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目前各國(guó)血脂指南均將控制總膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇作為預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的首要目標(biāo)，并把他汀類藥物作為預(yù)防和治療脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）最基礎(chǔ)的藥物； 目前在臨床使用的他汀主要有七種：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀；那么我們應(yīng)該如何選擇他汀類藥物呢？看完全文之后，相信您會(huì)對(duì)他汀有了更多的了解，也會(huì)知道哪一個(gè)更適合自己；

一、他汀類藥物的共同作用

他汀類藥物是屬于3-羥基-3-甲戊二酰輔酶 A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，具有降脂、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊、延緩斑塊進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)早期斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用，廣泛用于治療和預(yù)防 各種動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括冠心病、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后、缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈疾病及外周動(dòng)脈疾病等；

二、他汀的分類：

（一）根據(jù)他汀的與脂質(zhì)分子的親和力不同分為：

1、脂溶性他汀：脂溶性他汀可自行穿透脂質(zhì)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部，因此脂溶性他汀不僅能進(jìn)入肝細(xì)胞抑制膽固醇合成；還能夠穿過(guò)全身所有組織細(xì)胞的脂質(zhì)層,在細(xì)胞內(nèi)抑制膽固醇合成；比如抑制腎上腺、性腺、心臟、大腦、肌肉等器官組織細(xì)胞的膽固醇合成，從而導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)的發(fā)生。比如脂溶性他汀易透過(guò)血腦屏障，而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可致頭痛、失眠、抑郁等不良反應(yīng)。相對(duì)而言脂溶性他汀的不良反應(yīng)發(fā)生率更高，但因與相應(yīng)受體結(jié)合度更強(qiáng)、作用持續(xù)久，所以降脂的效果也相對(duì)更強(qiáng)些；洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、匹伐他汀這三種他汀屬于脂溶性他?。?/p>

2、水溶性他?。?/strong>水溶性他汀無(wú)法直接穿透細(xì)胞膜，需要特殊轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的幫助才能進(jìn)入細(xì)胞，在肝細(xì)胞表面就存在這種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,肝臟是體內(nèi)合成膽固醇的主要器官，因此水溶性他汀僅選擇性作用于肝臟，抑制膽固醇的合成，可有效降低血清膽固醇的水平，同時(shí)對(duì)腎上腺、性腺、心臟、大腦、肌肉等部位的膽固醇合成影響極低,因此避免了他汀進(jìn)入肌肉、大腦等部位而引起肌痛、記憶力下降、失眠、頭痛等副作用。普伐他汀(普拉固)和瑞舒伐他汀(可定)屬于水溶性他?。?/p>

3、脂水雙溶他汀：藥物分子結(jié)構(gòu)中同時(shí)存在水溶性和脂溶性基底,，阿托伐他汀(立普妥)、氟伐他汀(來(lái)適可)就屬于脂水雙溶性他汀，兼顧脂溶性他汀和水溶性的特點(diǎn)；

總體而言，他汀類藥物親脂性順序依次為:辛伐他汀>洛伐他汀>匹伐他汀>氟伐他汀>阿托伐

他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀，相對(duì)而言親脂性越強(qiáng),副作用發(fā)生幾率越大；

（二）根據(jù)半衰期的長(zhǎng)短，他汀可分為長(zhǎng)效他汀和短效他汀

七種他汀中，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀的半 衰期較短，大約 1~3 h，屬于短效他??；而阿托伐他汀、瑞舒伐他 汀、匹伐他汀這三種他汀的半衰期比較長(zhǎng)，均在 10 h 以上，屬于長(zhǎng)效他汀。因?yàn)槟懝檀嫉暮铣墒怯袝円挂?guī)律性的：在午夜時(shí)膽固醇合成最高，在正午時(shí)最低，因此，半衰期較短的洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀需要在睡前服用，這樣在午夜時(shí)可達(dá)到藥物的最大作用高峰，達(dá)到最佳降脂效果；而半衰期較長(zhǎng)的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等藥物則可在 1 d 內(nèi)得任何時(shí)間一次服用，不影響降脂效果。

三、七種他汀的降脂強(qiáng)度不同
不同的他汀類藥物，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的療效不一樣，在臨床應(yīng)用中，我們一般將降脂強(qiáng)度分為低、中、高3種強(qiáng)度。低強(qiáng)度他汀是指：每日他汀劑量降低低密度脂蛋白膽固醇＜30%，中強(qiáng)度他汀是指：每日他汀劑量可降低低密度脂蛋白膽固醇30%~50%，高強(qiáng)度他汀是指：每日他汀劑量可降低低密度脂蛋白膽固醇≥50%;超高強(qiáng)度:是指LDL-C降低幅度>60%；

對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高危和極高?；颊?LDL-C 應(yīng)控制＜1.8 mmol/L， 如果不能達(dá)標(biāo)，則需要把 LDL-C 降到治療前的50%以下，也就是LDL-C的下降幅度要≥50%，雖然辛伐他汀 80 mg、阿托伐他汀 40~80 mg 和瑞舒伐他汀 10~ 20 mg 都可以達(dá)到這個(gè)要求，但所需要的藥物劑量，瑞舒伐他汀最少。

七種他汀降脂強(qiáng)度比較：瑞舒伐他?。景⑼蟹ニ。拘练ニ。韭宸ニ。酒辗ニ。痉ニ?；而匹伐他汀上市時(shí)間最遲，2 mg的匹伐他汀，其降脂療效就與阿托伐他汀10mg、辛伐他汀20mg 、普伐他汀40 mg相當(dāng)，降脂強(qiáng)度中等；關(guān)于匹伐他汀的更多資料仍在研究之中，但目前其最大劑量一般不超過(guò)4mg；4mg的匹伐他汀可降低低密度脂蛋白膽固醇41%

四、使用他汀類藥物的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)

1、他汀類藥物劑量增加一倍，降脂幅度只增加6%
盡管他汀類藥物的降脂療效顯著，但其降低 LDL-C 的效果與劑量不成正比關(guān)系，他汀類藥物的劑量增加 1 倍，LDL-C 的降幅僅增加 6%，即所謂的“6% 原則”，而劑量加倍會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加，因此，當(dāng)血脂不達(dá)標(biāo)時(shí)，不能擅自加大藥量，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生；

2、七種他?。喊⑼蟹ニ『腿鹗娣ニ”憩F(xiàn)更優(yōu)秀

他汀類藥物都可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，起到穩(wěn)定粥樣斑塊的作用，其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀還可以對(duì)粥樣斑塊有一定程度的逆轉(zhuǎn)作用，瑞舒伐他汀比阿托伐他汀的作用更明顯。 瑞舒伐他汀在降低 LDL-C 方面效果最佳，但研究顯示阿托伐他汀對(duì)糖尿病患者腎功能影響較小，較為安全，所以糖尿病合并慢性腎病 的患者可以選用阿托伐他汀。阿托伐他汀可通過(guò)促進(jìn)腎臟尿酸排泄而降低血尿酸水平，因此合并高尿酸血脂的患者可以優(yōu)先選.

3、并不建議所有的患者都需要進(jìn)行高強(qiáng)度他汀治療
有相關(guān)研究顯示：很多患者并不能耐受大劑量他汀的治療，而且也有研究顯示高強(qiáng)度他汀類藥物治療與中等強(qiáng)度他汀類藥物治療相比，并沒(méi)有明確獲益；因此相關(guān)指南j建議中等強(qiáng)度他汀類藥物治療適合于大多數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。粚?duì)于需要強(qiáng)化降低低密度脂蛋白膽固醇的患者，可以使用中等強(qiáng)度的他汀聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑；

4、他汀類藥物的最常見不良反應(yīng)是肝損傷和肌肉損傷；七種他汀中洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀，這四種他汀屬于脂溶性他汀，脂溶性他汀發(fā)生肝損害的幾率較高且與劑量明顯相關(guān)；普伐他汀和瑞舒伐他汀則屬于水溶性他汀，幾乎不在肝內(nèi)代謝，肝損害的發(fā)生率相較于其他他汀有所降低，且與劑量的關(guān)系不明顯；七種他汀中，只有普伐他汀不需要經(jīng)過(guò)肝臟藥物代謝酶——細(xì)胞色素 P450(CYP)酶的參與，因此普伐他汀的藥物相互作用引起的不良反應(yīng)最少；他汀類藥物很少經(jīng)腎臟排出，因此， 腎功能對(duì)于他汀類藥物的影響較小。 他汀類藥物禁用于活動(dòng)性肝病患者，對(duì)原因不明的持續(xù)血清轉(zhuǎn)氨酶升高的患者和血清轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限3倍的患者，肌酸激酶超過(guò)正常上限5倍的患者也都應(yīng)停用或禁止使用他汀類藥物。

5、他汀類藥物有引發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，
他汀類藥物可導(dǎo)致新發(fā)糖尿病，或原有糖尿病血糖水平控制不佳，導(dǎo)致空腹血糖及糖化血紅蛋白水平升高；不同他汀類藥物致糖尿病風(fēng)險(xiǎn)不同，有研究發(fā)現(xiàn)，匹伐他汀致糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較低。

6、脂溶性他汀可引起記憶力下降、失眠、抑郁等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

因?yàn)橹苄运∫淄ㄟ^(guò)血腦屏障，對(duì)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致頭痛、記憶力下降、失眠、抑郁等；因此，睡眠障礙的患者可選用親水性的普伐他汀、瑞舒伐他汀，因水溶性他汀不易通過(guò)血腦屏障，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較?。黄浯我部蛇x用水脂雙溶性阿托伐他汀、氟伐他汀緩釋制劑，早上服用，對(duì)睡眠影響較小。如果選擇脂溶性的匹伐他汀，建議早上服用，以減少對(duì)夜間睡眠的不利影響。

7、使用他汀類藥物需要定期監(jiān)測(cè)肝功能及肌酶
一般在開始服用他汀類藥物之前測(cè)一次肝功能和肌酸激酶，治療開始后3個(gè)月再測(cè)一次；如果需要增加他汀類藥物的劑量，或者更換他汀類藥物的種類，也應(yīng)在調(diào)整后的三個(gè)月內(nèi)再?gòu)?fù)查一次；如果復(fù)查肝功能和肌酸激酶都正常，此后應(yīng)定期每半年~1年檢查一次；在治療過(guò)程中，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，但不超過(guò)正常值上限的3倍，且無(wú)肝臟損害的其他證據(jù)，無(wú)需減量或停藥，但是需要每4～8周復(fù)查一次測(cè)肝功能，密切監(jiān)測(cè)肝功能的變化，半數(shù)以上的患者無(wú)需特殊處理其肝酶可以逐漸恢復(fù)正常，如果轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限的3倍應(yīng)及時(shí)停止他汀類藥物的使用。