在臨床工作中，無論是門診還是病房，內(nèi)分泌醫(yī)生經(jīng)常會(huì)接診從婦科產(chǎn)科轉(zhuǎn)診或要求會(huì)診的患者。這樣的會(huì)診單，想必各位同僚并不陌生。
婦科會(huì)診申請單
患者，女性，25 歲，停經(jīng) 4 月，診斷：妊娠 。甲狀腺功能示：TT3 3.26 nmol/L ↑（0.89 ~ 2.44），TT4 200.27 nmol/L ↑（62.68 ~ 150.68）。FT3、 FT4、 TSH 均在正常范圍。
會(huì)診目的：患者甲狀腺功能功能異常，特請貴科會(huì)診協(xié)助診治甲狀腺相關(guān)疾病。
會(huì)診答復(fù)單
患者屬于妊娠期間正常甲狀腺功能變化，無需特殊處置。
妊娠對甲狀腺腺體本身及甲狀腺功能都有很大的影響，妊娠期甲狀腺激素的產(chǎn)生、循環(huán)、代謝、調(diào)節(jié)以及甲狀腺免疫會(huì)隨妊娠的不同階段發(fā)生變化，而甲狀腺激素對正常妊娠和胎兒發(fā)育至關(guān)重要。今天我們就來梳理一下這部分內(nèi)容。妊娠早期，雌激素增加，肝臟合成 TBG 增加，同時(shí)使 TBG 糖基化增加致其代謝清除率減慢，TBG 半衰期從 15 min 延長至 3 d。TBG 在妊娠 6 ~ 8 周后開始升高，20 ~ 24 周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周，較非妊娠時(shí)增加 2 ~ 3 倍。TBG 的增加必然帶來 TT3 、TT4 濃度的增加，血清 TT4 水平是非妊娠時(shí)的 1.5 ~ 2 倍，所以 TT4 在妊娠期不能反應(yīng)血液循環(huán)中甲狀腺激素的確切水平。圖 1. 妊娠期甲狀腺各項(xiàng)指標(biāo)變化情況圖源：Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.血清 hCG 濃度在受孕后第 1 周就開始增加，3 個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰，然后下降。hCG 和 TSH 有相同的 α 亞單位、相似的 β 亞單位和受體亞單位，所以 hCG 對甲狀腺細(xì)胞 TSH 受體有輕度的刺激作用，使得甲狀腺激素分泌增多。妊娠早期，在 hCG 刺激下 FT4 會(huì)升高，從而抑制垂體 TSH 的分泌。TSH 于妊娠第 8 周開始下降，第 10 ~ 12 周降至最低點(diǎn)，較非妊娠婦女平均降低 0.4 mIU/L，20% 的妊娠婦女可低至 0.1 mIU/L 以下，直到妊娠第 16 周開始回升。血清 hCG 與 TSH 呈鏡像關(guān)系。血清 hCG 每增加 10000 IU/L，血清 T4 增加 0.6 pmol/L，同時(shí)血清 TSH 濃度減少 0.1 mIU/L。如果血清 hCG 達(dá)到 50000 ~ 70000 IU/L，并維持一段時(shí)間，或可導(dǎo)致妊娠一過性甲狀腺毒癥。表 2 妊娠期 hCG 和 TSH 的關(guān)系圖源：Harada A,J Clin Endocrirol Metab,1979人體存在 3 種甲狀腺激素脫碘酶，Ⅰ型 5'脫碘酶主要存在于肝、腎、甲狀腺等組織，妊娠時(shí)無變化。胎盤中存在 Ⅱ 型 5'脫碘酶和 Ⅲ 型 3'5'脫碘酶，妊娠期二者活性均增強(qiáng)，Ⅱ 型 5'脫碘酶可使胎盤局部的 T4 脫碘形成 T3，在妊娠早期可以保證胎盤內(nèi)充足的 T3 水平從而保證滋養(yǎng)層的發(fā)育和分化。妊娠后半期，胎盤的 Ⅲ 型 3'5'脫碘酶含量顯著增加，可使 T4 脫碘成為反三碘甲狀腺原氨酸（rT3），不具備生物活性的 rT3 的增加，甲狀腺激素需求也可能會(huì)因此增加，這就會(huì)導(dǎo)致需要消耗更多的碘。妊娠期間，腎小球?yàn)V過率增加，腎臟對碘的清除率增加 1.3 ~ 1.5 倍，導(dǎo)致碘過量丟失，并且，妊娠引起的 TBG 濃度增加會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞外液碘池容量增大，另外，胎兒自妊娠 10 周始自身的甲狀腺已具有攝碘能力，12 周后即具有合成甲狀腺激素的能力，其所需要的碘必須從母體轉(zhuǎn)運(yùn)而來，母體強(qiáng)制性碘丟失加重，血清無機(jī)碘水平降低。育齡婦女的碘攝入量為 150 μg/d，妊娠和哺乳期婦女則需增至 250 μg/d。因?yàn)槟阁w對胎兒的免疫耐受作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠第 20 ~ 30 周下降至最低滴度，降低幅度為 50% 左右，分娩后，甲狀腺抗體滴度同升，產(chǎn)后 6 個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清 TSH > 妊娠期特異性參考范圍上限，血清 FT4 < 妊娠期參考范圍下限。圖 3 中國婦女妊娠期血清 TSH、FT4 參考范圍（第 2.5 ~ 97.5 百分位數(shù)）圖源：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志《妊娠與產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》如果不能得到 TSH 妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期 TSH 上限的切點(diǎn)值可以通過以下 2 個(gè)方法得到：普通人群 TSH 參考范圍上限下降 22% 的數(shù)值或者 4.0 mIU/L。治療：妊娠期臨床甲減選擇 L-T4 治療，根據(jù)血清 TSH 治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。臨床甲減婦女疑似或確診妊娠后，L-T4 替代劑量需要增加 20% ~ 30%。TSH 控制在妊娠期特異性參考范圍的下 1/2，如無法獲得妊娠特異性參考范圍，則可將血清 TSH 控制在 2.5 mIU/L 以下。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清 TSH > 妊娠期特異性參考范圍上限，血清 FT4 在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)。治療：根據(jù)血清 TSH 水平和 TPOAb 是否陽性來選擇不同的治療方案。治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與妊娠期臨床甲減相同。可以根據(jù) TSH 升高程度, 給予不同劑量的 L-T4 起始治療，當(dāng) TSH > 2.5 mIU/L，TSH > 8 mIU/L 和 TSH > 10 mIU/L 時(shí) L-T4 的推薦劑量分別為 50 μg/L，75 μg/L，100 μg/L。圖源：根據(jù)《妊娠與產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》整理診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清 FT4 水平低于妊娠期特異參考范圍下限，血清 TSH 水平正常。治療：目前不推薦也不反對在妊娠早期給予 L-T4，建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：TPOAb 或 TgAb 的滴度超過試劑盒提供的參考范圍上限。注意：單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清 TSH 異常, 也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。監(jiān)測：妊娠前甲狀腺功能正常、TPOAb 或 TgAb 陽性的婦女明確妊娠后，應(yīng)在妊娠期監(jiān)測血清 TSH，每 4 周檢測一次至妊娠中期末。治療：應(yīng)用 L-T4 治療甲狀腺功能正常、TPOAb 陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女，可能有益而且風(fēng)險(xiǎn)小，可起始予 25 ~ 50 μg/d 。診斷標(biāo)椎：妊娠早期血清 TSH < 妊娠期特異性參考范圍下限（或 0.1 mU/L），提示可能存在甲狀腺毒癥。應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查，進(jìn)一步測定 T4 、T3 、TRAb 和 TPOAb。禁忌 131I 攝取率和放射性核素掃描檢查。治療：對于既往患有甲亢，正在服用 MMI 或 PTU，并且備孕的婦女，盡量在主要致畸期（妊娠 6 ~ 10 周）之前停藥。正在服用 MMI 或 PTU 的婦女，如果妊娠試驗(yàn)陽性，可暫停 ATD 并立即檢測甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體，根據(jù)臨床表現(xiàn)和 FT4 水平?jīng)Q定是否用藥。有些患者在確診妊娠后，可以停用 ATD，但停藥決定需要考慮到病史、甲狀腺腫大小、前一療程的 ATD 劑量、最近甲狀腺功能結(jié)果、TRAb 水平和其他臨床因素。● 停藥后，如果 FT4 正?；蚪咏?，可以繼續(xù)停藥。每 1 ~ 2 周做臨床評估和 TSH、T4 或 TT4 、T3 檢測。如果 FT4 繼續(xù)維持正常，妊娠中、晚期可每 2 ~ 4 周監(jiān)測一次甲狀腺功能。根據(jù)每次評估結(jié)果，決定是否繼續(xù)停藥觀察。● 停藥后，如果甲亢癥狀加重，F(xiàn)T4 或 TT4 、 T3 升高明顯，建議繼續(xù)應(yīng)用 ATD，妊娠早期優(yōu)先選擇 PTU，MMI 為二線選擇。● 既往應(yīng)用 MMI 的妊娠婦女，若在妊娠早期發(fā)現(xiàn)需要繼續(xù)治療，如可以應(yīng)用 PTU，應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)換成 PTU。MMI 和 PTU 的劑量轉(zhuǎn)換比例為 1:（10 ~ 20）。妊娠中、晚期是否將 PTU 改換為 MMI 沒有明確推薦。妊娠期監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清 FT4/TT4 。控制的目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的 PTU 或者 MMI，使血清 FT4/TT4 接近或者輕度高于參考范圍上限。診斷標(biāo)椎：血清 TSH 低于妊娠期特異性參考范圍下限（或 0.1 mU/L），F(xiàn)T4 > 妊娠期特異性參考范圍上限，排除甲亢后可以診斷 GTT。治療：GTT 與胎盤分泌高水平的 hCG 有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予 ATD 治療。如病情需要，可以考慮應(yīng)用 β 受體阻滯劑。? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
參考文獻(xiàn)：
單忠艷. 妊娠對甲狀腺功能和自身抗體的影響. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)
妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第 2 版）
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