九色国产,午夜在线视频,新黄色网址,九九色综合,天天做夜夜做久久做狠狠,天天躁夜夜躁狠狠躁2021a,久久不卡一区二区三区

重視甲狀腺癌術(shù)后規(guī)范化長(zhǎng)期隨訪

田    文，郗洪慶，王    冰

中國(guó)實(shí)用外科雜志2017,37(9):937-940

近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升。據(jù)國(guó)家癌癥中心2017年最新發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌總發(fā)病率為10.16/105，居惡性腫瘤發(fā)病率第7位，在女性中發(fā)病率為15.6/105，居惡性腫瘤發(fā)病率第5位，呈明顯上升趨勢(shì)［1］。甲狀腺癌中約90%以上是分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），DTC是相對(duì)惰性病程的惡性腫瘤，經(jīng)規(guī)范化治療后總體預(yù)后較好，10年存活率高達(dá)93%［2］，但其中約30%的DTC病人會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，約2/3發(fā)生在術(shù)后年10年內(nèi)［3］。因此，DTC病人的終生規(guī)范化隨訪和監(jiān)控尤為重要，其隨訪內(nèi)容包括甲狀腺功能的測(cè)定、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）測(cè)定、頸部超聲及131I全身掃描、18-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（18FDG PET）等。

DTC術(shù)后促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療的目的是補(bǔ)充DTC病人所缺乏的甲狀腺激素的同時(shí)抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)，TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的密切相關(guān)。DTC術(shù)后隨訪方案制定應(yīng)根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層和TSH抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化治療目標(biāo)以評(píng)估TSH抑制治療效果，即基于雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的TSH 抑制治療目標(biāo)［4］。

        復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層是評(píng)估甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的方案體系，有助于預(yù)測(cè)病人預(yù)后，我國(guó)2012年發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中基于腫瘤大小及病理分型、有無(wú)腺外累及、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等條件建議將其分為低危、中危和高危3層（表1）［5］。長(zhǎng)期使用超生理劑量甲狀腺激素可造成亞臨床甲亢，引起心血管和骨骼系統(tǒng)相應(yīng)病變。因此，減少副反應(yīng)的發(fā)生也是TSH抑制治療須重視的問(wèn)題?！都谞钕俳Y(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中對(duì)TSH抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危3層（表2）。TSH抑制治療須兼顧DTC病人的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，最佳目標(biāo)值應(yīng)滿足：既能降低DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生率和相關(guān)病死率，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的副反應(yīng)發(fā)生、提高生活質(zhì)量。根據(jù)雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化治療方案，在DTC病人的初治期（術(shù)后1年內(nèi)）和隨訪期中設(shè)立相應(yīng)TSH抑制治療目標(biāo)（表3）。

Tg是一種由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，是甲狀腺全切的病人能靈敏預(yù)測(cè)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段。DTC隨訪中，血清Tg測(cè)定包括基礎(chǔ)Tg測(cè)定（TSH抑制狀態(tài)下）和TSH刺激后（TSH＞30 mU/L）的Tg測(cè)定。近年來(lái)，高靈敏度Tg測(cè)定技術(shù)可在不需要TSH刺激狀態(tài)下對(duì)很低濃度的Tg進(jìn)行檢測(cè)。Tg水平因受其生物半衰期、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的存在水平、TSH水平等因素的影響，臨床上通常要結(jié)合TgAb和甲狀腺超聲結(jié)果來(lái)對(duì)Tg進(jìn)行綜合判定。

        根據(jù)綜合判定的Tg結(jié)果，可將DTC病人的預(yù)后分為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、Tg陽(yáng)性而未見(jiàn)其他復(fù)發(fā)證據(jù)和治愈3類(lèi)。（1）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移：病人經(jīng)過(guò)甲狀腺全切除術(shù)及術(shù)后131I治療后體內(nèi)已無(wú)Tg來(lái)源。若隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)血清Tg明顯增高，可考慮有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，須結(jié)合影像學(xué)及病理學(xué)活檢尋找證實(shí)。（2）Tg陽(yáng)性而未見(jiàn)其他復(fù)發(fā)證據(jù)：可能因診斷劑量的131I劑量較小致敏感度稍差，推薦予以治療劑量131I后行全身潴留顯像尋找定位轉(zhuǎn)移灶［6］。（3）治愈：除了上述情況外，排除各種影響因素，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血清Tg呈陰性（TgAb亦呈陰性），無(wú)腫瘤的臨床依據(jù)，無(wú)腫瘤的影像學(xué)依據(jù)則判定為治愈。Webb等［7］分析表明，清甲前Tg水平低于參考值的DTC病人，其無(wú)病狀態(tài)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高。Wong等［8］一項(xiàng)研究顯示，DTC去除治療后，Tg每年增加>0.3 μg/L，預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的敏感度為83.3%，特異度為94.4%，

        應(yīng)用對(duì)象及方法：（1）行全或近全甲狀腺切除術(shù)的DTC病人，應(yīng)用免疫測(cè)量法每6～12個(gè)月測(cè)定Tg（CRM-457校準(zhǔn)）。隨訪中應(yīng)在同樣的實(shí)驗(yàn)室、采用同樣的方法測(cè)定血清Tg。每次測(cè)定Tg時(shí)應(yīng)同時(shí)檢測(cè)抗-甲球蛋白抗體（TgAb）。（2）小于全甲狀腺切除的DTC病人和行全甲狀腺切除但未行放射性碘（RAI）治療的病人，在隨訪中應(yīng)定期測(cè)定Tg和頸部超聲。而在TSH抑制或刺激期間升高的Tg值到底是增生的正常甲狀腺組織所為還是甲狀腺癌殘留尚難以判斷。（3）已行殘余甲狀腺消融治療后第1年，頸部超聲陰性和TSH抑制后未能測(cè)及Tg的低危病人，在甲狀腺素撤藥或重組人促甲狀腺素（rhTSH）刺激后、且RAI治療后約12個(gè)月時(shí)應(yīng)檢測(cè)Tg以證實(shí)無(wú)瘤。（4）已行殘余甲狀腺消融、頸部超聲陰性和TSH被刺激下仍未能測(cè)及Tg的低危病人可在甲狀腺激素替代治療的情況下，每年通過(guò)臨床檢查和Tg測(cè)定進(jìn)行隨訪。

頸部超聲對(duì)DTC的隨訪十分重要，是術(shù)后甲狀腺殘留復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢測(cè)最敏感的影像技術(shù)。然而，術(shù)后肉芽腫、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤、反應(yīng)性淋巴結(jié)增生結(jié)節(jié)病等許多良性疾病超聲表現(xiàn)有時(shí)類(lèi)似于甲狀腺癌復(fù)發(fā)。要在超聲下仔細(xì)探查可疑結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、結(jié)節(jié)邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特性、血流狀況和頸部淋巴結(jié)等情況。邊緣呈毛刺狀或者分葉狀與DTC復(fù)發(fā)顯著相關(guān)［9］。實(shí)性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)細(xì)小鈣化時(shí)，診斷為惡性的特異度高達(dá)90%以上［10］。結(jié)節(jié)形狀對(duì)良惡性判斷也有重要的參考價(jià)值，結(jié)節(jié)前后徑/橫徑比≥1提示結(jié)節(jié)為惡性的可能性顯著增高［11］。結(jié)節(jié)內(nèi)血流增多和紊亂也是惡性征象之一。臨床上對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴結(jié)，可進(jìn)行穿刺活檢，研究顯示，測(cè)定穿刺針沖洗液Tg的水平，可提高發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移的敏感度。

        應(yīng)用方法：（1）術(shù)后或131I治療后第1年內(nèi)每3～6個(gè)月應(yīng)用頸部超聲評(píng)估甲狀腺床和中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)情況，此后，無(wú)病生存者每6～12個(gè)月1次，須依病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和Tg狀態(tài)定期檢查。（2）超聲可疑、最小徑＜5～8 mm的淋巴結(jié)應(yīng)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及穿刺沖洗液Tg測(cè)定。如為陽(yáng)性，應(yīng)改變治療策略。（3）最大徑＜5～8 mm的可疑淋巴結(jié)可隨訪，如淋巴結(jié)增大或威脅重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)考慮干預(yù)治療。

131I全身掃描是術(shù)后隨訪的重要工具之一。形態(tài)學(xué)顯像（如頸部超聲、胸部CT等）陰性，而131I掃描陽(yáng)性的DTC轉(zhuǎn)移病變主要表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)彌漫性和肺部粟粒樣病變，131I全身掃描對(duì)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定位和額外淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)是有用的。近年來(lái)，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）的出現(xiàn)，使131I攝取和CT解剖圖像得以融合，提高了診斷的準(zhǔn)確性。131I全身顯像反映的是病變是否攝取131I，可提供病人復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病變是否適合131I治療的信息，有利于對(duì)病人采取適宜的個(gè)體化治療。131I治療后進(jìn)行的全身掃描，其131I劑量遠(yuǎn)高于診斷性131I全身掃描所用的劑量。研究顯示，診斷性131I全身掃描時(shí)未見(jiàn)DTC轉(zhuǎn)移病灶的病人中，10%~26%可通過(guò)131I治療后進(jìn)行的全身掃描發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，9%~15%會(huì)根據(jù)治療后進(jìn)行的全身掃描結(jié)果調(diào)整后續(xù)治療方案［12］。因此，治療后131I全身掃描是對(duì)DTC進(jìn)行再分期和確定后續(xù)治療適應(yīng)證的基礎(chǔ)。

        應(yīng)用方法：（1）殘余甲狀腺行RAI治療后，完成第一次全身掃描。TgAb 陰性、超聲陰性、服用甲狀腺素的情況下未能測(cè)及Tg的低危病人，隨訪中不必常規(guī)行診斷性全身掃描（DxWBS）。（2）殘余甲狀腺行RAI治療后6～12個(gè)月，有殘留病變的高、中危病例隨訪中，甲狀腺激素撤藥或給予rhTSH后的診斷性全身掃描可能有用，但須用123I或低劑量的131I完成。

惡性病灶在18FDG PET中可呈陽(yáng)性顯像。18FDG-PET掃描除用在Tg陽(yáng)性（＞10 μg/L）、RAI掃描陰性病人中定位病變的作用外，還可用于［13］：（1）低分化癌或許萊特（Hürthle）細(xì)胞癌（即嗜酸性細(xì)胞癌）的首次分期，尤其是有影像學(xué)改變或Tg 升高的病例。（2）作為轉(zhuǎn)移的檢查手段，評(píng)估高危病人的疾病快速進(jìn)展期和病死率。（3）轉(zhuǎn)移或局部侵襲病變治療后的療效評(píng)價(jià)手段。

        PET圖像可以與CT圖像融合，即氟代脫氧葡萄糖PET/CT（18F-FDG PET/CT）顯像，可更好地顯示組織結(jié)構(gòu)與代謝之間的關(guān)系。Tg升高而全身碘掃描陰性常見(jiàn)于DTC隨訪病人，18F-FDG PET/CT顯像被證實(shí)是評(píng)估這類(lèi)病人的可靠工具，研究顯示其診斷的敏感度為70%~95%。18F-FDG PET/CT顯像可預(yù)測(cè)疾病特異死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且可早期診斷那些對(duì)131I治療無(wú)反應(yīng)而可能得益于外科手術(shù)的病人。最近，Schneider等［14］進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)223例DTC 術(shù)后殘留甲狀腺攝碘率的研究顯示，殘留甲狀腺攝碘率是一項(xiàng)有用的術(shù)后腫瘤質(zhì)量指標(biāo)，可預(yù)測(cè)病人復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，并提示手術(shù)切除的完整性。

規(guī)范化長(zhǎng)期隨訪還包括：（1）131I治療的長(zhǎng)期安全性，包括對(duì)繼發(fā)性腫瘤、生殖系統(tǒng)的影響。（2）DTC病人的伴發(fā)疾病，由于某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）的臨床緊要性可能高于DTC病人本身，所以長(zhǎng)期隨訪中也要對(duì)上述伴發(fā)疾病的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

        醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后病人給予足夠的重視，做好手術(shù)后規(guī)范化管理，通過(guò)規(guī)范化長(zhǎng)期隨訪動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，監(jiān)控治療效果并及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)降低DTC病死率意義重大。因此，甲狀腺癌術(shù)后規(guī)范化管理勢(shì)在必行。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-07-20收稿）