中醫(yī)養(yǎng)生經(jīng)典圖解第五篇 中醫(yī)的病因?qū)W說 第一講 概述
一、中醫(yī)病因?qū)W說的發(fā)展歷程
中醫(yī)病因?qū)W說是中醫(yī)研究病因的分類及各種病因的性質(zhì)、致病特點、致病途徑的理論。
關(guān)于中醫(yī)病因?qū)W說的發(fā)展源流及分類，遠在《內(nèi)經(jīng)》理論形成時期，即將病因分為陰陽兩類。如《素問?調(diào)經(jīng)論》說：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！?div style="height:15px;">
漢代張仲景著《金匱要略》指出：“千般疢難，不越三條，一者，經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房事、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！彼麑⒉∫虬雌鋫髯兏爬槿齻€途徑：內(nèi)因，外因，其他原因。
宋代陳言(字無擇，號鶴溪道人)著《三因極一病證方論》（簡稱“三因方”），在前人病因分類的基礎(chǔ)上明確提出了“三因?qū)W說”，他說：“一曰內(nèi)因，為七情，發(fā)自臟腑，形于肢體；二曰外因，為六淫，起于經(jīng)絡(luò)，舍于臟腑；三曰不內(nèi)外因，為飲食、饑飽、叫呼傷氣，以及虎狼毒蟲、金瘡、壓溺之類。”始以情志所傷為“內(nèi)所因”，六淫邪氣為“外所因”，而飲食勞倦、跌仆金刃，以及蟲獸所傷等則為不內(nèi)外因。
陳言的“三因?qū)W說”在很大程度上受到了張仲景《金匱要略》三因說的影響。但是張仲景的“三因”所論述的實際上是三種發(fā)病方式，更多的是屬于病機學的理論，而陳言則將不同的病因做了系統(tǒng)分類，是對歷代積累起來豐富的病因?qū)W內(nèi)容重新進行高度概括。陳言將復雜的病因分為三類：內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因，認為“醫(yī)事之要，無出三因”，故結(jié)合病證詳細論述。書中明確指出內(nèi)因就是喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情過極，因其為“先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體”；外因即為風、寒、暑、濕、燥、火六淫及疫癘之氣，因其“先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑”；而飲食饑飽、虎狼毒蟲、勞累、房事、外傷等除內(nèi)因與外因之外的所有致病因素，皆乃“有背常理”，故為不內(nèi)外因。這三種致病因素，既可單獨致病，又可相兼為病。這種歸納簡明的概括了各種病因的性質(zhì)，對于病因?qū)W理論有著提綱挈領(lǐng)的作用，對后世病因?qū)W的發(fā)展影響十分巨大。
到了金元時代，中醫(yī)的病因?qū)W說則出現(xiàn)了一次革命性的發(fā)展，這就是“內(nèi)傷”病因說的提出與盛行。
自《內(nèi)經(jīng)》時代始，以“六淫”為主體的“外感”病因說就占有中心主導性地位，其余如七情過極、飲食勞倦等病因則明顯處于從屬地位，很少提及。這一現(xiàn)象與當時醫(yī)學的主要任務有很大的關(guān)系，因為自張仲景起，對具有一定季節(jié)性與流行性的各種急性外感熱病的治療，就始終是醫(yī)學界面臨的首要目標。而在“六淫”、“疫癘”等外感病因?qū)W說的指導下，中醫(yī)學在這方面積累了豐富的經(jīng)驗，也取得了長足的進步。然而，到了宋金之際，隨著醫(yī)學的進步，外感熱病帶給人們的威脅逐步降低，而另有一類由于人體正氣虛損所致的內(nèi)傷雜病則凸現(xiàn)出來，成為醫(yī)家所必須面對的新課題。在此背景下，“內(nèi)傷”病因說逐步發(fā)展起來。
最早重視內(nèi)傷雜病的是易水學派創(chuàng)始人張元素。有感于雜病辨治體系的薄弱以及借用外感方法辨治雜病易成誤治，張元素提倡以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證來論治各種雜病。至其弟子李杲（字明之，真定人--今河北省正定人，晚年自號東垣老人）則正式提出了“內(nèi)傷”病因的理論。李杲總結(jié)了多年臨床經(jīng)驗后認為，動蕩不安的社會所造成的饑飽失常、勞役過度、寒溫失調(diào)，喜怒過度等是造成內(nèi)傷疾病的主要因素，其中精神因素又常起先導作用。這些因素往往交織在一起，導致脾胃受損，使人元氣耗傷，陰火亢盛，從而形成內(nèi)傷之病。故有“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之說。
朱丹溪則更以善于治療內(nèi)傷雜病而著稱，在闡述內(nèi)傷病因時，他充分借鑒了理學中的太極陰陽思想，又將人體的體質(zhì)稟賦觀念引入到病因?qū)W當中。他提出了“陽有余陰不足論”，將內(nèi)傷諸病與人生的整個過程，生長壯老的自然規(guī)律和攝生方法等聯(lián)系起來，加以全面考慮。朱氏認為，人體生長發(fā)育過程與視、聽、言、動等都需要陰氣供給，陰氣常處于“難成而易虧”的狀態(tài)。故在生理狀況下，人體已經(jīng)有“陽常有余，陰常不足”、“氣常有余，血常不足”等情況存在，再加上“人之情欲無涯”，人心易受聲色犬馬的物欲所誘惑，若不知節(jié)制就會引起相火妄動，會進一步損傷陰精，導致陰精虛損的各種病變，甚則危及生命。此外，朱丹溪對情志因素導致的疾病也非常重視，他認為情志怫郁，會導致氣機郁滯，從而引起各種病變，并創(chuàng)氣、血、痰、火、濕、食“六郁”之說，它們既可單獨為病，又常相兼致病。一般來說諸病皆以氣郁為先，若郁久則多化熱生火。故又有“百病皆生于郁”之說。
除李、朱二人外，金元時期的其他著名醫(yī)家在“內(nèi)傷”病因與病機學方面，也做出了很多有益的探索，如王好古創(chuàng)“內(nèi)已伏陰”獨重陰證；羅天益反對濫用攻法，提出“脾胃一衰，何病不起”的論斷等。
“傷寒”與“雜病”的區(qū)分始于張仲景的《傷寒雜病論》，后由于其外感熱病六經(jīng)辨證體系引起人們廣泛重視，傷寒學說日益繁盛，雜病論治則長期被忽視。時至金元之前，尚未形成一種被普遍接受的雜病辨治體系，雖然雜病之中部分以邪氣盛為主的實證，也可借用治療外感傷寒熱病的辨治方法，用之得當也同樣“其效如神”，但是雜病中也存在有以內(nèi)傷正氣為主的虛證，以及虛實夾雜的證候，傷寒之法就難以奏效了，失治、誤治時有發(fā)生。因此，金元時期“內(nèi)傷”病因的發(fā)展，其最主要的意義在于它為內(nèi)傷雜病證治提供了一套完整、系統(tǒng)且行之有效的辨證治療體系，特別是為虛證的辨治指出了須從人體正氣著眼，而不以外邪立論的原則。這一進步的影響非常深遠，為中醫(yī)學的發(fā)展與轉(zhuǎn)型開辟了新的方向。其后，以薛己、張景岳等人為代表的明代溫補學派，即深受李、朱等人的影響，開創(chuàng)并發(fā)展了培腎固本等理論，使內(nèi)傷學說得到更加成熟與完備的發(fā)展。
二、中醫(yī)病因?qū)W說的特點
1．陰陽五行學說為綱領(lǐng)
陰陽五行學說屬古代哲學范疇，《易傳·系辭上》曰：“一陰一陽之謂道”。中醫(yī)學將陰陽五行學說應用到醫(yī)學領(lǐng)域，廣泛地闡釋人體正常的生理活動、疾病現(xiàn)象，并用以指導診斷和治療。在中醫(yī)病因?qū)W形成發(fā)展過程中也是以陰陽五行學說為指導。
中醫(yī)學最早關(guān)于病因及分類的解釋即是運用陰陽五行學說。如秦國名醫(yī)醫(yī)和提出的“六氣病源”說，謂“六氣，曰陰、陽、風、雨、晦、明也。分為四時，序為五節(jié)，過則為災。陰淫寒疾，陽淫熱疾，風淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾”（《左傳·昭公元年》）。天有六氣，淫生六疾。淫者，過也，即邪氣。六氣以陰陽為綱，淫之六疾統(tǒng)于陰陽?！傲鶜獠≡础闭f被稱為病因理論之創(chuàng)始。《內(nèi)經(jīng)》更以陰陽為綱領(lǐng)，對病因進行闡釋和分類。《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”。將邪氣分為陰陽兩大類，開后世病因分類之先導，并運用陰陽學說對屬于陰或?qū)儆陉柕男皻庾髁诉M一步深入說明。對生于陰者，《素問·陰陽應象大論》有：“暴怒傷陰，暴喜傷陽”之分；生于陽者，在《靈樞·百病始生》有：“風雨則傷上，清濕則傷下”之別。即天之氣傷于上部肌表屬陽，地之氣襲人下部屬陰。后人在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對病因的陰陽分類又作進一步闡發(fā)。如王士雄在論述外感六氣發(fā)病時，提出暑統(tǒng)風火均為陽，寒統(tǒng)燥濕均為陰（《溫熱經(jīng)緯·外感溫熱篇》）；張介賓承《內(nèi)經(jīng)》“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰”之說，提出：“凡傷臟者，皆病起于陰”，但亦有“傷心者，病在陽”，“傷腎者，病在陰”的不同。可見陰陽學說被用于說明病因的屬性，病因分類的綱領(lǐng)，據(jù)此分析各種邪氣所引起的陰陽失調(diào)的病理變化。
2．整體觀念為指導
《內(nèi)經(jīng)》在論述人體生命活動規(guī)律時強調(diào)，人是一個有機聯(lián)系的整體，人體臟腑組織器官在組織結(jié)構(gòu)上不可分割，生理功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響；人生活在自然界，與自然界有著密切的關(guān)系。由此形成人體局部與整體統(tǒng)一，人與自然統(tǒng)一的天人內(nèi)外統(tǒng)一體，并以陰陽五行學說說明人體內(nèi)外的聯(lián)系：人體以五臟為中心，概屬六腑、奇恒之腑及五體、五官、五志等外應自然界；以四時五行陰陽為中心，概屬五方、五季、五氣、五味等，形成四時五臟相通應的整體聯(lián)系法則。這一觀點反映在病因?qū)W方面，是從人與自然統(tǒng)一關(guān)系的破壞、機體本身整體聯(lián)系失調(diào)兩方面來認識致病因素。因而，在《內(nèi)經(jīng)》中，自然界氣候變化，地域方土失宜，情志失調(diào)，飲食勞倦都作為致病因素來研究，并認為致病因素作用于人體所傷五臟及其所屬，臨床證候表現(xiàn)皆是以整體聯(lián)系為基礎(chǔ)的。
外邪致病的整體觀。外邪是指自然界氣候變化而生之淫邪。人生活在自然界，自然界的氣候變化是導致疾病的主要外因，疾病的發(fā)生無不受自然規(guī)律的影響和制約，即《金匱要略》所謂：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物。如水能浮舟，亦能覆舟”。外邪致病的整體觀表現(xiàn)在：
①外邪致病有明顯的季節(jié)性。《素問·生氣通天論》有“春傷于風”“夏傷于暑”“秋傷于濕”“冬傷于寒”之說。《素問·金匱真言論》曰：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥”，都體現(xiàn)了六淫發(fā)病的整體觀。
②外邪致病各隨其臟氣所應。外邪發(fā)病，內(nèi)通五臟?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸疤熘皻?，感則害人五臟”。吳昆注云：“風寒暑濕燥熱，不當其位，是天之邪氣也。風氣入肝，寒氣入腎，暑熱之氣入心，濕氣入脾，燥氣入肺，是害人之五臟也”。肝與春季相應，風氣通于肝，風邪傷肝，春多肝?。桓伍_竅于目，主筋，故其病又多有目、筋的證候表現(xiàn)。故《素問·生氣通天論》說：“風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也”，《素問·陰陽應象大論》說：“風傷筋”。
③外邪之生因地而異。地域有高下，氣候有差異，邪因地而異。《素問·異法方宜論》有：東方者“魚鹽之地，海濱傍水，西方者“其民陵居而多風”，北方者“其地高陵居，風寒冰冽”，南方者“陽之所盛處也”，中央者”其地平以濕”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分^“東方生風”、“南方生熱”、“中央生濕”、“西方生燥”、“北方生寒”，都含有邪氣因地域方位之不同而異的特點，故《內(nèi)經(jīng)》在研究外感邪氣致病的規(guī)律時，地域方土是不可忽視的因素。
內(nèi)傷七情與五臟相應的整體觀。情志與五臟相應，病則首傷五臟?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。情志活動歸屬五臟而稱五志，臟腑氣血是產(chǎn)生情志活動的基礎(chǔ)，情志活動又是臟腑氣血功能活動的一種表現(xiàn)形式。情志過用則會傷及五臟，如《靈樞·百病始生》說：“喜怒不節(jié)則傷臟”。根據(jù)情志與五臟的相應關(guān)系，而有“怒傷肝”、“喜傷心”、“悲傷肺”、“思傷脾”、“恐傷腎”之不同。又因心主神明，為“五臟六腑之大主，精神之所舍”，故情志所傷，五臟各有所屬，總由于心。此外，《內(nèi)經(jīng)》對人的體質(zhì)狀態(tài)、自然界的變化、社會環(huán)境等因素在情志發(fā)病過程中的作用亦非常重視，這種將內(nèi)外環(huán)境相結(jié)合研究情志發(fā)病的整體觀，對現(xiàn)代生物——心理——社會醫(yī)學模式具有啟迪作用。
3．辨證求因為認識病因的方法
中醫(yī)學認識病因，是采用由果析因的認識方法探求引起證候的原因，并由此認識疾病的病理過程，為治療用藥提供依據(jù)，即辨證求因。這種認識病因的方法亦源自《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本藏》說：“視其外應，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。《靈樞·外揣》更明確指出：“內(nèi)外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之似形”，辨證求因的機理由是彰之。病因作用于人體，致機體產(chǎn)生病理變化，臨床必出現(xiàn)相應的證候表現(xiàn)，證候表現(xiàn)是果，由機體病變所產(chǎn)生，病因是病機變化之緣由，三者之間有著必然性的聯(lián)系。通過分析證候，就可認識和掌握疾病的本質(zhì)和原因。病因不同，所致疾病的證候表現(xiàn)亦不同，故可根據(jù)證候表現(xiàn)推求其因。此外，運用辨證求因還應結(jié)合時令氣候、情志變化和體質(zhì)因素進行全面分析，有一些較為復雜的疾病會出現(xiàn)本質(zhì)與征象不相一致的表現(xiàn)，此時更應詳細診察辨證，識別虛實真假，才能求得真實的病機和病因所在。
