根據(jù)手術(shù)入路和淋巴結(jié)清掃范圍的不同，食管癌的手術(shù)治療可以分為多種手術(shù)方式。左胸入路和右胸入路在我國目前均廣泛應(yīng)用于食管癌的治療，不同入路及其相應(yīng)能夠達到的淋巴結(jié)清掃范圍和程度對預(yù)后可能有著不同的影響，因此依據(jù)食管癌的發(fā)病部位、術(shù)前檢查及準確的臨床分期選擇個體化的合適的手術(shù)入路至關(guān)重要。
手術(shù)入路
食管癌的手術(shù)入路主要分為左胸入路和右胸入路。
左胸入路包括：常規(guī)左后外側(cè)開胸一切口或左后外側(cè)開胸、左頸二切口。
右胸入路包括：常規(guī)右胸二切口(經(jīng)上腹正中切口+右胸后外側(cè)切口，Ivor-Lewis)和常規(guī)右胸三切口(左頸＋右胸后外側(cè)+腹正中切口)及經(jīng)右胸胸腔鏡／腹腔鏡微創(chuàng)二切口或三切口食管癌切除手術(shù)。
淋巴結(jié)清掃
食管壁內(nèi)淋巴管網(wǎng)密布，一旦食管癌侵及黏膜下層，將可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)和野數(shù)的增加，患者生存率將逐漸下降，因此，淋巴結(jié)清掃的程度會明顯影響食管癌患者術(shù)后的長期生存。
對于胸中下段食管鱗癌，如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0期)，三野清掃組與二清掃組均可達到較高的5年生存率(77.5％比70.7%，P=0.235)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)為1~ 6個(N1~2期)的胸中下段食管鱗癌，如伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，三野淋巴結(jié)清掃及二野清掃的5年生存率分別為41.1％和32.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)；如不伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則三野淋巴結(jié)清掃及二野清掃的5年生存率分別為48.9％和50.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.580)。
陳元美等報道，按照第7版AJCC食管癌分期，單純行三野淋巴結(jié)清掃根治術(shù)的淋巴結(jié)陽性的胸段食管鱗癌患者(N1~3期)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1、N2、N3的5年生存率分別為41.2%、22.2％和7.0%(P < 0.000 1)。由上述報道可以推論，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是食管癌的重要獨立預(yù)后影響因素。
因此，應(yīng)依據(jù)個體食管癌的特征和所處期別的早晚選擇與之相適應(yīng)的手術(shù)入路和手術(shù)方式，并進行規(guī)范完整的淋巴結(jié)清掃，這對于改善食管癌的預(yù)后和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率至關(guān)重要。
不同入路對淋巴結(jié)清掃的影響
在我國，經(jīng)左胸入路治療食管癌開展最早，技術(shù)上更簡便易行，目前在我國北方地區(qū)仍應(yīng)用較多。左胸入路治療食管癌，由于主動脈弓和左鎖骨下動脈的遮擋及弓上三角區(qū)域狹少，對上縱隔及腹腔動脈干旁淋巴結(jié)清掃不便，尤其不能完全清掃到左右兩側(cè)氣管-食管溝和喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)。因此，左側(cè)入路一切口或兩切口并不能做到完全的胸腹二野淋巴結(jié)清掃。
近年來，國內(nèi)開始借鑒國外食管癌治療經(jīng)驗，逐漸嘗試采用右后外側(cè)開胸+腹正中開腹兩切口，對胸腹二野尤其是左、右兩側(cè)氣管食管溝和喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)進行完全清掃；多項研究顯示，患者的5年生存率得到明顯提高。
我國還有部分醫(yī)院開展了食管癌根治術(shù)+頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃，其結(jié)果顯示，三野淋巴結(jié)清掃能更徹底地清除上縱隔和頸部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并能明顯改善生存，這與食管癌三野淋巴結(jié)清掃開展最早和報道最多的日本同行報道的結(jié)果類似。目前，我國經(jīng)右胸入路外科手術(shù)治療食管癌后的總體5年生存率可達38.7%～ 57.6%，其生存明顯優(yōu)于左胸入路。但有研究顯示，患者術(shù)后并發(fā)癥明顯增加。
左胸入路手術(shù)操作較簡便，并發(fā)癥較少，右胸入路能夠清掃更多的淋巴結(jié)，可能在減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、提高總體生存率方面具有優(yōu)勢。
目前國內(nèi)外經(jīng)左、右胸及經(jīng)右胸二野和三野淋巴結(jié)清掃食管癌外科治療后的淋巴結(jié)清掃結(jié)果和預(yù)后總結(jié)見表1。提示，雖然目前國內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，右側(cè)入路較左側(cè)入路清掃胸腹二野淋巴結(jié)更徹底，頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃較右胸二野淋巴結(jié)清掃更完全，并最終可能會改善部分患者的預(yù)后，但是大部分為回顧性研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，目前國內(nèi)外大樣本病例的前瞻性隨機分組研究較少，且缺乏長期隨訪的結(jié)果報道，因此，有待于大樣本前瞻性隨機分組研究以證實其對生存的影響。
手術(shù)入路的選擇
對于可切除的胸上段食管癌，目前推薦經(jīng)右胸入路行右胸、腹正中、左頸三切口或經(jīng)右胸胸／腹腔鏡微創(chuàng)食管癌切除左頸吻合術(shù)，并進行完全性頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃。
對于胸中下段食管癌，若術(shù)前超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)＋胸腹部增強CT/PET-CT聯(lián)合分期為T1b~T3N0~1M0，上縱隔無可疑淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移的，目前我國北方地區(qū)仍有較多醫(yī)院選擇左胸入路進行手術(shù)治療。對于這部分患者究竟是選擇左胸入路還是右胸入路進行手術(shù)治療，目前尚有爭議。
但對于術(shù)前經(jīng)EUS＋胸腹部增強CT/PET-CT聯(lián)合分期有可疑上縱隔淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移的胸中下段食管癌患者，目前的共識是應(yīng)行右胸入路常規(guī)右胸、腹正中二切口或右胸、腹正中、左頸三切口食管癌切除和完全二野或三野淋巴結(jié)清掃或經(jīng)右胸入路的胸／腹腔鏡食管癌切除+左頸吻合+二野或三野淋巴結(jié)清掃。
右胸入路二野與三野淋巴結(jié)清掃人群如何確定
對于胸上段食管癌或胸中下段食管癌患者術(shù)前超聲或CT檢查提示伴有頸部可疑腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的患者，目前的共識是需要行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃。因此，推薦經(jīng)右胸入路行頸、胸、腹三切口+三野淋巴結(jié)清掃或經(jīng)右胸入路的胸／腹腔鏡食管癌切除+左頸吻合+三野淋巴結(jié)清掃。
對于胸中下段食管癌無可疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，頸部淋巴是否需要清掃目前仍存在爭議。因此，如何合理地選擇需要行三野淋巴結(jié)清掃的人群尚需要進行隨機分組研究來明確。
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