菩薩左有“金童”，手持凈瓶，右有玉女，手持柳枝，觀音用柳枝醮凈瓶之水，灑于大地則清涼滋潤，喻本方有滋陰降火之功。一指石膏其色白無暇，性陰寒，象征“玉女”。本方以狀如“玉女”之石膏為主，既補腎水之不足，又瀉胃火之有余，宛若觀音大士用柳枝醮凈瓶之水灑于大地一樣，從而使陰虛火亢之癥迅速得以平息，所以名“玉女煎”。
楊兆林師父簡評：郭建，主治中醫(yī)師，中醫(yī)基礎(chǔ)扎實，擅長皮膚?？?。2019年師承后系統(tǒng)學習經(jīng)方，目前對于疑難雜癥解決都有獨到之處。
聯(lián)系客服
