「案情」回顧
描述信息
鏡下所見
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案件發(fā)布時，小衡提供了六個考慮診斷選項，共有189位老師參加投票，投票結(jié)果如下：
A、腺肌瘤樣息肉（11票，占6%）
B、腺纖維瘤（2票，占1%）
C、非典型息肉樣腺肌瘤（107票，占57%）
D、高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌（45票，占24%）
E、腺肉瘤（6票，占3%）
F、惡性中胚葉混合瘤（18票，10%）
說明：選項百分比結(jié)果采用四舍五入計算，存在一定誤差。
謎底揭曉及討論
免疫組化
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細胞類型
表達情況
腺上皮細胞
AE1/AE3 (+)
Vimentin (+)
11
CK7 (+)
P53部分 (+)
11
ER (+)、PR (+)
β-catenin（胞膜+）
11
Ki-67（15%）
間質(zhì)梭形細胞
SMA (+)
11
Desmin (部分+)
h-Caldesmon (部分+)
11
Vimentin (+)
CD10 (-)
11
ER (+)、PR (+)
桑葚樣化生區(qū)域
β-catenin（核漿+）
11
AE1/AE3 (+)
CD10 (+)
11
P63 (個別+)
P40 (-)
病理診斷
非典型息肉樣腺肌瘤（Atypical polypoid adenomyoma，APA），細胞增殖活躍（高密度區(qū)核分裂約8個/10HPF）。
討論
樊月
病理規(guī)范化培訓醫(yī)師
碩士 瑞金醫(yī)院病理科
王婷
主治醫(yī)師 博士
瑞金醫(yī)院病理科
本例患者為青年女性，因月經(jīng)量多伴有貧血前來就診，發(fā)現(xiàn)宮腔占位性病變。送檢組織為宮腔贅生物，低倍鏡下，我們可以看見腫瘤呈息肉樣生長方式，邊界尚清，由增生紊亂的子宮內(nèi)膜樣腺體及周邊圍繞的梭形細胞構成，局部上皮成分中央可見壞死；中倍鏡下，腺體排列擁擠、背靠背，可見大量桑葚樣鱗狀化生；高倍鏡下，子宮內(nèi)膜樣上皮呈假復層、矮柱狀排列，核呈圓形、卵圓形，染色質(zhì)呈空泡狀，可見核仁，核分裂象較易查見；鱗狀化生區(qū)域細胞圓形、卵圓形，邊界不清，呈合體樣，胞漿豐富、嗜酸性。間質(zhì)梭形細胞胞質(zhì)豐富、嗜酸性，核呈桿狀，與細胞密集深染的子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)不同，而像平滑肌和/或肌纖維樣間質(zhì)。該病例鏡下結(jié)構及細胞形態(tài)都具有非典型性，因此基于以上形態(tài)，我們需要考慮到的鑒別診斷有：
1、子宮內(nèi)膜樣腺癌
（1）子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，APA患者多見于育齡期女性。（2）APA通常只有輕-中度的細胞學非典型性，因此重度細胞學異型性通常支持腺癌肌層浸潤。（3）APA中間質(zhì)的平滑肌現(xiàn)在認為是子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞化生而來，細胞較豐富、胞核較大、排列較亂，呈短束狀交錯排列，與正常子宮肌層內(nèi)狹長的肌纖維形成對比；此外在APA中腺體被平滑肌包繞，而在腺癌中平滑肌不包繞惡性腺體。（4）在APA的活檢或刮除標本中，通常存在正常子宮內(nèi)膜碎片背景，而對于子宮內(nèi)膜樣腺癌，活檢中背景往往有散在腫瘤碎片或重度異型增生腺上皮。（5）免疫組化對于區(qū)分APA及子宮內(nèi)膜樣腺癌肌層浸潤價值有限，因為APA的間質(zhì)和癌性間質(zhì)均可表達Desmin和SMA。
2、腺肌瘤樣息肉
是一種由平滑肌圍繞不同數(shù)量的子宮內(nèi)膜腺體和子宮內(nèi)膜型間質(zhì)構成的良性腫瘤，平滑肌是其主要成分。腺肌瘤中腺體可以發(fā)生局灶性化生，如纖毛細胞化生、黏液性化生及鱗狀化生，但腺體周圍一般有子宮內(nèi)膜間質(zhì)圍繞（CD10陽性），最外側(cè)環(huán)繞平滑肌。
3、 腺纖維瘤
腺纖維瘤好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，大體上一般呈典型的寬基底息肉樣腫塊，切面呈海綿狀或囊狀。它是一種由良性苗勒上皮及間質(zhì)混合構成的腫瘤。上皮成分為良性子宮內(nèi)膜型上皮，形態(tài)溫和；間質(zhì)成分起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)，并可與之類似，但更常表現(xiàn)為纖維母細胞樣，可以富含細胞或者纖維化，其組成細胞溫和，沒有核的多形性，一般無核分裂象；當間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)平滑肌成分時，應當考慮到APA，然而，APA的間質(zhì)顯示平滑肌分化更廣泛，腺體結(jié)構更復雜，廣泛桑葚樣化生。
4、腺肉瘤：
是一種混合性上皮-間葉腫瘤，其中上皮成分為良性或具有非典型性腺體，而間質(zhì)成分一般為低度惡性。腺體一般為子宮內(nèi)膜型上皮，常有黏液化生、鱗狀化生或輸卵管化生；富于細胞的間質(zhì)呈乳頭狀或息肉狀突入囊性擴張的腺腔內(nèi)，類似乳腺的葉狀腫瘤；間質(zhì)一般類似于腫瘤性子宮內(nèi)膜間質(zhì)（細胞豐富、核分裂象增加，中-重度核異形），特征性改變是間質(zhì)細胞在腺體周圍聚集，遠離腺體處間質(zhì)細胞稀疏，呈袖套樣，間質(zhì)細胞表達CD10、ER及PR，有助于與APA鑒別。
5、惡性中胚葉混合瘤
好發(fā)于60-70歲婦女，腫瘤常呈息肉樣突出于子宮頸口。它是由癌和肉瘤兩種成分構成的腫瘤，其上皮和間葉成分均為惡性，所占比例多少不等；癌性成分可以向任何類型的苗勒上皮分化（子宮內(nèi)膜樣、漿液性、黏液性或透明細胞性），最常見的惡性上皮成分是子宮內(nèi)膜樣癌，常伴鱗狀化生；惡性間葉成分可以是同源性的（內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑肌肉瘤或纖維肉瘤），也可以為異源性的（橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤或脂肪肉瘤）。本例上皮及間質(zhì)成分均未見重度異型。
那么子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤有哪些特征呢？
子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤
子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤（Atypical polypoid adenomyoma，APA）是由纖維平滑肌性間質(zhì)及其內(nèi)具有細胞學非典型性的腺體構成的腫瘤。多見于育齡期婦女，以不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)紊亂為主要臨床表現(xiàn)，部分患者有雌激素用藥史。APA通常位于子宮下段，大多數(shù)病例病變有明顯息肉樣外觀，平均直徑2.0cm，但也可達6.0cm，橡膠樣質(zhì)地。
病理形態(tài)學、免疫組化及分子特征總結(jié)為以下幾個特點：
1、由復雜的腺樣結(jié)構和良性的間質(zhì)成分構成；
2、腺樣結(jié)構的細胞顯示輕度或至多是中度細胞學非典型性；
3、腺樣結(jié)構內(nèi)有明顯的鱗狀化生（“桑葚樣結(jié)構”），可有中央壞死；
4、腺樣結(jié)構可以呈分葉狀，位于大量平滑肌性或纖維平滑肌性間質(zhì)中，但沒有子宮內(nèi)膜間質(zhì)；肌纖維束一般交錯排列，偶見間質(zhì)核分裂象。
5、免疫組化特點：腺上皮ER、PR彌漫（+），β-catenin（胞膜+），HNF-1β（核+），p53（核弱+）；桑葚樣化生成分β-catenin（核漿+），CD10（+），SMA（+），P40（-），P63（-/+）；間質(zhì)細胞SMA（+），Desmin（+），CD10（-）。有文獻報道，上皮桑葚樣化生成分核表達β-catenin可能與3號外顯子上CTNNB1基因突變有關，而且此種表達只存在于上皮而非間質(zhì)；間質(zhì)成分為正常子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞的肌纖維化生的結(jié)果，導致免疫表型從CD10向SMA轉(zhuǎn)變，而與CTNNB1狀態(tài)無關。另外與通常的子宮內(nèi)膜腺上皮及子宮內(nèi)膜樣腺癌中的鱗化不同，APA桑葚樣化生區(qū)域鱗狀上皮標記P40及P63幾乎不表達，有學者提出此類化生并非腺上皮化生而來，而是內(nèi)膜間質(zhì)細胞化生的結(jié)果，因此化生區(qū)域表達CD10。
6、遺傳性特征：非典型息肉樣腺肌瘤可能與MLH-1啟動子超甲基化和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性有關，類似于復雜性非典型增生和子宮內(nèi)膜樣腺癌。
預后：
APA與子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜樣腺癌的相關性已有報道，據(jù)統(tǒng)計APA患者約有10%的風險進展為子宮內(nèi)膜樣腺癌，而子宮內(nèi)膜息肉的癌變風險卻不到1%；然而APA的DNA倍體研究及Ki-67免疫組化染色均顯示其良性的組織學及生物學表現(xiàn)，這種矛盾的解決還有待于進一步研究。有文獻回顧性的分析了136例APA患者，發(fā)現(xiàn)切除或刮除術后30%病例出現(xiàn)殘留或復發(fā)。因此，APA患者保守治療后應嚴密隨訪，定期進行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢等監(jiān)測。
總結(jié)：
在刮宮標本中見到這種復雜性腺體增生時伴桑葚樣鱗狀上皮化生時要結(jié)合年齡、鏡下形態(tài)及免疫組化綜合判斷，切勿漏診或過診，此外還應強調(diào)定期隨訪的重要性。
本病例因核分裂象較多，臨床預后特征尚未見明確指南，隨訪至今宮腔尚未出現(xiàn)明顯占位。
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