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1   材料與方法

1.1  研究對(duì)象

2015年1月至2016年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用球囊擴(kuò)張結(jié)合Solitaire支架取栓術(shù)治療CVST伴腦實(shí)質(zhì)出血患者9例（均經(jīng)MRI、MRV確診，1例病程超過3個(gè)月，2例超過2個(gè)月），其中女5例，男4例，平均40（21～61）歲；發(fā)病至接受治療平均時(shí)間為26（1～90） d；Glasgow昏迷量表（GCS）評(píng)分平均12（8～15）分。9例患者中血栓累及單個(gè)靜脈竇4例，累及多個(gè)靜脈竇5例；8例出血在腦葉，1例在雙側(cè)小腦半球；8例首發(fā)癥狀為頭痛，1例為癇性發(fā)作，入院前出現(xiàn)昏迷（表1）。

1.2  治療方法

改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5 F血管鞘、5 F導(dǎo)管行診斷性全腦血管造影，觀察腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，雙側(cè)靜脈竇、頸內(nèi)靜脈充盈缺損，頭皮靜脈擴(kuò)張情況，明確血栓形成范圍及程度，腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間＞9 s提示異常；穿刺右側(cè)股靜脈，置入6 F血管鞘，6 F導(dǎo)引導(dǎo)管引入血栓形成側(cè)頸內(nèi)靜脈顱底水平；微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管配合逆行送至上矢狀竇中前1/3處，微導(dǎo)管到位后退出微導(dǎo)絲，行靜脈竇內(nèi)正側(cè)位DSA造影；根據(jù)血栓所在靜脈竇位置及病灶長(zhǎng)度，沿微導(dǎo)絲引入3.5～4.0 mm管徑Gateway球囊擴(kuò)張導(dǎo)管至上矢狀竇中前1/3處，以工作壓由上矢狀竇至乙狀竇分段充盈球囊、機(jī)械性碎栓并對(duì)靜脈竇狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張；同法再次將球囊送至上矢狀竇中前1/3處，充盈后回拉球囊取栓；退出球囊，沿微導(dǎo)絲送入Rebar- 27微導(dǎo)管，送入不同規(guī)格Solitaire支架，于上矢狀竇內(nèi)釋放支架，支架張開后透視下回拉支架及微導(dǎo)管至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，同時(shí)回抽導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血液以防肺栓塞，退出支架，取出血栓（根據(jù)血栓形成情況，可重復(fù)拉栓操作2～4次，直至靜脈竇主干再通，靜脈竇內(nèi)血栓充分取出）；經(jīng)微導(dǎo)管行靜脈竇造影及經(jīng)頸動(dòng)脈行全腦血管造影復(fù)查，觀察靜脈竇再通及血流恢復(fù)情況；行DynaCT頭顱掃描，觀察術(shù)中腦實(shí)質(zhì)出血有無加重或有無新發(fā)出血灶。

術(shù)后規(guī)范抗凝治療，皮下注射含抗活化Ⅹ因子的低分子肝素（LMWH）180 U（2次/d），使活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)2倍，維持3～7 d后交替口服華法林6～12個(gè)月，定期復(fù)查血凝試驗(yàn)調(diào)整華法林劑量，將凝血酶原時(shí)間（PT）維持在25～30 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2～3。同時(shí)積極治療原發(fā)疾病，予以營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)藥物。出院前評(píng)估GCS評(píng)分，出院后3、6、12個(gè)月隨訪復(fù)查MRV。

2   結(jié)果

9例CVST患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)與操作相關(guān)顱內(nèi)或全身出血并發(fā)癥。術(shù)后血管造影證實(shí)所有患者靜脈竇主干恢復(fù)通暢，腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間縮短（圖1、表2）。術(shù)后3～7 d復(fù)查MRV顯示，所有患者靜脈竇結(jié)構(gòu)清楚。出院時(shí)8例臨床癥狀得到改善（1例術(shù)前昏睡患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，遺留認(rèn)知障礙，1例遺留一側(cè)肢體功能障礙，4例癇性發(fā)作得到控制），GCS評(píng)分平均恢復(fù)至14分，1例術(shù)前昏迷患者意識(shí)障礙無緩解自行出院；隨訪3～12個(gè)月，平均8個(gè)月，未再出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)相關(guān)神經(jīng)功能癥狀。

3   討論

CVST因危險(xiǎn)因素多樣、臨床癥狀缺乏特異性，易被漏診和誤診，漏診率可達(dá)75%［2- 3］。臨床表現(xiàn)與靜脈竇形成部位、性質(zhì)、范圍及繼發(fā)性腦損傷程度等相關(guān)，80%以上患者首發(fā)癥狀為頭痛。伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血是CVST常見病理改變［6］， CVST患者30%～40%伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血，原因?yàn)椋孩傺ㄐ纬珊笱鲃?dòng)力學(xué)改變，腦靜脈回流受阻，腦皮質(zhì)小靜脈壓力增高，導(dǎo)致腦靜脈出血；②血栓形成導(dǎo)致局部硬膜內(nèi)病理性畸形血管通道開放，血流經(jīng)動(dòng)靜脈瘺轉(zhuǎn)流至皮層靜脈，病理性畸形血管及局部靜脈壓力增高［7］，引起出血；③血栓形成后回流通道狹窄導(dǎo)致靜脈血流速加快，誘發(fā)出血［8］。及時(shí)解除腦循環(huán)壓力梯度，對(duì)出血性CVST患者尤為重要。

近年臨床上對(duì)CVST認(rèn)識(shí)有所提高，但缺乏統(tǒng)一治療手段。治療方案有全身抗凝、經(jīng)頸動(dòng)脈溶栓、靜脈竇內(nèi)留置微導(dǎo)管溶栓、靜脈竇內(nèi)機(jī)械性碎栓、外科手術(shù)開放靜脈竇等?？鼓委熆深A(yù)防血栓擴(kuò)展，促進(jìn)靜脈血液回流［9］，改善臨床癥狀［10］，但對(duì)已形成血栓，側(cè)支代償不足、病情發(fā)展迅速，抗凝治療可加重腦出血。一項(xiàng)meta分析顯示，接受抗凝治療的CVST伴腦出血患者再出血風(fēng)險(xiǎn)上升為9%［11］。靜脈竇內(nèi)留置微導(dǎo)管溶栓時(shí)溶栓劑與血栓接觸充分［12］，但對(duì)皮層和深部靜脈血栓溶栓效果差，有顱內(nèi)感染及血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)頸動(dòng)脈尿激酶溶栓治療可迅速溶解已形成血栓，恢復(fù)血管再通［13］，但對(duì)治療前顱內(nèi)出血患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高［14- 15］。外科手術(shù)可立即開放靜脈竇，但腦靜脈回流尚未恢復(fù)前顱內(nèi)壓突然下降，可能加重腦實(shí)質(zhì)出血。

出血性CVST治療的關(guān)鍵在于快速恢復(fù)血流通暢，實(shí)現(xiàn)血管再通，降低腦組織靜脈壓，避免出血加重。對(duì)于治療前顱內(nèi)出血CVST患者，可行機(jī)械取栓治療［16］。值得注意的是，機(jī)械開通CVST伴腦實(shí)質(zhì)出血患者靜脈竇可避免溶栓藥物應(yīng)用，防止出血加重。本組所有患者閉塞靜脈竇均實(shí)現(xiàn)再通。球囊擴(kuò)張可一定程度消除靜脈竇狹窄，同時(shí)清除竇內(nèi)血栓，防止復(fù)查。Solitaire支架具有較好的可塑性及可控性［17］，其整體開環(huán)、局部閉環(huán)設(shè)計(jì)在顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)應(yīng)用良好，有助于清除靜脈竇貼壁血栓，恢復(fù)血流通暢。由于CVST發(fā)病機(jī)制與動(dòng)脈粥樣硬化不同，術(shù)后即刻作影像評(píng)估較為困難，尤其是對(duì)重癥CVST患者，而手術(shù)主要目的是開通靜脈竇，恢復(fù)血流。有研究報(bào)道球囊擴(kuò)張靜脈竇術(shù)中出現(xiàn)靜脈竇壁穿孔［18］，本組患者中未出現(xiàn)該并發(fā)癥。這可能與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)及靜脈竇解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。本研究中術(shù)者嚴(yán)格按照手術(shù)技術(shù)規(guī)范，術(shù)中均在路圖下輕柔操作導(dǎo)管和導(dǎo)絲等。

本研究結(jié)論認(rèn)為，球囊擴(kuò)張結(jié)合支架取栓是治療出血性CVST患者安全、有效的方法。但本研究為觀察性研究，不具有隨機(jī)性，無法與其它治療方法進(jìn)行對(duì)比分析，仍需一項(xiàng)設(shè)計(jì)完善的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究加以驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：２０１7-10-30）

（本文編輯：邊佶）