考驗(yàn)醫(yī)生溝通能力的時(shí)候到了
一個(gè)爸爸抱著出生不足24小時(shí)的寶寶就診。
打開(kāi)包被，寶寶顏面可見(jiàn)密集的出血點(diǎn)，周身發(fā)紅，哭鬧時(shí)眉弓之間泛黃明顯，手指按壓皮膚，皮膚明顯變黃，頭顱可觸及一個(gè)巨大的頭皮血腫。采集病史，足月經(jīng)陰道分娩，胎頭娩出時(shí)間略長(zhǎng)，存在產(chǎn)道擠壓。生后開(kāi)奶順利，已排二便，媽媽血型為O型，Rh陽(yáng)性，爸爸血型O型，Rh不詳。
生后不足24小時(shí)出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚黃染，需要積極尋找病因、早期干預(yù)。一般會(huì)考慮新生兒ABO或Rh血型不合溶血病。
但該患兒病史采集父母均為O型，且母親Rh陽(yáng)性，不存在ABO或Rh血型不合的基礎(chǔ)，結(jié)合寶寶有產(chǎn)道擠壓，查體可見(jiàn)壓力性紫癜和頭皮血腫，周身皮膚發(fā)紅，所以醫(yī)生更多考慮頭皮血腫或者其他部位的內(nèi)出血導(dǎo)致的血管外溶血，紅細(xì)胞增多、紅細(xì)胞破壞過(guò)多引起的膽紅素產(chǎn)生過(guò)多。
所以醫(yī)生在門(mén)診開(kāi)具了血常規(guī)、肝功能、頭顱CT、腹部彩超等檢查。當(dāng)然了，新生兒寶寶首次采血，我們會(huì)常規(guī)帶上孩子的血型，盡管理論上講，寶寶應(yīng)該是O型。
最先出來(lái)的結(jié)果是血常規(guī)和血型，本該O型的寶寶血型一欄，赫然寫(xiě)著B(niǎo)型……這種情況在新生兒科時(shí)有發(fā)生，針對(duì)這種醫(yī)生腦子里迅速出現(xiàn)以下幾個(gè)情景：
1.化驗(yàn)誤差
2.標(biāo)本查對(duì)錯(cuò)誤
3.報(bào)告張冠李戴
4.爸爸記錯(cuò)血型
5.孩子不是爸爸的
前三項(xiàng)是醫(yī)院的問(wèn)題，處理不好就會(huì)引起糾紛和患者的不信任，第四項(xiàng)的最常見(jiàn)，最好處理，第五項(xiàng)，最少見(jiàn)，最不好處理。針對(duì)這種特殊的情況，科室甚至做了詳細(xì)的處理流程。
首先，拖住爸爸。門(mén)診醫(yī)生將化驗(yàn)單留下，說(shuō)：“你先回去，等其他結(jié)果出來(lái)再?zèng)Q定寶寶的情況怎么處理”。
緊接著，復(fù)核媽媽血型。聯(lián)系產(chǎn)科，查媽媽的血型報(bào)告單，既往血型檢測(cè)記錄，確定，媽媽首次生產(chǎn)也是O型，此次門(mén)診和住院檢查均為O型。
確定了媽媽和孩子，除外了醫(yī)療檢查差錯(cuò)，下一步，確定爸爸的血型。
當(dāng)然不能直接告訴他寶寶的血型與他不符，而是委婉的要求：寶寶黃疸病因的確定，要求爸爸再測(cè)一個(gè)血型，請(qǐng)配合治療。一般情況下，爸爸會(huì)配合的。而往往在這個(gè)環(huán)節(jié)，事情就終止了，因?yàn)楹芏喟职侄加涘e(cuò)了自己的血型，父子血型相符后，查新生兒溶血病試驗(yàn)，進(jìn)一步處理。
但是，這個(gè)爸爸沒(méi)有記錯(cuò)，他的血型報(bào)告的確是O型。
下一步，先聯(lián)系媽媽?zhuān)耗⒆拥难褪荁型，您和孩子爸爸的血型都是O型，常規(guī)理論這種現(xiàn)象是不存在的，您有什么要說(shuō)的嗎？您要不要把這個(gè)結(jié)果告訴爸爸，因?yàn)楹⒆訕O有可能得了新生兒ABO溶血病，治療過(guò)程中需要跟爸爸交代病情并且簽字。
簡(jiǎn)單的說(shuō)，我們需要媽媽告訴我們，需不需要替她暫時(shí)隱瞞寶寶的血型。
一般我們會(huì)得到三種回答：
1.你們化驗(yàn)錯(cuò)了，我要投訴！
2.我百分百確定孩子是我老公的。
3.先別告訴我老公，一會(huì)聯(lián)系……
這位媽媽給我們的是第2種回答，非常確定，也就是可以告訴爸爸的血型。孩子的溶血病報(bào)告回來(lái)了：血型B型，直接抗人球蛋白、放散出抗B抗體、游離出抗A抗B抗體，三項(xiàng)陽(yáng)性，診斷明確。
收入新生兒科住院治療，溝通簽字都是爸爸，他只問(wèn)了一句：這種情況可能出現(xiàn)嗎？
回答：一般父母是O型，寶寶也是O型，但可能會(huì)存在基因突變等遺傳變異現(xiàn)象，需進(jìn)一步檢查。
住院期間，這位爸爸要求醫(yī)生幫忙給孩子采一滴血，要進(jìn)行親子鑒定，媽媽也同意，因?yàn)槭录?yán)肅，醫(yī)生拒絕幫助采血。
溶血病治愈后，兩口子帶著孩子先去做了親子鑒定，幾天后，爸爸微信告訴我：孩子不是他的……并沒(méi)有出現(xiàn)少見(jiàn)遺傳變異。
表1 ABO血型遺傳規(guī)律表
那么單純通過(guò)血型，能不能直接否定父權(quán)？不能！
暫時(shí)我們把需要確定與小孩有無(wú)親子關(guān)系的男子為有爭(zhēng)議的父親或被控父親（AF），排除親子關(guān)系可歸納未如下兩種情況：
1、孩子帶有母親和AF雙方都沒(méi)有的基因。
2、孩子沒(méi)有AF必定要傳遞給其后代的一個(gè)基因。
測(cè)定的遺傳標(biāo)志物有很多，紅細(xì)胞血型只是其中之一，還包括白細(xì)胞血型、紅細(xì)胞酶型、血清型等，而測(cè)定方法也很多。
測(cè)試的遺傳標(biāo)志增多，遇到遺傳變異的可能性也增加，遺傳變異主要有：基因突變、沉默基因、替代等位基因、基因缺失、血型變異、基因互換、弱抗原、嵌合體、鑲嵌抗原、生理與病理變異等，盡管遇到遺傳變異的概率很低，但為了避免潛在的遺傳變異影響，排除父權(quán)至少應(yīng)根據(jù)兩個(gè)以上的遺傳標(biāo)記。
我們需要注意以下幾點(diǎn)：
1.寶寶生后很快出現(xiàn)黃疸，不能僅僅依靠父母提供的血型就直接除外或者確定診斷，一定要給寶寶測(cè)定一個(gè)血型。
2.如存在寶寶和父母血型不符的現(xiàn)象，要先復(fù)核爸爸、媽媽、寶寶的血型，避免醫(yī)源性差錯(cuò)和檢驗(yàn)誤差。
3.弱復(fù)核血型無(wú)誤，要注意溝通技巧、溝通順序。一般主張先通知媽媽?zhuān)?tīng)媽媽的意見(jiàn)決定是否通知爸爸以及由誰(shuí)通知爸爸。
4.臨床科室是不能僅僅通過(guò)血型來(lái)確定和除外親子關(guān)系，也不提供采集血液、頭發(fā)、指甲的標(biāo)本服務(wù)，如果家屬有這方面的需求，還是建議父母攜帶寶寶親子去有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
本文作者：李月蘭
