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　　ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的標(biāo)準(zhǔn)：基于由臨床試驗(yàn)得出的證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)。即使最出色的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果也要公開(kāi)進(jìn)行解讀，具體治療措施應(yīng)根據(jù)所在的臨床環(huán)境或資源進(jìn)行調(diào)整。

表1 推薦等級(jí)

表2 證據(jù)等級(jí)

　　急性心肌梗死（AMI）的定義為：有心肌損傷的證據(jù)（定義為心肌肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過(guò)99%參考上限值），臨床癥狀與心肌缺血性相符?？紤]到要立即實(shí)施一些治療措施，如再灌注治療，有持續(xù)胸部不適或提示缺血癥狀，并且ECG至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高考慮診斷STEMI。

　　缺血性心臟病是全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致猝死的最常見(jiàn)原因，且其發(fā)病率仍在上升。然而在過(guò)去30年內(nèi)，歐洲地區(qū)由缺血性心臟病導(dǎo)致死亡的發(fā)生率卻在下降。歐洲地區(qū)每年因缺血性心臟病死亡的人數(shù)為180萬(wàn)人占總死亡人數(shù)的20%，不同國(guó)家之間存在差異。

　　雖然STEMI相關(guān)的不良事件發(fā)生率逐漸下降，而NSTEMI相關(guān)的不良事件發(fā)生率卻在逐漸升高。STEMI在年輕人中發(fā)病率較老年人高，男性發(fā)病率高于女性。

　　近期幾項(xiàng)研究指出STEMI后期死亡率下降可能與再灌注治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、抗栓治療以及二級(jí)預(yù)防有關(guān)。盡管如此，其死亡率仍居高：ESC注冊(cè)研究顯示不同國(guó)家STEMI患者住院期間死亡率為4%-12%，血管造影注冊(cè)研究顯示STEMI患者第1年死亡率約為10%。

　　盡管女性發(fā)生缺血性心臟病的平均年齡較男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。急性60歲以下男性發(fā)生冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的機(jī)率是女性的3-4倍，但75歲以上，女性則構(gòu)成了ACS患者群體的大部分。目前，關(guān)于女性心梗預(yù)后是否不良有所爭(zhēng)議，一些研究顯示女性心肌梗死患者預(yù)后不良與女性心?；颊吣挲g更大、并發(fā)癥更多相關(guān)。還有一些研究顯示女性患者接受介入治療和再灌注治療比例較男性患者低。所以，指南指出了男性和女性經(jīng)再灌注治療和STEMI相關(guān)治療后獲益相當(dāng)，男性和女性患者應(yīng)該接受同樣的管理策略。

圖1 2017AMI-STEMI指南更新

　　STEMI管理（包括診斷和治療）從首次醫(yī)療接觸的時(shí)間（FMC）開(kāi)始。推薦在區(qū)域內(nèi)制定再灌注策略以使得治療措施最為有效。

　　首先要明確STEMI的診斷。診斷通?；谛募∪毖Y狀（如持續(xù)胸痛）和體征和檢查（12導(dǎo)聯(lián)心電圖）。

　　若懷疑患者存在STEMI必須在FMC時(shí)間內(nèi)盡快行心電圖檢查從以明確STEMI診斷并進(jìn)行分診。當(dāng)懷疑患者存在心肌缺血且其心電圖ST段抬高時(shí)，盡快啟動(dòng)再灌注治療。

　　心電圖（ECG）變化基于心臟的電活動(dòng)。ECG的校準(zhǔn)基線為10mm/mV，0.1mV等于縱軸1mm。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，ECG的ST段抬高以升高mm來(lái)表示。

　　以下情況ST段抬高（測(cè)量J點(diǎn)）提示發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞：40歲以下男性連續(xù)≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm，≧40歲男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3導(dǎo)聯(lián)抬高≥1.5mm或其他導(dǎo)聯(lián)抬高≥1mm。發(fā)生下壁心肌梗死的患者推薦記錄右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）觀察有無(wú)ST段抬高從而判斷是否存在右室梗死。同樣，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤其是終末T波高聳時(shí)（等同于ST段抬高），V7-V9導(dǎo)聯(lián)持續(xù)存在ST段抬高≥0.5mm時(shí)提示后壁心肌梗死。不必因?yàn)镼波存在改變?cè)俟嘧⒅委煵呗浴?/span>

　　推薦急性期時(shí)常規(guī)檢測(cè)血漿標(biāo)志物水平，但是不應(yīng)因此延遲再灌注治療。不能確定是否存在進(jìn)展性的急性心肌梗死時(shí)，可行急診影像學(xué)檢查，從而保證患者可以及時(shí)開(kāi)始再灌注治療。

表3 有持續(xù)心肌缺血癥狀的患者心電圖表現(xiàn)不典型時(shí)推薦即刻PCI治療

ECG=心電圖；LBBB=左束支傳導(dǎo)阻滯；RBBB=右束支傳導(dǎo)阻滯

　　STEMI發(fā)生后早期發(fā)生猝死的常見(jiàn)原因?yàn)樾氖翌潉?dòng)（VF）。由于這種類(lèi)型的心律失常常發(fā)生在心梗早期，所以猝死常發(fā)生在院外。

　　對(duì)于心臟驟停及ECG提示ST段抬高的患者推薦即PCI。鑒于發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者冠狀動(dòng)脈閉塞發(fā)生率高且其ECG結(jié)果診斷困難，對(duì)于心臟驟停后的幸存者可考慮行急診造影（2小時(shí)內(nèi)），包括無(wú)反應(yīng)幸存者和高度懷疑存在心肌梗死的患者（例如心臟驟停前有胸痛癥狀，確診CAD的病史，ECG結(jié)果異?；虿淮_定）。對(duì)于無(wú)ST段抬高型心梗患者應(yīng)在急診或ICU進(jìn)行快速評(píng)估以排除非冠脈性因素，可以進(jìn)行緊急心臟超聲診斷。一定要考慮在院前處理不利，患者神經(jīng)恢復(fù)可能無(wú)望的情況，此時(shí)不建議行侵入性冠狀動(dòng)脈治療策略。

　　院外猝死的預(yù)防和治療的改進(jìn)是CAD減低死亡率的關(guān)鍵。

24/7=24小時(shí)/天，7天/周

　　體溫管理是指積極的方法（如降溫導(dǎo)管，降溫毯，全身應(yīng)用冰塊）以使患者在一定時(shí)間（≧24小時(shí)）獲得在32-36度的低溫環(huán)境。

院前管理：

　   為了保證患者盡早得治，建議要提高公眾識(shí)別AMI常見(jiàn)癥狀和呼叫急診服務(wù)的意識(shí)。急救系統(tǒng)所有組成部分的延遲代表了醫(yī)療的質(zhì)量，建議將其作為質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。

　　系統(tǒng)延遲比病人的延遲更好控制和改進(jìn)，但是與預(yù)后密切相關(guān)。在院前（EMS），一旦診斷STEMI，應(yīng)盡快啟動(dòng)導(dǎo)管室不但能夠降低治療延遲，同樣可以降低患者死亡率。

　　STEMI的最佳治療策略應(yīng)基于完善醫(yī)院之間的網(wǎng)狀聯(lián)系。網(wǎng)狀聯(lián)系的目標(biāo)在于提供最佳治療從而改善患者臨床結(jié)局。在建立網(wǎng)狀聯(lián)系的過(guò)程中，心血管專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與所有鏈條上相關(guān)者積極合作，尤其是急診醫(yī)生。

網(wǎng)狀聯(lián)系的主要特征：

·　明確劃定責(zé)任地區(qū)。

·　共享書(shū)面協(xié)議。

·　STEMI患者入院前分流到合適醫(yī)院，避免送入無(wú)PCI條件醫(yī)院，或無(wú)24/7即刻PCI治療的醫(yī)院。

·　到達(dá)合適的醫(yī)院后患者應(yīng)立刻進(jìn)入導(dǎo)管室，而非急診室。

·　在無(wú)法行PCI治療醫(yī)院的患者在等待轉(zhuǎn)診接受初始或挽救PCI時(shí)應(yīng)被安置在監(jiān)測(cè)區(qū)或值班區(qū)。

·　若急救人員未能診斷STEMI，患者被送入無(wú)法行PCI治療的醫(yī)院，急救人員及急救車(chē)一定應(yīng)等到診斷明確后。若診斷STEMI，應(yīng)立即將患者繼續(xù)送至可行PCI治療的醫(yī)院。

　　STEMI患者出現(xiàn)癥狀12小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)若能快速行PCI推薦行即刻PCI（診斷STEMI 120分鐘內(nèi)）。經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)不僅包括心血管介入醫(yī)生，還應(yīng)包括嫻熟的技術(shù)支持人員。

　　關(guān)于PCI時(shí)間延遲到什么程度能抵消PCI優(yōu)于溶栓治療的獲益。目前缺乏同期數(shù)據(jù)證實(shí)PCI優(yōu)于溶栓治療的時(shí)間界限。為使得治療簡(jiǎn)化，應(yīng)選擇從診斷STEMI開(kāi)始到接受PCI再灌注治療（導(dǎo)絲通過(guò)梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA））的絕對(duì)時(shí)間（120分鐘），而非PCI較溶栓的延遲時(shí)間。如果決定進(jìn)行溶栓治療，則目標(biāo)為從診斷STEMI開(kāi)始10分鐘內(nèi)注射溶栓藥物。

表4 再灌注治療相關(guān)項(xiàng)目的定義

表5 重要目標(biāo)時(shí)間總結(jié)  

       操作方面的建議：急診PCI策略

　　有強(qiáng)烈證據(jù)支持為ACS患者行急診PCI時(shí)中經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者選擇橈動(dòng)脈為默認(rèn)的穿刺途徑。急診PCI選擇第二代DES。STEMI患者如存在多支血管病變時(shí)，出院前考慮在非IRA病變區(qū)域進(jìn)行血運(yùn)重建。完全血運(yùn)重建的最佳時(shí)機(jī)（即刻還是分期）尚未確定，無(wú)指南推薦即刻或者擇期對(duì)多支血管進(jìn)行PCI。

　　行急診PCI治療的患者術(shù)后應(yīng)接受DAPT（雙聯(lián)抗血小板治療），聯(lián)合使用阿司匹林和P2Y12抑制劑以及腸外抗凝藥。急診PCI不建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療。

UFH=低分子肝素

表6 行急診PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝聯(lián)合治療使用劑量

4.3

溶栓和藥物侵入策略

　　若無(wú)法及時(shí)進(jìn)行急診PCI，溶栓治療是重要的再灌注策略。當(dāng)存在溶栓治療禁忌癥時(shí)，衡量溶栓治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)從而決定是否選擇替代治療（如延遲急診PCI）。

　　若受訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療相關(guān)人員能在現(xiàn)場(chǎng)分析ECG結(jié)果或?qū)CG結(jié)果送至醫(yī)院進(jìn)行分析，推薦在入院前開(kāi)始溶栓治療。開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間窗為確診STEMI10分鐘內(nèi)。

　　開(kāi)始溶栓治療后推薦將患者送至PCI治療中心。在溶栓失敗、或者存在ST段抬高提示再閉塞或再梗死時(shí)，推薦立即行血管造影和補(bǔ)救性PCI。不推薦對(duì)再次入院患者進(jìn)行溶栓治療。即使溶栓成功的可能性大，若無(wú)禁忌癥推薦盡早行血管造影（溶栓后2-24小時(shí)）。

DAPT=雙聯(lián)抗血小板治療；IRA=梗死相關(guān)動(dòng)脈；UFH=低分子肝素

表7 溶栓和抗栓聯(lián)合治療時(shí)藥物用量

eGFR=測(cè)量腎小球?yàn)V過(guò)率；aPTT=活化的部分凝血活酶時(shí)間；IU=國(guó)際單位；rPA=重組纖溶酶原激活物；t-PA=組織型纖溶酶原激活物；UFH=低分子量肝素

表8 溶栓治療的禁忌癥

DBP=舒張壓；SBP=收縮壓

4.4

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

　　對(duì)于具有IRA開(kāi)通但解剖結(jié)構(gòu)不適合行PCI以及存在受損心肌或心源性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。存在MI相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥的患者需要進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)建議進(jìn)行外科修補(bǔ)術(shù)時(shí)行CABG。

　　急性心梗后穩(wěn)定的患者行非急診CABG的時(shí)間要依據(jù)個(gè)體的時(shí)間而定，如果患者出現(xiàn)血運(yùn)動(dòng)力學(xué)惡化，或者有再發(fā)的確血事件風(fēng)險(xiǎn)（如有嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致大面積的心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)或者再發(fā)心肌缺血），一定要今早手術(shù)，而不能等到DAPT停用后，血小板完全恢復(fù)，對(duì)于其他人，可以等3-7天為最佳的折衷期，同時(shí)也需要繼續(xù)服用阿司匹林。CABG阿司匹林的恢復(fù)使用時(shí)間為，術(shù)后如無(wú)繼續(xù)出血證據(jù)6-24小時(shí)即使用。

　　PCI失敗或冠狀動(dòng)脈閉塞無(wú)法行PCI的患者不推薦CABG，這種情況下手術(shù)血運(yùn)重建的益處尚未知。隨著延遲再灌注的時(shí)間增加，挽救心肌從而改善預(yù)后的機(jī)率下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。

5

住院期間和出院時(shí)的管理策略

       特殊病人的建議

       應(yīng)用口服抗凝藥物的患者：

　　很多發(fā)生STEMI的患者既往均有口服抗凝藥史或需要長(zhǎng)期抗凝治療。

STEMI發(fā)病期間的管理策略：口服抗凝藥的患者若發(fā)生STEMI建議行直接PCI。推薦患者額外接受腸外抗凝治療，無(wú)需考慮患者末次口服抗凝藥的時(shí)間。所有STEMI患者均推薦服用負(fù)荷劑量的阿司匹林，PCI術(shù)前或術(shù)后可考慮服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量 600mg）。住院期間無(wú)需停止長(zhǎng)期抗凝治療。推薦同時(shí)服用胃腸道保護(hù)劑PPI。

　　STEMI后管理策略：考慮使用三聯(lián)抗凝治療方案（口服抗凝藥，阿司匹林，氯吡格雷）維持6個(gè)月。隨后繼續(xù)使用口服抗凝藥+阿司匹林6個(gè)月。1年之后可考慮僅使用口服抗凝藥。

       老年患者：

　　隨著人口老齡化的發(fā)展，老年患者發(fā)生STEMI的比例日益增高。老年患者心肌梗死的癥狀往往不典型，容易導(dǎo)致誤診以及治療不及時(shí)。此外，老年患者發(fā)生出血以及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。因此指南推薦對(duì)老年患者采用特殊治療策略從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)，如抗栓治療劑量合適。

       腎功能不全的患者：

　　根據(jù)患者腎功能選擇抗栓藥物的類(lèi)型和劑量以及造影劑用量。合并腎功能不全的ACS患者，若服用抗栓藥物過(guò)量會(huì)引起出血風(fēng)險(xiǎn)增加。進(jìn)行直接PCI期間以及術(shù)后確?；颊哌m量飲水，限制造影劑用量，可以很大程度上降低發(fā)生造影劑相關(guān)腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

表9 慢性腎臟病患者急診使用抗栓藥物的推薦劑量

5.2

危險(xiǎn)評(píng)估

5.2.1臨床危險(xiǎn)評(píng)估

　　所有STEMI患者均應(yīng)早期進(jìn)行短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括心肌損傷程度評(píng)估，再灌注成功率、是否存在遠(yuǎn)期不良事件高危臨床標(biāo)志物。

5.2.2在管理以及危險(xiǎn)分層使用

　　急診PCI后推薦行常規(guī)心臟超聲評(píng)估靜息狀態(tài)下左室功能、右室功能以及瓣膜功能，排除梗死后機(jī)械并發(fā)癥以及左室血栓形成。

CAD=冠狀動(dòng)脈心臟病；CMR=心臟磁共振成像；ICD=植入性心臟除顫器；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；PET正電子發(fā)射成像；SPECT=單光子發(fā)射成像

6

ST段抬高型心肌梗死的長(zhǎng)期治療策略

6.1

生活方式干預(yù)以及危險(xiǎn)因素控制

　　重要的生活方式干預(yù)包括戒煙、合理控制血壓、合理飲食、體重控制在合適水平以及積極參加體育鍛煉。達(dá)到最佳治療目標(biāo)的主要障礙是依從性較低，同時(shí)這也與預(yù)后不良相關(guān)。急性心肌梗死后推遲出院患者隨訪時(shí)間導(dǎo)致了短期和長(zhǎng)期服藥依從性較差。健康護(hù)理專(zhuān)家以及患者應(yīng)意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，雙方應(yīng)通過(guò)提供明確信息和簡(jiǎn)化治療方案以便溝通，從而共同決定治療方案、完成隨訪和反饋。

　　STEMI患者行急診PCI或溶栓聯(lián)合PCI治療后推薦DAPT。對(duì)于只進(jìn)行了溶栓治療未行PCI以及那些未得到再灌注的患者推薦DAPT至少1個(gè)月，并且可考慮延長(zhǎng)12個(gè)月治療時(shí)間。

6.2

藥物干預(yù)措施

CAD=冠狀動(dòng)脈心臟病；DAPT=雙聯(lián)抗血小板治療；eGFR=測(cè)量的腎小球?yàn)V過(guò)率；PPI=質(zhì)子泵抑制劑

ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB=血管緊張素II受體拮抗劑；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；LV=左心室；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；MRA=醛固酮受體拮抗劑；SBP=收縮壓

7

ST段抬高型心肌梗死的并發(fā)癥

ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB=血管緊張素II受體拮抗劑；LV=左心室；LVEF左室射血分?jǐn)?shù)；MRA=醛固酮受體拮抗劑；SaO2=動(dòng)脈血氧飽和度；SBP=收縮壓

圖5 STEMI患者行初始PCI治療后的干預(yù)措施

CABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；ECLS=體外生命支持；ECMO=體外膜氧合

7.1

急性期發(fā)生心律不齊或傳導(dǎo)阻滯

AF=房顫；CHA2DS2-VASc=心力衰竭，高血壓，年齡≥75歲（男性和女性）、糖尿病、卒中（男性和女性）-血管疾病，年齡為65-74歲和性別（女性）

AV=房室；ICD=植入性心臟電復(fù)律除顫器；VF=心室顫動(dòng)；VT=室性心動(dòng)過(guò)速

ICD=植入性心臟電復(fù)律除顫器；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；NYHA=紐約心功能分級(jí)；VT=室性心動(dòng)過(guò)速

8

心肌梗死伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈（MINOCA）

　　約1-14%的MI患者無(wú)冠狀動(dòng)脈阻塞證據(jù)，這標(biāo)明非阻塞性CAD患者存在缺血和ST段抬高或等同癥狀時(shí)并不能排除冠狀動(dòng)脈血栓性疾病。MINOCA僅是一個(gè)工作診斷，一定提醒指導(dǎo)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在病因。

　　探究MINOCA發(fā)生的潛在原因可指導(dǎo)具體治療策略經(jīng)MINOCA的臨床結(jié)局很大程度上依賴(lài)于發(fā)病原因，其總體預(yù)后仍不良，1年內(nèi)死亡率約為3.5%。

表10 心肌梗死伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈的診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI=急性心肌梗死；IRA=梗死相關(guān)動(dòng)脈；MINOCA=心肌梗死伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈

9

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估

表11 質(zhì)量指標(biāo)