T波倒置與心肌缺血或器質(zhì)性心臟病可能無關(guān)……
“卷首語”
《讀心術(shù)：學(xué)習(xí)心臟病診療的真功夫》，是“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”和“哈特瑞姆心臟之聲”聯(lián)袂推出的精品欄目。
該欄目邀請北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學(xué)價值的案例進行解讀，每半月更新一次，于層層剖析中掌握臨床“讀心術(shù)”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”，旨在搭建一個交流、學(xué)習(xí)的平臺，幫助臨床醫(yī)生提升診療水平。
T波倒置在臨床上非常常見。當碰到這樣的患者，首先會想到是否有心肌缺血的存在？但事實上，很多患者經(jīng)過檢查后并未發(fā)現(xiàn)心肌缺血及器質(zhì)性心臟病，或者經(jīng)綜合分析后顯示，T波倒置與心肌缺血或器質(zhì)性心臟病可能無關(guān)……
首先，我們來重溫一下T波的心電學(xué)基本概念：
正常人的I、II標準導(dǎo)聯(lián)中T波幾乎都是直立的，而III導(dǎo)聯(lián)T波則可能是直立、平坦、雙向，甚至倒置。
正常成年人的V1甚至V3導(dǎo)聯(lián)中T波也可能是倒置的，其深度一般不應(yīng)超過0.25 mV，至多也不超過0.4 mV。如在V3中發(fā)現(xiàn)倒置的T波，則在V1、V2中不應(yīng)有直立的T波。在正常的6個胸前導(dǎo)聯(lián)V4～V6中T波應(yīng)是直立的，TV3雖然往往應(yīng)是直立的，但在瘦高的年輕人或者婦女中，TV3可能倒置。
OK，復(fù)習(xí)完畢！先出一道題考考大家，下列9款T波倒置，你能分清多少？
圖1: T波倒置
答不上來也無妨，今天我們一起來學(xué)習(xí)一下這形形色色的T波倒置～
我們來了解一下T波倒置的分類：
原發(fā)性T波改變：
正常變異、幼稚型T波、早復(fù)極綜合征、心肌缺血/梗死、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心室負荷（應(yīng)力水平、心尖肥厚型心肌?。?、心動過速后T波改變、洋地黃效應(yīng)；
繼發(fā)性T波改變：
束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心室起搏（T波記憶）、心室異位搏動、孤立型T波倒置、急性心肌炎、急性肺栓塞。
圖2: T波倒置的分類
照例，我們從分析病例開始～
01
心肌缺血的T波倒置
圖3：胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V4）T波倒置
經(jīng)冠脈造影證實，該患者前降支近段有病變。
圖4：前降支近段病變vs T波倒置
正常情況下，心室復(fù)極從心外膜向心內(nèi)膜進行，當心外膜下心肌缺血時，心室肌的復(fù)極由心內(nèi)膜向心外膜方向，與正常復(fù)極過程相反，因此，心電圖上表現(xiàn)為T波倒置。
缺血性T波（也稱冠狀T波）的心電圖特點：雙支對稱、底部變窄、頂端變尖，T波與ST段有明確的分界點。
02
Wellens綜合征的T波改變
圖5: Wellens綜合征的T波改變
Wellens綜合征了解一下～
1982年， Wellens等人提出Wellens現(xiàn)象，即前降支近段狹窄患者存在特征性T波改變，此后，人們將其命名為Wellens綜合征，其圖形有2種形態(tài)。
以上兩種T波改變可以在同一患者不同時間段出現(xiàn)，T波形態(tài)也隨疼痛性質(zhì)動態(tài)改變。
Wellens綜合征：
前降支近端狹窄患者存在特征性T波改變；
A型Wellens綜合征：
主要為V2～V3導(dǎo)聯(lián)，T波呈正負雙向；
B型Wellens綜合征：
ST位于等電位線，或呈直線型或拱形輕度抬高（<1>
T波形態(tài)可在A、B型之間動態(tài)改變，疼痛最劇烈時T波最高，緩解時T波雙向，后出現(xiàn)T波倒置。
小 結(jié)
缺血性T波與幼稚型T波的比較
圖6: 缺血性T波與幼稚型T波
缺血性T波見于心肌梗死演變過程中，其T波較深，頂端尖窄，兩支對稱，且多于病理性Q波同時存在，可出現(xiàn)動態(tài)改變；
幼稚型T波多無動態(tài)改變，且遵循正常T波升降支變化的特點，T波振幅較小，CTNI、冠脈造影等檢查亦輔助鑒別。
03
心尖肥厚型心肌病的T波倒置
圖7: 胸前導(dǎo)聯(lián)（V4～V6）T波倒置
如圖7，V4～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，倒置的T波振幅異常升高，呈TV4> TV5> TV3，T波形態(tài)雙肢略不對稱，基底部變窄。
除此以外，V4～V6導(dǎo)聯(lián)的R波幅度升高，且RV4> RV5> RV3，此為肥厚心肌除極向量增大的結(jié)果。
圖8: 心尖肥厚型心肌病的心超表現(xiàn)
如圖8，心臟彩超可見心尖部心肌明顯增厚；
04
Niagara瀑布樣T波：腦性T波倒置
圖9:心電圖與頭顱CT
簡要病史：73歲女性，主因頭暈、頭痛、肢體麻木就診，心電圖（圖9）可見胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V4）巨大倒置T波。
頭顱MRI示急性腦水腫，梗死區(qū)血供來自右側(cè)大腦中動脈下支，診斷急性缺血性腦卒中；
癥狀恢復(fù)后（6個月），復(fù)查心電圖（圖10）巨大T波倒置消失。
圖10:腦性T波
腦性T波指腦血管意外時心電圖出現(xiàn)的直立的、高尖的T波或倒置的寬大T波；可于數(shù)周或數(shù)月后自行消失，恢復(fù)正常。
腦性T波形成機制：動物實驗證明可能是因為大腦某一區(qū)域受到刺激或病理狀態(tài)影響交感神經(jīng)系統(tǒng)所致，如腹側(cè)海馬體、內(nèi)側(cè)核、星狀神經(jīng)節(jié)。
腦性T波特點：
巨大倒置T波，常出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)；
T波寬大畸形；
QTc間期顯著延長；
T波演變迅速，可自行消失；
幼稚型T波多無動態(tài)改變，且其振幅遠遠小于腦性T波。
05
肺栓塞的T波倒置
圖11:肺栓塞的T波改變
簡要病史：患者D-二聚體升高明顯，急行CTPA檢查，可見左肺動脈充盈缺損，故診斷肺栓塞。
圖12:D-Dimer的化驗結(jié)果
急性肺栓塞時T波倒置常出現(xiàn)于V1~V3導(dǎo)聯(lián)及III導(dǎo)聯(lián)，形態(tài)多呈尖銳對稱性，深度不等，倒置幅度Tv2> Tv3> Tv4;
T波倒置常在急性肺栓塞發(fā)生1～2小時出現(xiàn)，常有動態(tài)演變，治療后恢復(fù)順序為Tv4> Tv3> Tv2> Tv1;
胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置變化特征與肺栓塞的相關(guān)指數(shù)明顯相關(guān)，大面積肺栓塞時，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置出現(xiàn)的頻率最高。
溶栓后T波倒置在1～7天到達高峰（機制為心臟記憶），后逐漸恢復(fù)正常。
06
預(yù)激綜合征的T波倒置
患者各導(dǎo)聯(lián)QRS波前可見△波，考慮診斷為預(yù)激綜合征，ST-T為繼發(fā)性改變；
其T波倒置特點：
T波方向與△波相反；
改變程度與△波大小呈正相關(guān)；
T波形態(tài)與正常T波形態(tài)一致；
圖13: 預(yù)激綜合征
總 結(jié)
成人幼稚型T波屬于正常的生理性變異，其本身不影響心臟結(jié)構(gòu)及功能。文獻報道的發(fā)生率約為2～3%，女性多見；
成人幼稚型T波的診斷屬于排除性診斷，需謹慎排除其他可能出現(xiàn)心電圖T波倒置的疾?。ㄌ貏e是諸如心肌缺血、心肌病、肺栓塞、腦血管意外等嚴重疾?。┖蠓娇稍\斷；
鑒別診斷過程中，心電圖上的除極改變（QRS異常）及心臟影像和實驗室檢查結(jié)果常有重要幫助。
專家介紹
劉興鵬
劉興鵬 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心律失?？浦魅巍９厝鹉沸呐K醫(yī)生集團創(chuàng)始人。
劉興鵬大夫心電圖時間3.0：始終以講述“心電圖波形背后的故事”為宗旨，深入淺出地講授判讀心電圖的思維方式和讀圖技巧。是國內(nèi)一檔通過互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)于廣大基層醫(yī)生、年輕醫(yī)生和心電圖愛好者的臨床心電圖學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)欄目。
本文作者：紫菀
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