作者：唐麗
所在單位：中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）產(chǎn)科
做為一個產(chǎn)科醫(yī)生，臨床工作中天天和孕媽打交道，進診室問的是胎動如何，出門前反復(fù)叮囑要數(shù)胎動，可為什么還有那么多孕媽會問，醫(yī)生什么時候數(shù)胎動，胎動怎么計?。繛槭裁疵髅饔性谟嬏?，可在孕晚期還會發(fā)生死胎呢？我都第三胎了，從來不數(shù)胎動，還不都好好的嗎？聽到這些只能汗顏。
那么數(shù)胎動有那么重要嗎，我們來看看這個病例：
孕婦，女, 30歲，G1P0因“孕40周,發(fā)現(xiàn)死胎1+小時?！庇?月27日入院。既往有多囊卵巢綜合癥及亞臨床甲狀腺功能減退癥病史；亞臨床甲減一直口服左旋甲狀腺素片治療。因原發(fā)不孕行胚胎移植術(shù)。
孕前BMI:35.11kg/m2。末次月經(jīng)2020年08月20日，2020年9月8日植入凍胚2枚，存活1枚，預(yù)產(chǎn)期2021年05月27日。孕期規(guī)律產(chǎn)檢，優(yōu)生優(yōu)育、地貧篩查、肝腎功能、NT2.2mm、早中期唐氏篩查、NIPT、四維彩超未訴異常。血壓波動正常。胚胎移植后口服地屈孕酮3個月；孕期TSH波動在2.45-4.3308uIU/L，優(yōu)甲樂由25ug調(diào)整至50ug每天1次。
孕24+2周OGTT：5.92-9.05-7.44mmol/L，監(jiān)測空腹血糖波動在4.8-5.3mmol/L，餐后2小時血糖波動在5.4-7.3mmol/L。
孕38+2周彩超:提示宮內(nèi)晚孕，單活胎，頭位，臍帶繞頸1周。孕39+2周胎心監(jiān)護NST反應(yīng)型。孕婦平時胎動1小時10次左右，5月26日上午數(shù)1小時胎動較既往胎動次數(shù)少2次，下午每小時胎動少4次，未予重視，5月27日胎動僅1次，來院彩超提示雙頂徑97mm，頭圍342mm，腹圍356mm，股骨長73mm，超聲估測胎兒體質(zhì)量3843±557克。胎頭位于恥聯(lián)上，顱骨光環(huán)完整連續(xù)，腦中線居中，未見胎心搏動，未見胎動。羊水指數(shù)138mm，透聲尚可。胎盤厚38mm，位于子宮前壁中上段，內(nèi)可見斑片狀強回聲。CDFI:胎兒頸部皮膚可見“U”形壓跡，臍帶及胎心內(nèi)未見彩色血流信號。超聲提示：1、宮內(nèi)晚孕，死胎，ROA。2、胎盤II級，位置正常。3、羊水量正常。4、臍帶繞頸1周。孕期體重增加13.5kg。
診療經(jīng)過
入院后血常規(guī)、肝腎功能、糖化血紅蛋白、血糖均未見異常；凝血功能 FIB 5.54g/l D-D 4.8mg/l;甲功：TSH 5.2999Uiu/mL,余未見異常。
入院后行靜滴縮宮素引產(chǎn)，臨產(chǎn)前自然破膜，羊水清。破膜后第二天經(jīng)陰道自娩一死男嬰，體重3200g，死嬰外觀未見明顯異常，臍帶總長度為45cm，臍帶繞頸一周，緊，臍帶扭轉(zhuǎn)70圈，呈紫褐色改變，臍輪處扭轉(zhuǎn)明顯變細，見梗死灶，自臍輪始有約3cm梗死段，顏色暗黑。
病理檢查：臍帶過度扭轉(zhuǎn)，局部血栓形成，臍血管平滑肌變性，核變得細長，部分呈波浪狀，胎盤部分末梢絨毛擴大，發(fā)育欠成熟，部分絨毛毛細血管增多，充血。部分絨毛間質(zhì)內(nèi)見少量核碎屑，胎膜未見明顯異常。因未行尸檢，初步死胎發(fā)生原因與臍帶因素相關(guān)。
胎動異常，千萬要重視！
孕婦多年不孕，通過輔助生殖妊娠且足月，發(fā)生死胎，對于孕婦及其家庭來說是一個沉重的打擊，對于醫(yī)生來說心里有很多遺憾，深深地自責(zé)，也是一個慘痛的經(jīng)歷。那么如何避免死胎發(fā)生，對于醫(yī)生來說，首先要識別妊娠高危因素（此孕婦肥胖癥、IVF-ET、甲狀腺功能減退），加強產(chǎn)前監(jiān)護；對于孕婦來說，在遵醫(yī)囑加強監(jiān)護的同時，如何數(shù)好胎動，并在出現(xiàn)胎動異常時及時就醫(yī)（孕婦在發(fā)生死胎前出現(xiàn)胎動減少未重視）。有數(shù)據(jù)表明33.8-78.5%的死胎患者都有胎動異常的主訴，如胎動增多、減少、消失。
胎動的特點
首先來了解胎動的特點：
胎動：指胎兒在子宮內(nèi)的運動被母體感知，與孕周、胎盤位置、產(chǎn)次、羊水量、孕婦體重、情緒、體位等相關(guān)。
胎動的類型
①軀干及四肢運動占60.5%；
②頭頸運動（頭位時可在恥骨聯(lián)合上感知蠕動感）；
③呃逆，屬被動運動。在妊娠中晚期，孕婦感知腹部有節(jié)律性的抽動；為胎兒生理發(fā)育：膈肌發(fā)育成熟的表現(xiàn)，頻繁的呃逆可降低死胎的發(fā)生；
④下頜運動，打哈欠，吞咽等；
⑤呼吸樣運動（胎兒生物物理評分）；
⑥精細運動，表情（笑），眼球運動等。通常對于孕媽來說能感知的是前三種胎動類型。
胎動的時間
妊娠7-8周在超聲下可監(jiān)測到胎兒的活動；母體感知：初產(chǎn)婦孕18-20周，經(jīng)產(chǎn)婦孕16-18周，因個體差異，孕20周多能感知到胎動。胎動特點：晝伏夜出，次數(shù)及強度隨周增加而增加，孕28-34周最明顯，32周后規(guī)律穩(wěn)定，睡眠/覺醒周期20-40分鐘，極少大于90分鐘。妊娠晚期強度可稍有減弱（胎頭入盆有關(guān)），但次數(shù)不應(yīng)減少。
胎動的計數(shù)法（kick counts)
分定性法和定量法。定性法較主觀，感覺胎動多就是多，少就是少。定量法：記10次法（Count to 10） 上午開始計數(shù)胎動，記錄第10次胎動出現(xiàn)時間。異常情況（1)2小時內(nèi)胎動<10次，（2）第10次胎動出現(xiàn)時間較前一天相比，越來越推遲。記1小時法：早、中、晚各數(shù)胎動1小時，異常情況：<3次/h，建議繼續(xù)監(jiān)測6h；若仍<3次/h及時就診。什么是1次胎動呢？在一定狀況下，若寶寶在宮內(nèi)翻來覆去，左踢一下，右動一下，反復(fù)動來動去，沒有停止過，算一次胎動，等此次胎動停下來后間隔5分鐘以上出現(xiàn)的胎動算第二次胎動，2小時大于10次胎動屬正常。
記胎動的注意事項
1、需要在胎兒清醒周期監(jiān)測；
2、臥位或坐位放松狀態(tài)；
3、正常胎動頻率為每2小時至少10次胎動；
4、當(dāng)胎動有疑慮時，應(yīng)找個安靜的地方，集中精神監(jiān)測；
5、監(jiān)測胎動時需關(guān)注胎動的頻率，強度、持續(xù)時間等。
胎動異常：缺乏臨床定義。胎動減少是胎盤功能不良，胎兒窘迫的首要征象。主要有胎動次數(shù)及強度的減少，2小時胎動<10次；孕32周后胎動增加是正常的胎動規(guī)律，提示胎兒良好。但有10%的孕婦在死胎前48小時感受到過度的胎動，單次過度運動，如反復(fù)踢、顫動等，過度胎動之后明顯減少消失與死胎有關(guān)。
何時開始計胎動
計胎動的目的是預(yù)防死胎，胎動異常時需要采取干預(yù)措施，終止妊娠可能是預(yù)防死胎的唯一有效的措施。西方有些國家從孕24周開始關(guān)注胎動，但多數(shù)國家是在孕28周開始關(guān)注胎動。
在臨床工作中醫(yī)生們會碰到很胎動減少的孕媽來就診，特別是夜間急診，那又該如何處理呢？
胎動減少沒有明確的臨床診斷標準，當(dāng)孕婦主訴胎動減少時應(yīng)進行全面臨床評估：
1
現(xiàn)病史、既往史評估高危因素
此次妊娠既往超聲結(jié)果；死胎史再次發(fā)生死胎的風(fēng)險增加8倍，妊娠期高血壓者死胎發(fā)生率是正常妊娠婦女的2倍，妊娠期糖尿病 2-5倍，孕前BMI>25kg/m2者FGR和死胎的風(fēng)險增加，抽煙及尼古丁暴露。
2
體格檢查
排除急性肝腎功能損害，前置血管出血、胎盤早剝等引起的胎動減少
3
電子胎心監(jiān)護
妊娠28周后行NST 胎心率異常，NST無反應(yīng)型，按產(chǎn)科常規(guī)處理；
4
超聲檢查
羊水量、胎兒生長徑線、生物物理評分。需排除胎兒生長受限。生物物理評分 Mannig評分法：30分鐘時間內(nèi)觀察：呼吸樣運動、大軀體運動、胎兒肌張力、NST、羊水定量。Mannig ≤4分提示胎兒宮內(nèi)狀況不良。因Mannig評分需要30分鐘，一般超聲科很難執(zhí)行。故急診時可行改良生物物理評分：羊水定量和NST。
通過臨床綜合評估：
1、NST無反應(yīng)型，生物物理評分低，胎兒血流指標異常、FGR，按常規(guī)臨床標準處理；
2、恢復(fù)正常胎兒活動和評估正常：常規(guī)產(chǎn)檢、繼續(xù)監(jiān)測胎兒運動，遠程胎監(jiān)、門診加強隨訪；
3、終止妊娠時機：妊娠39周以上的孕婦，建議立即分娩（Grade 2B）；
√ 妊娠小于37周：建議進行每周兩次的NST和超聲（羊水量）檢查（改良生物物理評分）；
指導(dǎo)如果胎兒運動進一步減少或消失立即就診（Grade 2C）
√ 妊娠37-39周，充分告知病情后，建議引產(chǎn)。（Grade 2C）
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