?醫(yī)案實(shí)錄
王某，男，56歲，2015年8月7日因“間斷口干多飲、乏力20年，伴雙下肢水腫2年，加重半月”收入我院治療。有糖尿病病史20年，現(xiàn)予諾和靈50R早、晚餐前各18單位皮下注射，自測(cè)空腹血糖常波動(dòng)于7～8毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖9～11毫摩爾/升。2年前出現(xiàn)雙下肢水腫，于某三甲醫(yī)院查尿蛋白(+++)，尿糖（++）；肝功：總蛋白60.4克/升，白蛋白22.8克/升；腎功：血肌酐129微摩爾/升，診斷為“糖尿病腎?、跗凇保诜倭钅z囊、尿毒清顆粒、包醛氧淀粉顆粒等藥物以保腎、降肌酐治療。半月前因飲食不節(jié)導(dǎo)致血糖升高，空腹血糖在8～12毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在10～15毫摩爾/升，雙下肢水腫、口干多飲加重而入住我院。入院癥見(jiàn)：神志清，精神差，雙下肢浮腫，下午為甚，乏力，胃脘痞悶，惡心欲嘔，口干，口中常感有異味。大便干，2～3天1行，夜尿2～3次，尿中有泡沫。血壓162/94毫米汞柱，舌紅，苔黃厚膩，脈弦澀。入院檢查：尿蛋白(+++)，尿糖(++)，總蛋白54.0克/升，白蛋白 31.7克/升，血肌酐113.0 微摩爾/升，電解質(zhì)(-)，空腹血糖:10.97毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖24.90毫摩爾/升,糖化血紅蛋白6.8%。24小時(shí)尿蛋白定量:5.86克。
診斷：糖尿病腎?、跗?。
辨證：濕熱蘊(yùn)結(jié)，濁毒泛逆證。
治則：清熱降濁，和中通便。
方藥：溫膽湯加減：廣陳皮、云茯苓、姜竹茹、炒枳實(shí)、炒白術(shù)、肥豬苓、建澤瀉、車(chē)前子各10克，姜半夏6克，生大黃10克，廣藿香、大蘇葉各10克，春砂仁6克，日1劑，水煎分2次服。中藥灌腸方：敗醬草30克、魚(yú)腥草30克，蒲公英30克，煅瓦楞30克，炒槐米10克，生大黃10克，上肉桂3克。濃煎150毫升，保留灌腸，每日1次。
住院期間停用諾和靈50針，改用門(mén)冬胰島素50針，早20單位、晚18單位，早、晚餐前皮下注射，控制血糖治療，每日查房，患者雙下肢水腫癥狀逐漸減輕，空腹血糖波動(dòng)在8～10毫摩爾/升之間，餐后2小時(shí)血糖在9～12毫摩爾/升之間；服藥治療7天后患者雙下肢浮腫明顯減輕，便秘、惡心欲嘔、乏力明顯好轉(zhuǎn)，空腹血糖7.3毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖8.4毫摩爾/升；2015年8月15日復(fù)查尿蛋白(++)，尿糖（+），血壓134/80毫米汞柱，空腹血糖6.3毫摩爾/升，于2015年8月16日出院。
2015年9月1日復(fù)診：便秘、惡心欲嘔進(jìn)一步減輕，訴神疲乏力，守上方加黨參15克以益氣健脾。
2015年9月15日三診：雙下肢浮腫消失，活動(dòng)后偶感乏力，胃脘痞悶，惡心欲嘔，口中常有異味感明顯改善。監(jiān)測(cè)尿蛋白(++)，尿糖陰性。
2015年11月21日四診：復(fù)查尿蛋白(+)，尿糖(+) ,血肌酐90.0 微摩爾/升，血壓130/80毫米汞柱，近期空腹血糖6.5～7.2毫摩爾/升之間，以溫膽湯加味制成丸藥繼續(xù)調(diào)服，1日2次，每次6克。溫膽湯加減內(nèi)服聯(lián)合中藥灌腸治療，內(nèi)外合治改善Ⅴ期糖尿病腎病患者胃腸道癥狀，改善終末期腎衰竭患者生活質(zhì)量多有獲益。
醫(yī)案分析
消渴日久，久病及腎，腎氣不足，氣化失司，水液無(wú)主，泛溢趨下，故見(jiàn)雙下肢腫；素日飲食不節(jié)以致脾傷胃弱，“腎如薪火，脾如鼎釜”，脾腎虧虛，蒸騰汽化失司，失于分清別濁，水谷精微失于轉(zhuǎn)化，則水反為濕、谷反為滯，水濕凝聚，聚而成濁，脾虛濕盛，積濕成濁，濕濁蘊(yùn)結(jié)，久郁化熱，熱蘊(yùn)成毒，濁毒犯胃，升降失和，故胃脘痞悶，惡心欲嘔，便秘尿少。清·李用粹《證治匯補(bǔ)》云：“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡。此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)下而小便閉，格應(yīng)上而嘔吐，陰陽(yáng)閉絕，一日即死，最為危候?！睗岫緝?nèi)停作為糖尿病腎病終末期常見(jiàn)的一種癥型，患者存在惡心嘔吐、下肢水腫、小便不利、舌紅、苔黃厚膩、脈弦澀等癥候特征，急以通便排毒、和胃降逆為大法。胃氣來(lái)復(fù)，方得生機(jī)。
用法要旨
辨證求本，降濁排毒
祖國(guó)醫(yī)學(xué)將糖尿病腎病納入“消渴病腎病”范疇，認(rèn)為糖尿病以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，消渴病腎病則以消渴陰虛為基礎(chǔ)，病及腎后腎脾失養(yǎng)，而致腎體勞衰、腎用失司、血脈瘀阻、濁毒內(nèi)停，終致腎元衰敗、五臟受損，臟腑機(jī)能必遭難以逆轉(zhuǎn)之害。消渴日久則使腎陰虧虛，陰損及陽(yáng)、氣血兩虧，臟失調(diào)，濕濁泛溢則濁毒內(nèi)停，病在腎，涉及膀胱、胃腸，病機(jī)以濕濁內(nèi)阻，瘀毒留滯為主。若濁毒日久不解，毒與痰濕互結(jié)，深伏于內(nèi)，耗劫臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血，而呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，在臨床表現(xiàn)為纏綿難愈，變化多端，當(dāng)以降濁排毒為先。
降濁排毒，內(nèi)外同治
該患者表現(xiàn)為惡心嘔吐，遍身水腫，小便不利，舌紅，苔黃厚膩，脈弦澀等特征，本案用“溫膽湯”以清熱降濁化濕和胃，降逆止嘔；患者消渴日久，陰津虧虛、燥熱而致大便干，給予大黃內(nèi)服加外用蕩滌胃腸實(shí)熱積滯以通便排毒。我院在發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上以“中藥灌腸”方式促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，降低病變發(fā)展對(duì)腎功能損害的程度，從而提高臨床療效。配以清熱解毒，化濁瀉下之中藥，保留灌腸，以中藥腸道透析的方式，促使藥液在結(jié)腸內(nèi)被機(jī)體吸收，從而發(fā)揮藥效，多途徑給藥是治療消渴病腎病的有效舉措。中藥保留灌腸能避通過(guò)其他用藥途徑補(bǔ)充療效，以獲得更理想的臨床干預(yù)效果。
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