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經(jīng)帶狀肌間入路處理甲狀腺上極55例分析

王    超，張松濤，翟翼飛，黑    虎，

李    闖，周    斌，秦建武

中國實用外科雜志2017,37(9):1013-1015

        甲狀腺上極的處理是甲狀腺葉切除術(shù)的重要步驟，手術(shù)的關(guān)鍵在于清晰顯露上極血管并處理進(jìn)入腺體的各個分支，同時還須注意喉上神經(jīng)外側(cè)支以及上位甲狀旁腺血供的保護(hù)。術(shù)野的良好暴露是手術(shù)成功的保障。目前通常采用頸白線入路的“脫血管帽”法，即打開頸白線后，逐一顯露甲狀腺峽部、環(huán)甲間隙，而后將腺體盡量下拉，盡可能靠近腺體逐一凝閉或結(jié)扎甲狀腺上極血管的二、三級分支，但在實際操作中，上極術(shù)野常顯露不足，在不切斷部分帶狀肌的情況下，很難做到直視下血管分支的逐支離斷，喉上神經(jīng)外側(cè)支的顯露更加困難，尤其在腺體肥大、上極位置較高或病灶位于上極且伴有粘連的病人更是如此。自2016年4月以來，筆者科室嘗試經(jīng)帶狀肌間入路顯露甲狀腺上極，較以往的經(jīng)典術(shù)式能更好地顯露上極術(shù)野。現(xiàn)報告如下。

1.1    一般資料    2016年4-10月河南省腫瘤醫(yī)院甲狀腺頭頸外科按照頸前帶狀肌間入路行甲狀腺葉切除術(shù)55例（86例次），包括單側(cè)腺葉（包含或不包含峽部）切除病人24例次，全甲狀腺葉切除病人31例次；腫瘤直徑在0.3~1.0 cm 49例次，＞1.0~2.0 cm 25例次，＞2.0~4.0 cm 8例次，＞4.0~6.0 cm 4例次。腫瘤位于甲狀腺上極19例次，甲狀腺中極39例次，甲狀腺下極28例次。良性甲狀腺疾病病人7例，分化型甲狀腺癌48例；其中男性病人13例，女性病人42例。年齡14~72歲，中位年齡51歲。均為首次手術(shù)，均在神經(jīng)監(jiān)測條件下進(jìn)行。

1.2    手術(shù)方法    取頸前帶狀肌頸白線切口，顯露甲狀腺峽部，將頸前肌向外側(cè)牽拉，游離顯露甲狀腺葉前外側(cè)被膜，盡可能顯露腺體部分上極及環(huán)甲間隙（圖1a）。隨后自胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌之間游離，在甲狀腺葉對應(yīng)之區(qū)域?qū)山M肌肉完全分離（下方不用過多分離）（圖1b），并將胸骨甲狀肌及伴隨之舌下神經(jīng)襻支自腺葉表面徹底游離，隨后將胸骨舌骨肌向前上牽拉，將胸骨甲狀肌向后外側(cè)牽拉，將腺葉上極及相應(yīng)血管束完全顯露（圖1c）。進(jìn)一步分離環(huán)甲間隙后，直視下肉眼辨認(rèn)喉上神經(jīng)外側(cè)支，并經(jīng)神經(jīng)監(jiān)測探針刺激確認(rèn)后（首先用電極直接刺激環(huán)甲肌表面，觀察環(huán)甲肌收縮形態(tài)，證明神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)功能正常，接著刺激顯露的喉上神經(jīng)最上端，觀察有無環(huán)甲肌收縮活動來確認(rèn)神經(jīng)功能正常），緊貼腺體逐一離斷甲狀腺上極血管的二、三級分支，期間注意保護(hù)甲狀腺上動脈支配上位甲狀旁腺的背側(cè)分支。至此，完成腺葉上極的游離（圖1d）。隨后將胸骨甲狀肌向后方牽拉，將上極組織自該肌肉后下方拖出并向前牽拉（圖1e），按常規(guī)精細(xì)化后背膜操作，顯露保護(hù)上、下甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，完成腺葉切除。術(shù)中根據(jù)經(jīng)典的Cernea分型，記錄喉上神經(jīng)外側(cè)支的分型情況，術(shù)后觀察病人的發(fā)音情況，并測定甲狀旁腺素（PTH）水平。

        按照文獻(xiàn)［1］的Cernea分型，本組喉上神經(jīng)外側(cè)支1型者25例次，2a型者41例次，2b型者17例次，N型者3例次。因腫物或淋巴結(jié)侵犯，發(fā)生喉返神經(jīng)暫時性損傷4例，永久性損傷1例。所有喉返神經(jīng)功能正常的病人均無聲音低沉等喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷癥狀。6例病人因腫物局部粘連或關(guān)創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)上位甲狀旁腺色澤暗紫，采取上位甲狀旁腺的自體種植術(shù)，其余49例病人上位甲狀旁腺均原位保留，術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下7例，6周后復(fù)查甲狀旁腺素均恢復(fù)正常水平。全組病人無永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生。

        甲狀腺葉切除是甲狀腺腫瘤外科的基本術(shù)式，腺葉上極的安全離斷是腺葉切除術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，上極離斷的核心即是安全離斷腺葉上極的血管分支及懸韌帶，考慮到喉上神經(jīng)外側(cè)支與上極血管之間的復(fù)雜關(guān)系，以及部分上位甲狀旁腺的血供可能來源于甲狀腺上動脈的背側(cè)分支，因此，目前推崇的處理方法已從經(jīng)典的血管束“三鉗”離斷法發(fā)展為上極血管束二、三級分支的逐一離斷“脫帽”法，技術(shù)核心在于盡可能貼近腺體離斷血管分支，既保證了腺葉的完整切除，又最大程度地避免了喉上神經(jīng)外側(cè)支以及上位甲狀旁腺血供的損傷［2］。

        但在實際操作中，因為上極位置、腫物侵犯、喉上神經(jīng)解剖變異等多種原因，并非每例病人都能輕松處理上極，尤其是對于喉上神經(jīng)外側(cè)支的切實保護(hù)并不能完全做到,Ⅰ型喉上神經(jīng)因距離上極位置較遠(yuǎn)，術(shù)中常規(guī)處理較為安全；Ⅱ型病人屬于高危人群，術(shù)中可能發(fā)生損傷，尤以Ⅱb型者更甚。目前，對于喉上神經(jīng)外側(cè)支保護(hù)越來越重視，但術(shù)中應(yīng)該如何具體操作，眾說紛紜，主要有如下4類觀點［3］：（1）無須解剖顯露喉上神經(jīng)，提倡緊貼腺體逐一單根結(jié)扎上極血管分支即可避免神經(jīng)的損傷。（2）有選擇的解剖顯露喉上神經(jīng)，對于較大的腫瘤，或上極粘連的病人提倡對該神經(jīng)的顯露。（3）常規(guī)解剖顯露喉上神經(jīng)，明視下避開該神經(jīng)離斷上極血管。（4）依靠神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)幫助顯露喉上神經(jīng)。筆者認(rèn)為，這4種觀點各有道理，但在實際的操作中也存在諸多困難。腺葉瘦小的病人，術(shù)中可以通過將腺體的充分下拉，能較好地顯露上極組織及血管分支，即使不顯露喉上神經(jīng)，大部分也能避免該神經(jīng)的損傷；但對于腺體肥大、上極腫物粘連的病人，上極處理時術(shù)野并不明晰，此時大多只能做到貼近腺體離斷，上極血管分支并不一定能逐支明確顯露，而對喉上神經(jīng)外側(cè)支的顯露更為困難，對于Ⅱ型尤其是Ⅱb型的喉上神經(jīng)外側(cè)支，損傷往往在所難免。針對該類病人，一般離斷頸前肌上端以擴(kuò)大術(shù)野［4］，或依靠神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)輔助辨識、定位該神經(jīng)的位置，或通過神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，保證上極離斷位置的安全性［5-6］。也有學(xué)者術(shù)中常規(guī)離斷胸骨甲狀肌的上端以擴(kuò)大術(shù)野達(dá)到顯露保護(hù)喉上神經(jīng)的目的［7］，這樣勢必會增加手術(shù)副損傷，不符合目前精細(xì)甲狀腺外科的手術(shù)理念。

        對于須行甲狀腺葉補(bǔ)充切除的2次手術(shù)病人，因為首次手術(shù)的瘢痕，從頸白線入路顯露上極往往困難，筆者習(xí)慣從帶狀肌外側(cè)入路，即從游離肩胛舌骨肌后緣開始，逐一游離胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，避開前方的瘢痕，最后從頸前肌深面輕松顯露上極。另外，對于須行頸側(cè)區(qū)淋巴組織清掃的病人，因為帶狀肌后緣已經(jīng)顯露，筆者也常采取頸白線聯(lián)合帶狀肌后緣雙重入路來顯露上極，后方入路能使帶狀肌游離更加充分，將帶狀肌提起后，上極術(shù)區(qū)有更大的顯露空間。在后續(xù)的工作中，筆者也嘗試對所有病人常規(guī)從帶狀肌外側(cè)入路顯露腺葉上極，雖然擴(kuò)大了上極操作空間，但不可避免地擴(kuò)大了手術(shù)創(chuàng)傷，對某些病人，還須延長切口。結(jié)合其他學(xué)者常規(guī)離斷胸骨甲狀肌上端的經(jīng)驗，筆者認(rèn)為頸白線入路能否充分顯露上極的“瓶頸”在于能否將上極位置下拉至胸骨甲狀肌上端附著點的下方，若腺葉瘦小，則能常規(guī)下拉顯露，若腺體肥大或粘連，胸骨甲狀肌的上端附著必定成為顯露的障礙，只有將其離斷或從其外側(cè)入路避開該肌肉附著點，才能達(dá)到充分顯露上極的目的。由此筆者采取了帶狀肌間入路，即常規(guī)打開頸白線并初步游離腺葉后，自胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌之間入路，將胸骨甲狀肌自腺體表面向上內(nèi)側(cè)拉起，繞開其上端附著點，直視下明辨上極血管束的分支，同時充分顯露喉上神經(jīng)外側(cè)支的走向。在本組病人中，喉上神經(jīng)外側(cè)支的顯露率為96.5%（83/86），并且每一條神經(jīng)都得到術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的驗證，切實保證了該神經(jīng)的直視下保護(hù)。此外，筆者也初步統(tǒng)計了喉上神經(jīng)外側(cè)支的分型，Ⅱ型病人約為66.3%（57/86），其中29.8%的病人為Ⅱb型（17/57），而這些病人均為喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷的高危病人。本組病人統(tǒng)計的分型比例與其他報道不盡相同［8-9］，筆者分析可能與顯露的方式及腺葉下拉的程度有關(guān)。其中3例病人未發(fā)現(xiàn)明確的喉上神經(jīng)外側(cè)支可能與喉上神經(jīng)外側(cè)支存在未知的解剖變異有關(guān)。

        對于上位甲狀旁腺的血供保護(hù)，一般認(rèn)為，甲狀旁腺無論由哪支血管供血，其均依靠甲狀腺上、下動脈的三、四級血管供血。因此，術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺血供的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確結(jié)扎分支血管，注意保留其供應(yīng)甲狀旁腺的小分支，盡量做到血管完整無損。本組病例中，由于手術(shù)操作空間的擴(kuò)大，可以更加自如地精細(xì)化操作，準(zhǔn)確保留上位甲狀旁腺的血供分支，全組病人無永久性甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生。經(jīng)頸前帶狀肌間的自然間隙入路顯露上極，避免了頸前肌的離斷，卻能最大程度擴(kuò)大術(shù)野，輕松做到直視下顯露上極及喉上神經(jīng)外側(cè)支，更加安全地處理上極，極大提高了手術(shù)安全性。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-04-20收稿    2017-05-16修回）