崔* 女 35
2019-2-14
主訴：持續(xù)低熱2月
現(xiàn)病史：2月前因受寒起病，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗。此后持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.3至38之間，白天癥狀輕，每日均在太陽(yáng)落山后感到嚴(yán)重惡寒，乏力，身不熱，但胸中熱，口干燒灼欲飲，測(cè)體溫升高，夜間均處于發(fā)熱狀態(tài)，早上熱勢(shì)減退，亦無(wú)汗出。起病后夜尿頻，影響睡眠，晨起臍周發(fā)脹，腰痛，納減，頭暈，耳鳴陣作，無(wú)口苦、咽痛身癢。大便特別稀，日兩次。1月17日，血常規(guī)WBC4.12*109/L，NEUT%81%↑，LMPH0.53*109/L↓。1月30日，血常規(guī)各項(xiàng)恢復(fù)正常，自身免疫性指標(biāo)ANCA、腫瘤標(biāo)記物、血沉均正常，血生化轉(zhuǎn)氨酶、肝腎功、電解質(zhì)均正常。疑診急性鼻竇炎，鼻竇CT無(wú)異常，患者為西藥藥劑師，口服抗生素“吃遍了”，又靜注羅氏芬一周，仍無(wú)改善。平素月經(jīng)調(diào)，起病后月經(jīng)推遲10天。
舌脈：舌質(zhì)嫩略胖尖紅苔薄白，脈細(xì)弦
辨證：太陽(yáng)少陽(yáng)合病、水飲內(nèi)停
處方：柴胡15g 黃芩12g 生姜10g 法半夏12g 黨參10g 炙甘草10g 大棗10g 桂枝12g 白芍12g 炒白術(shù)10g茯苓15g 4劑
轉(zhuǎn)歸：初服1h后體溫即恢復(fù)正常，惡寒、乏力諸證緩解，亦未出汗，次日體溫雖亦略高37.5，此后體溫未再超過(guò)37，夜間尿頻緩解。服藥后第二天行經(jīng)，周期正常，大便逐步成型。仍惡風(fēng)，頭暈，厭食油膩，早醒后腹脹。四逆散合玉屏風(fēng)散鞏固。
討論：
患者不明原因發(fā)熱2月，史老以柴胡桂枝湯合桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯一劑而愈。
久病邪氣留戀，正虛邪弱，入暮則陽(yáng)入于陰，與半表半里之邪氣相搏，因而定時(shí)而作、寒熱往來(lái)，為小柴胡湯證無(wú)疑。
此案辨證難點(diǎn)和關(guān)鍵在于，惡寒、無(wú)汗、身痛，似太陽(yáng)表實(shí)證。然而 水飲內(nèi)停亦可致此，“太陽(yáng)病服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”，本案水飲內(nèi)停病機(jī)為此前操勞過(guò)度，又復(fù)感外邪，致脾腎陽(yáng)虛、運(yùn)化失職，因此惡寒、無(wú)汗、身痛，且臍周脹、大便稀、小便數(shù)，宜利水通陽(yáng)解表。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的組成，歷來(lái)頗有爭(zhēng)議，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為“去桂當(dāng)是去芍藥”；傷寒大家劉渡舟認(rèn)為水飲內(nèi)停，故而引起“心下滿微痛”，水遏陽(yáng)郁以致膀胱經(jīng)表證，故“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”，因此應(yīng)去走表之桂枝，而以白芍、茯苓、白術(shù)、生姜等利水以通陽(yáng)。
患者藥后水氣得化，陽(yáng)氣得通，并未出汗，而便溏、尿頻緩解，惡寒之表證亦從里而解。桂枝并不礙邪，亦有助于溫陽(yáng)化飲，未去桂亦得效。史老強(qiáng)調(diào)經(jīng)方應(yīng)用，需靈活化裁，“不可死于條文之下”。
李進(jìn)整理
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