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對于成人癌痛的處理，根據(jù)0~10數(shù)字評分量表（其中10為最痛）對疼痛強度進行了三級分類：重度疼痛（7~10）；中度疼痛（4~6）；和輕度疼痛（1~3）。

根據(jù)美國食品與藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定，“阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25ug/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25 mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1周或更長時間?！?/span>

阿片類藥物治療同時必須進行針對腸道不良反應(yīng)的治療和非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療。例如，應(yīng)預(yù)先考慮到阿片類藥物引起的腸道功能紊亂并預(yù)防性使用瀉藥以促進腸蠕動，并根據(jù)需要決定是否采用大便軟化劑。未使用過阿片類藥物的患者如果就診時疼痛評分為4~6，其治療方案的選擇與疼痛強度為7~10的患者十分類似。二者的主要區(qū)別包括治療開始時使用的短效阿片類藥物滴定更慢。未使用過阿片類藥物的患者如果僅為輕度疼痛（1~3），則應(yīng)接受NSAID或?qū)σ阴０被又委熁蚩紤]短效阿片類藥物較慢滴定。

對于各類患者，都需要考慮對存在特殊疼痛綜合征者加用輔助鎮(zhèn)痛治療。輔助鎮(zhèn)痛藥用于增強阿片類藥物或非甾體抗炎藥（NSAID）的療效，對于存在疼痛的所有患者，還應(yīng)該提供社會心理支持并著手參與教育活動。

社會心理支持的必要性在于確?；颊咴谶M行相關(guān)的疼痛控制遇到障礙（例如：擔心成癮或不良反應(yīng)、無法購買阿片類藥物）時或在處理其他問題時需要幫助（例如：抑郁、功能狀態(tài)迅速下降）的情況下可得到適當?shù)膸椭?/span>

患者與家屬必須接受關(guān)于疼痛處理及其相關(guān)問題的教育。盡管鎮(zhèn)痛藥物是治療癌癥疼痛的基石，但是這些藥物并非總能完全控制疼痛，且存在許多不良反應(yīng)，因此常常需要聯(lián)合其他藥物或治療方法。最優(yōu)化使用非藥物干預(yù)措施可能是鎮(zhèn)痛藥物的有益補充。非藥物干預(yù)措施包括物理和認知模式。

選擇合適的阿片類藥物。在開始治療時，應(yīng)盡量明確潛在的疼痛機制，并診斷是否存在疼痛綜合征。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于患者疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療以及伴隨疾病。

嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼與羥考酮是美國常用的阿片類藥物。根據(jù)個體化確定阿片類藥物的起始劑量、給藥頻率，并進行滴定，以在鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)之間獲得平衡。

嗎啡通常是既往未使用過阿片類藥物患者的標準初始治療藥物。對于未使用過阿片類藥物的患者，推薦口服硫酸嗎啡的起始劑量為5~15mg或等效劑量，或靜脈用硫酸嗎啡起始劑量為2~5mg或等效劑量。

純激動劑（例如：可待因、羥考酮、羥嗎啡酮和芬太尼）是最常用的癌痛治療藥物。首選半衰期短的阿片類受體激動劑（嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼和羥考酮），因為它們比半衰期長的鎮(zhèn)痛藥（美沙酮和左嗎喃）更容易滴定。芬太尼透皮貼劑不能用于快速滴定阿片類藥物劑量，僅推薦在其他阿片類藥物控制疼痛后使用。靜脈芬太尼與芬太尼透皮貼劑的轉(zhuǎn)換率為1：1，存在腎臟疾病和肝功能不全患者應(yīng)避免使用嗎啡。因為腎功能不全的患者容易出現(xiàn)嗎啡-6-葡萄糖苷酸（嗎啡的活性代謝物）積聚，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并加重不良反應(yīng)。

美沙酮藥代動力學(xué)的個體差異很大（半衰期很長，從8~120小時以上不等），這使得其在癌癥患者中的應(yīng)用非常困難。由于半衰期長、效能高、藥代動力學(xué)個體差異大，美沙酮的起始劑量應(yīng)低于預(yù)期劑量，在滴定期間緩慢加量，且同時預(yù)備足夠的短效藥物以控制爆發(fā)痛。 

癌癥患者不推薦使用以下藥物：

1）混合激動-拮抗劑（如：布托啡諾、噴他佐辛）；

2）丙氧芬和哌替啶；

3）安慰劑。對于嚴重疼痛，混合激動-拮抗劑療效有限，可能使正在使用純激動劑鎮(zhèn)痛的患者出現(xiàn)戒斷癥狀。

慢性疼痛是丙氧芬和哌替啶的禁忌證，尤其是腎功能不全或脫水患者，因為經(jīng)腎臟排泄的代謝物積聚于體內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)毒性或心律失常。安慰劑治療疼痛不符合倫理要求。丙氧芬是肝酶CYP2D6的抑制劑。

由于一些數(shù)據(jù)提示CYP2D6抑制劑可增加接受他莫昔芬治療的乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風險，我們認為丙氧芬也可能具有相同作用。因此，服用他莫昔芬的患者應(yīng)避免使用丙氧芬。一般情況下，應(yīng)避免使用丙氧芬治療癌痛，因為風險遠遠大于獲益。

為確保達到有效的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)使用創(chuàng)傷性最低、最簡便和最安全的阿片類藥物給藥方式?？诜o藥是慢性疼痛治療的首選途徑。對于能夠口服藥物的患者，應(yīng)首先考慮口服，除非需要快速鎮(zhèn)痛，或患者存在口服給藥的不良反應(yīng)。經(jīng)胃腸外持續(xù)輸注、靜脈給藥（IV）或皮下給藥（SC）推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物腸道吸收障礙的患者。

與口服或經(jīng)皮給藥相比，胃腸外給予阿片類藥物可迅速達到有效血藥濃度。快速鎮(zhèn)痛應(yīng)靜脈給藥，因為從注射到起效的滯后時間短（鎮(zhèn)痛作用15分鐘達峰），而口服時起效的滯后時間很長（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）。

目前在臨床實踐中廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥給藥方式為：“按時”、“按需”和“患者自控鎮(zhèn)痛”。'按時”給藥是為了給慢性疼痛患者提供持續(xù)的疼痛緩解。對于接受“按時給藥”方案的患者，還應(yīng)將“解救劑量”作為后續(xù)治療。對于無法通過常規(guī)“按時”給藥緩解的疼痛，應(yīng)該給予短效阿片類藥物解救治療。阿片類藥物“按需”給藥用于那些伴無痛間期的間歇性疼痛患者?！鞍葱琛狈椒ㄒ灿糜谛枰焖俚味▌┝康幕颊摺?/span>

便秘、惡心和嘔吐、瘙癢、譜妄、呼吸抑制、運動和認知障礙以及過度鎮(zhèn)靜為十分常見阿片類藥物不良反應(yīng)，尤其是多藥聯(lián)合使用時。對每項不良反應(yīng)進行仔細的評估和治療。采取合適的處理措施避免和減輕鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)。

阿片類藥物治療幾乎均可導(dǎo)致便秘，建議采取措施預(yù)防胃腸道不良反應(yīng)。但是，目前有助于我們選擇最佳預(yù)防措施的證據(jù)不多。一項研究顯示，緩瀉藥（番瀉葉）聯(lián)合大便軟化劑（多庫酯鈉）療效差于單用緩瀉藥（番瀉葉）。因此，NCCN成人癌痛臨床實踐指南推薦刺激性瀉藥聯(lián)合或不聯(lián)合大便軟化劑。預(yù)防胃腸道不良反應(yīng)的具體細節(jié)，預(yù)防便秘的其他措施，以及止吐藥物。

沒有任何一種阿片類藥物適合所有患者。如果目前使用的阿片類藥物不良反應(yīng)明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物，以在鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)之間獲得平衡。這種方法被稱為阿片類藥物轉(zhuǎn)換。重要的是，在口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮到相對效能，以免造成過量或劑量不足。

未使用過阿片類藥物的患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物根據(jù)患者的需要選擇阿片類藥物的給藥途徑（口服或靜脈）。對于未使用過阿片類藥物的患者，如果疼痛評分>4，或疼痛評分＜4但未達到疼痛控制和功能目標，初始劑量為5~15mg硫酸嗎啡口服或1~5mg硫酸嗎啡靜脈給藥或等效藥物。每60分鐘評估口服硫酸嗎啡的療效和不良反應(yīng)，每15分鐘評估靜脈用硫酸嗎啡的療效和不良反應(yīng)，以確定后續(xù)劑量。如果疼痛評分未變或增加，為了獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，建議阿片類藥物劑量增加50%~100%。如果疼痛評分降至4~6，那么重復(fù)相同劑量，口服藥物60分鐘后、靜脈用藥物15分鐘后再次評估。如果2~3個劑量周期后再次評估發(fā)現(xiàn)，中重度疼痛控制不佳，那么改變給藥途徑，由口服改為靜脈給藥，或考慮后續(xù)治療策略。如果疼痛評分降至1~3，最初24小時按照當前有效劑量按需給藥，然后進入后續(xù)治療。

由于癌痛具有多面性，為了使疼痛獲得良好的控制，對于特殊癌痛綜合征可采取其他干預(yù)措施，可考慮咨詢疼痛專家。如果為4~6分的中度疼痛且目前在阿片類藥物劑量治療下疼痛控制良好，那么重復(fù)相同劑量或加量。此外，與重度疼痛一致，可考慮增加輔助鎮(zhèn)痛藥物，對于特殊癌痛綜合征可采取其他干預(yù)措施，考慮咨詢疼痛專家。對于輕度疼痛的阿片類藥物耐受患者，如果鎮(zhèn)痛良好，但是無法耐受或處理不良反應(yīng)，應(yīng)在當前劑量下減量25%?？紤]增加輔助鎮(zhèn)痛藥物。

盡管需要經(jīng)常評估疼痛強度以便評估是否需要增加阿片類藥物的劑量，但是每次隨訪時應(yīng)重新正式評估患者對于舒適度和功能要求的目標。如果達到患者滿意的舒適度和功能，且24小時阿片類藥物劑量穩(wěn)定，NCCN成人癌痛專家組推薦轉(zhuǎn)換為緩釋口服藥物或其他緩釋劑型（如芬太尼透皮貼劑），或其他長效藥物（如美沙酮）。根據(jù)患者持續(xù)疼痛評分制定后續(xù)治療計劃。如果緩釋阿片類藥物無法完全緩解疼痛，在維持治療過程中允許使用同種長效藥物的短效劑型作為解救治療。建議進行后續(xù)隨訪。門診患者在每次就診時進行隨訪，住院患者可根據(jù)病情或醫(yī)院規(guī)定至少每天隨訪一次。應(yīng)該為患者提供書面隨訪計劃并告知患者依從藥物治療計劃、堅持門診就診和醫(yī)生隨訪的重要性，如果患者的舒適度和功能需求未達到可接受水平，進行全面的篩查和評估，考慮增加其他措施緩解疼痛。

臨床操作相關(guān)的疼痛是一種急性、短暫的體驗，可伴有明顯的焦慮情緒。目前已報道的可引起疼痛的操作有：骨髓穿刺、創(chuàng)傷護理、腰穿、皮膚和骨髓活檢、靜/動脈置管和中心靜脈置管和注射。對操作相關(guān)疼痛的處理應(yīng)該考慮操作的種類、預(yù)期疼痛的程度、患者的個人情況如年齡和身體狀況。治療時可以采用多種手段，包括藥物治療和/或非藥物治療。只要參照說明書使用，局部麻醉藥對操作相關(guān)疼痛的治療效果能維持足夠長時間。這類藥包括利多卡因、丙胺卡因和丁卡因。

物理方法如皮膚加溫、激光或噴射注射、超聲能夠加速皮膚麻醉藥起效。鎮(zhèn)靜治療也可以采用，不過深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉僅可以由專業(yè)人員實施。此外，采用非藥物干預(yù)措施可能有助于處理臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮。非藥物干預(yù)措施主要包括物理和認知療法，增加癌痛患者控制疼痛的信心，降低無助感。如果患者知道將要進行的操作，他們通常能夠更好地耐受，因此應(yīng)給患者和家屬提供鎮(zhèn)痛的書面指導(dǎo)。操作前對患者進行教育十分重要，包括操作的具體細節(jié)和疼痛處理的策略。患者和家屬應(yīng)獲得有關(guān)疼痛處理的相關(guān)信息。

一些患者雖然接受藥物治療，但是疼痛未得到充分控制，或由于不良反應(yīng)而無法耐受阿片類藥物滴定方案。還有的患者可能喜歡選擇介入治療而不是長期給藥方案。

介入治療的主要適應(yīng)證為：很可能通過神經(jīng)阻滯緩解疼痛的患者（如：腹腔神經(jīng)叢阻滯緩解胰腺/上腹部疼痛，上腹下神經(jīng)叢阻滯緩解下腹部疼痛，肋間神經(jīng)阻滯或外周神經(jīng)阻滯）和/或無不可耐受不良反應(yīng)，但疼痛控制不佳的患者。如，不耐受阿片類藥物或疼痛未充分控制的胰腺癌患者，可選擇腹腔神經(jīng)叢阻滯。如果患者未獲得良好鎮(zhèn)痛效果，可以考慮一些介入治療策略。

鎮(zhèn)痛藥的局部輸注（硬膜外、鞘內(nèi)和局部神經(jīng)叢）是一種選擇。該方法可使鎮(zhèn)痛藥物與腦內(nèi)受體的結(jié)合降至最低，從而可能避免全身給藥的不良反應(yīng)。對于無法耐受由阿片類藥物全身用藥導(dǎo)致的過度鎮(zhèn)靜、精神混亂和/或疼痛未充分控制的患者，應(yīng)考慮鞘內(nèi)給藥。這種方法對各種局部解剖部位（例如：頭部和頸部、上肢和下肢、軀干）的疼痛能起到明顯的改善作用。用于可精確定位的疼痛綜合征（例如：由于椎間小關(guān)節(jié)病、骶醇關(guān)節(jié)病引起的背痛；腹腔或盆腔腫瘤引起的內(nèi)臟痛）的神經(jīng)損毀術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)、神經(jīng)刺激操作（用于外周神經(jīng)痛）、骨病灶的射頻消融已被證明可有效鎮(zhèn)痛，尤其是那些無不可耐受不良反應(yīng)而疼痛控制不佳的患者。這些技術(shù)已經(jīng)在一些病例中得到驗證，可以消除疼痛或顯著降低疼痛水平，和/或可能顯著降低鎮(zhèn)痛藥的全身用量。

意愿不強、存在感染、凝血異常，或生存期很短的患者不適合采用介入治療。同時，任何患者正在服用的可能增加出血風險的藥物【如：抗凝藥物（華法林、肝素），抗血小板藥物（氯叱格雷、雙密達莫）或血管生成抑制劑（貝伐珠單抗）】應(yīng)該告知介入治療專家。在這些情況下，開始疼痛介入治療前，患者應(yīng)停止使用這些藥物一段時間，疼痛介入治療后，經(jīng)過一段時間后才能重新開始使用這些藥物。如果醫(yī)生技術(shù)不熟練不應(yīng)進行介入治療。

針對特定的疼痛情況可以考慮其他治療策略。炎性疼痛、骨痛、神經(jīng)壓迫或炎癥、神經(jīng)病理性疼痛、腸梗阻引起的疼痛以及可能對抗腫瘤治療有反應(yīng)的疼痛中列出?？傮w來說，神經(jīng)病理性疼痛對阿片類藥物的反應(yīng)程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。其他治療，包括特殊的非傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物，通常適用于神經(jīng)病理性疼痛綜合征的治療。例如，對于無法通過阿片類藥物充分緩解疼痛的神經(jīng)痛患者，可以試用輔助鎮(zhèn)痛藥物。臨床上，輔助鎮(zhèn)痛藥物的范圍很廣，包括抗驚厥藥（如：加巴噴丁、普瑞巴林），抗抑郁藥（如：三環(huán)類抗抑郁藥）、皮質(zhì)激素和局部麻醉藥（如：局部利多卡因貼劑）。

已知一些抗抑郁藥可通過抑制細胞色素P450酶，尤其是CYP2D6，抑制肝臟的藥物代謝。他莫昔芬是一種雌激素受體阻斷劑，通常用于激素受體陽性的乳腺癌患者。他莫昔芬主要通過肝臟代謝，因此CYP2D6抑制劑可能降低他莫昔芬活性代謝產(chǎn)物的生成，從而影響他莫昔芬的療效。臨床研究顯示，接受他莫昔芬同時使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）抗抑郁的患者，與單用他莫昔芬者相比，乳腺癌復(fù)發(fā)風險升高。如果使用他莫昔芬的患者需要服用SSRI，應(yīng)選擇弱CYP2D6抑制劑（舍曲林、西酞普蘭、文拉法辛、依地普侖），而不是中一強效CYP2D6抑制劑（帕羅西汀、氟西汀、氯伏沙明、安非他酮、度洛西?。?/span>

輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療骨痛、神經(jīng)病理性疼痛、內(nèi)臟痛，減少阿片類藥物的全身給藥量，對于阿片類藥物耐藥的神經(jīng)病理性疼痛尤為重要。對乙酰氨基酚、NSAID包括選擇性COX-2抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）、抗驚厥藥、雙麟酸鹽類藥和激素是最常使用的輔助鎮(zhèn)痛藥。

使用NSAID之前應(yīng)考慮到消化道潰瘍病史、高齡（>60歲）、男性、正在使用皮質(zhì)激素等，以預(yù)防上消化道出血和穿孔。建議使用耐受性好的質(zhì)子泵抑制劑以減輕NSAID誘導(dǎo)的胃腸道不良反應(yīng)。年齡＞60歲、體液狀況失衡、腎功能不全、伴隨使用其他腎毒性藥物、使用經(jīng)腎臟排泄化療藥物的患者應(yīng)慎用NSAID，以避免腎毒性。

物理方式（例如，按摩、理療）和認知方式（例如，催眠、放松）等非藥物?？浦委煼椒ㄅc藥物干預(yù)聯(lián)用，可能獲得單有成效的收益。同時應(yīng)特別注重社會心理支持、向患者及其家屬提供宣教以及減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。應(yīng)該在病例中記錄持續(xù)的疼痛評分以確?；颊叩奶弁词冀K得到良好控制以及達到治療目標。

?？茣\可有助于為棘手的癌痛問題提供干預(yù)方法。將患者轉(zhuǎn)診給專業(yè)治療人員的主要指征是：如果這些專業(yè)治療可使疼痛緩解或者能夠幫助患者改善日?；顒幽芰Α＿@些治療需由專業(yè)人員提供，內(nèi)容包括首先確定個體化治療目標、然后為患者提供針對性的治療和進行患者教育。這些專業(yè)治療手段包括理療、職業(yè)治療、社會心理支持或介入治療。

在大多數(shù)患者中，癌痛可以通過合適的方法和安全的藥物得到有效控制。本指南涵蓋的全部疼痛治療方法都是綜合性的。它以常規(guī)疼痛評估為基礎(chǔ)，綜合了藥物和非藥物干預(yù)措施，并要求對患者進行持續(xù)再評估。NCCN成人癌痛臨床實踐指南專家組建議，如果能夠系統(tǒng)性地運用指南、仔細監(jiān)控并充分考慮患者的個體需要，那么大部分患者的癌痛可以得到良好控制。