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國醫(yī)大師楊震為陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，行醫(yī)數(shù)十載，創(chuàng)新性提出“六型相火”“治肝五論”等病機(jī)理論，自擬經(jīng)驗(yàn)方40余首，形成獨(dú)具特色的“相火氣機(jī)學(xué)說”和臨床證治體系。楊震臨床應(yīng)用“相火氣機(jī)學(xué)說”，以肝經(jīng)郁熱理論為指導(dǎo)，依據(jù)郁病發(fā)展過程中的不同病機(jī)特點(diǎn)，進(jìn)行分階段論治，取得較好療效。本文對楊震基于肝經(jīng)郁熱論治郁病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以飧同道。

肝氣郁結(jié)肝性喜條達(dá)，若各種原因致情志不遂，肝失條達(dá)，則肝氣郁滯，癥見情緒抑郁或煩躁易怒，精神刺激適應(yīng)能力差，失眠多夢，易驚，或咽中異物感，脅脹竄痛，食欲不振，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。

楊震認(rèn)為此為郁病初期，病在氣分，病機(jī)為肝氣郁結(jié)。治療應(yīng)依“木郁達(dá)之”原則，以自擬疏肝理氣湯化裁治療。方由四逆散合青金丹香飲、越鞠丸組成，四逆散調(diào)和肝脾、疏肝理氣，是黃元御所言“左升右降，龍虎回環(huán)”的代表方，可調(diào)節(jié)紊亂之氣機(jī)，復(fù)左升右降之常為君；加青皮、郁金、丹參、香櫞增強(qiáng)疏肝行氣之功為臣；再加越鞠丸行氣解郁為佐。楊震強(qiáng)調(diào)肝郁本易化熱傷陰，本方行氣疏肝之性較強(qiáng)，不宜久服。臨證可隨癥加減，若肝郁乘脾、脾失健運(yùn)，癥見痞滿、納呆者，屬脾虛濕盛，多合用自擬金砂散（組成：雞內(nèi)金、砂仁、薏苡仁、肉豆蔻、茯苓）；若肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降，郁熱中阻，癥見噯氣吞酸、呃逆嘔吐者，則合用自擬和胃湯（組成：木蝴蝶、枳殼、佛手、香櫞、香附、連翹）。

氣郁化熱若肝氣郁結(jié)階段未及時(shí)治療，肝氣郁久化熱或素體陽盛氣郁化火，臨床表現(xiàn)為氣郁化熱之象。癥見情緒抑郁嚴(yán)重或煩躁易怒，不易入眠，脅肋脹痛，舌質(zhì)暗或紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

此時(shí)病機(jī)為氣郁化熱，楊震以自擬解郁湯合桑明湯化裁治療，方由合歡皮、首烏藤、茜草、麥冬、郁金、白芍、佛手、甘松、菊花、夏枯草、決明子、生山楂、桑葉、懷牛膝組成。方中佛手、甘松理氣疏肝；茜草清熱涼血、化瘀通絡(luò)；白芍柔肝調(diào)肝；郁金、合歡皮調(diào)肝木之橫逆而不傷肝陰；麥冬涼血養(yǎng)陰以護(hù)肝；首烏藤養(yǎng)心安神、祛風(fēng)通絡(luò)；桑葉清肝明目，菊花既清肝明目、疏達(dá)肝氣，又取桑葉、菊花辛涼發(fā)散之性做引經(jīng)之用；決明子利五臟，除肝熱；山楂化滯行氣；夏枯草清肝火、散郁結(jié)；諸藥合用共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火之效。

郁熱傷津熱為陽邪，易傷陰津，若郁病失治誤治，或長期大量服用疏肝理氣之品，則易出現(xiàn)郁熱傷津之象。癥見煩躁易怒，不易入眠，脅肋脹痛，口干、口苦，舌質(zhì)暗紅或紅，苔薄黃，少津，脈弦數(shù)或細(xì)。

楊震指出及時(shí)截?cái)嗖⌒?，防?nèi)火傷陰為此階段治療要點(diǎn)。應(yīng)綜合疏、抑、平、調(diào)、柔各法，選用辛、酸、甘、苦、咸之藥，以自擬解郁合歡湯加減治療。方中佛手、香櫞疏肝理氣，郁金、合歡皮平肝逆而不傷陰，白芍、牡丹皮調(diào)肝柔肝，白茅根酸甘化陰，大青葉、茜草涼血、化瘀通絡(luò)，天冬、麥冬養(yǎng)陰涼血以護(hù)肝。同時(shí)楊震強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)，按比例適當(dāng)增減藥物劑量，靈活加減變化，失眠較重者加酸棗仁、首烏藤養(yǎng)血安神；肝郁較重者加柴胡、黃芩增強(qiáng)疏解少陽之功；陰傷明顯者，加生地黃、百合，增強(qiáng)滋陰清熱之效；伴濕熱者，加佩蘭、藿香、茵陳等芳香化濕之品以清相火。

陰虛陽亢肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，主動(dòng)主升，該特點(diǎn)決定了肝陰易虛、肝陽易亢。不同體質(zhì)之人及所處階段不同病機(jī)亦不同，臨證應(yīng)根據(jù)不同表現(xiàn)特點(diǎn)分清疾病虛實(shí)輕重后進(jìn)行選方遣藥，方可事半功倍。

肝為剛臟，其用為陽，陽氣常有余，氣易升，陽易亢。郁病患者若素體陽盛，情志不遂、憂思惱怒致肝失疏泄，郁而化火，氣血隨火上逆，則肝陽亢盛。張錫純云：“肝為將軍之官，不治則易怒，因怒生熱……遂致肝中所寄之相火，掀然暴發(fā)，挾氣血上沖腦部”，此為該病機(jī)的高度概括。此時(shí)以實(shí)證為主，臨癥見頭暈、頭痛、目脹痛、煩躁易怒、入睡困難，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦長。

楊震認(rèn)為此時(shí)肝陽亢盛為基本病機(jī)，應(yīng)以建瓴湯加減。方中重用山藥、牛膝滋補(bǔ)肝腎之陰，柔肝息風(fēng)，引血下行；同時(shí)輔以生龍骨、生牡蠣、赭石、生地黃、白芍、柏子仁重鎮(zhèn)潛陽、養(yǎng)血安神，奏鎮(zhèn)肝息風(fēng)、滋陰安神之功，使肝陽得平，內(nèi)風(fēng)可息，心神自安，諸癥自消。

郁病日久若失治誤治，易致肝陰不足、肝陽上亢，或肝火熾盛，突受精神刺激，陽氣內(nèi)動(dòng)化風(fēng)，挾氣血上沖于腦，發(fā)為暈厥。葉天士云：“平昔怒勞憂思，五志氣火交并于上，肝膽內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)盤旋”；《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！睏钫鹫J(rèn)為此階段為郁病后期之重癥，臨癥見平素頭暈、頭痛、煩躁不安，受精神刺激突發(fā)暈厥，昏不知人，移時(shí)始醒，醒后可如常人，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查可無異常。

楊震認(rèn)為本階段治療應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。若出現(xiàn)暈厥等急癥，治以鎮(zhèn)肝息風(fēng)、滋陰潛陽，兼以醒神開竅。方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減施治。重用牛膝為君，補(bǔ)肝益腎、引血下行，茵陳、川楝子疏肝郁、瀉肝熱，生麥芽順肝木之性，赭石鎮(zhèn)肝降逆，龍骨、牡蠣、龜甲、白芍鎮(zhèn)肝息風(fēng)，玄參、天冬合龜甲、白芍滋水涵木、滋陰柔肝。心中煩熱甚者，加梔子、石膏清熱除煩；痰多者，加膽南星、竹瀝清熱化痰；尺脈重按虛者，加熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)肝腎。若經(jīng)治后肝陽亢逆、氣血逆亂諸證不顯，則應(yīng)從本病之根本病機(jī)出發(fā)，依據(jù)病情需要酌情用藥，氣郁化熱者以解郁湯合桑明湯加減；氣郁化熱傷津者以解郁合歡湯加減；氣滯血瘀明顯者以自擬疏肝化瘀湯（組成：柴胡、赤芍、枳實(shí)、青皮、郁金、丹參、香櫞、雞內(nèi)金、鱉甲、甘草）加減，行氣活血通絡(luò)。

肝藏血，其體屬陰，郁病患者若失治誤治，氣郁化火，熱邪煎灼，傷及肝之陰血，可致肝陰虧虛；或年老體衰，肝腎本虛，情志刺激致肝失疏泄、肝氣郁結(jié)發(fā)為郁病。臨癥見情緒不寧、急躁易怒、眩暈、耳鳴、雙目干澀，舌紅，脈弦細(xì)或數(shù)。

針對郁病肝陰虧虛證，楊震以滋水清肝飲化裁治療。方由六味地黃丸加當(dāng)歸、白芍、梔子、大棗組成。本方為滋水涵木代表方，方中六味地黃丸大補(bǔ)腎水，同時(shí)熟地黃、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝體，柴胡、梔子疏肝涼肝、助肝用，諸藥合用奏滋陰養(yǎng)血、清熱疏肝之功。

張某，女，46歲。2018年6月8日初診。訴悲傷欲哭1年余。4年前，患者因愛人去世心情不暢，1年前情緒低落明顯，悲傷欲哭，多次于外院門診就診，予逍遙丸、百合地黃丸、黃連溫膽湯等中藥治療，情緒稍好轉(zhuǎn)，后仍反復(fù)。現(xiàn)患者情志不暢，悲傷欲哭，時(shí)膽怯，乏力，胸脅脹滿，胃脘痞滿，納眠差，大便不成形，日1次，舌邊尖紅，苔薄黃，少津，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈粗，脈沉弦，左寸關(guān)大。

診斷：（肝氣郁結(jié)，郁熱傷津型）郁?。ㄎ麽t(yī)稱為抑郁狀態(tài)）。

治法：疏肝解郁，清熱涼血。

予解郁合歡湯加減：香櫞10g，佛手10g，茯苓15g，天冬10g，麥冬10g，合歡皮15g，郁金10g，白芍15g，牡丹皮10g，茜草15g，大青葉10g，白茅根15g，茯苓30g。7服，水煎服，分早晚2次溫服，日1服。

6月15日二診：患者訴悲傷欲哭次數(shù)減少，乏力、多夢好轉(zhuǎn)，胃脘痞滿、兩脅脹滿不適較前未有明顯好轉(zhuǎn)，仍惡心、納差，眠可，小便灼熱，大便黏滯，舌象同前，脈沉細(xì)弦。上方加降香12g，甘松12g，百合20g，瓜蔞子20g。14服，用法同前。

6月30日三診：患者情緒好轉(zhuǎn)，緊張膽怯、身困、惡心、口中異味、小便灼熱癥狀改善，仍有胃脘及胸脅脹滿，小便稍黃，舌象同前，脈沉細(xì)，弦稍滑，左脈沉弦關(guān)大。二診方加黃連8g，干姜8g，敗醬草20g，降香12g，沉香曲6g，檳榔12g，山楂12g。14服，用法同前。服藥2周后，患者心情明顯好轉(zhuǎn)，悲傷欲哭癥狀未繼出現(xiàn)，乏困、胃脘痞滿、脅脹滿等癥漸愈。

按本案屬郁病范疇，患者因愛人病逝憂思成疾，致肝失條達(dá)，氣機(jī)升降失常，肝郁氣滯，日久化熱傷陰。目前中醫(yī)對郁病的治療多以疏肝理氣、開郁為主，但該病服藥時(shí)間較長，疏肝理氣之劑近期療效尚可，長時(shí)間服用易耗氣傷陰，久而氣陰兩虛，療效欠佳。楊震以自擬解郁合歡湯疏肝郁、平肝逆、清肝火、養(yǎng)肝陰、暢氣機(jī)、顧護(hù)陰液；患者胃脘痞滿、惡心，考慮肝郁日久，中焦脾胃運(yùn)化失常，胃氣不降，故在診治過程中加入辛開苦降、行氣消食之品，香櫞其干片有清香氣，味略苦而微甜，性溫，無毒，具有理氣寬中，消脹降痰之功；佛手具有和胃止痛、燥濕化痰、疏肝理氣等功效；郁金可保肝利膽，利膽退黃的效果，郁金的揮發(fā)油對損傷的肝細(xì)胞線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)有恢復(fù)的作用，郁金具有保肝利膽的功效。郁金是祛瘀止血藥，只有在既有瘀血又有出血的情況下才能使用?？傄哉{(diào)肝脾、暢氣機(jī)、解郁疾為法，切中病機(jī)，故獲神效。