在我國，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率居惡性腫瘤前列[1]。肝癌的重要特性是易發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移，其侵襲部位、轉(zhuǎn)移途徑多種多樣，今天我們就來盤點(diǎn)那些最常見的肝癌轉(zhuǎn)移部位和相應(yīng)的治療方法。 一、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝癌首先發(fā)生的一定是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移方式多種多樣，包括隨肝內(nèi)細(xì)支血管轉(zhuǎn)移、播散轉(zhuǎn)移等等。例如很容易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。 臨床上常表現(xiàn)為單發(fā)的肝癌在一段時(shí)間后轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)的癌腫。其中，腫瘤侵及門靜脈干支后果較為嚴(yán)重，所有腹腔內(nèi)臟包括食管、胃腸、脾臟、膽囊和胰腺的血液最終都會匯入門靜脈中，門靜脈直接導(dǎo)入肝臟之中，轉(zhuǎn)移生成的癌栓可引起或加重原有門靜脈高壓，加重癌性腹水。 二、肺轉(zhuǎn)移 除了在肝內(nèi)部進(jìn)行轉(zhuǎn)移之外，癌細(xì)胞還經(jīng)常跑到其他器官“搗蛋”，這是因?yàn)榘┘?xì)胞具有遷移性，易于從癌腫上脫落，導(dǎo)致癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移。 當(dāng)癌腫在肝內(nèi)生長變大，侵犯到肝靜脈后，會破壞血管的基底層也就是使血管“破損”，部分脫落的癌細(xì)胞隨肝靜脈的血流被帶進(jìn)下腔靜脈。下腔靜脈是全身靜脈血回流到心臟的主干道之一，回心之路血流湍急，癌細(xì)胞難以著床生長。直到心臟把收集到的靜脈血再次泵入肺動脈直至最終到達(dá)肺毛細(xì)血管網(wǎng)，此時(shí)，血流緩慢，還有獨(dú)特的凝固—纖溶活性，大大方便了癌細(xì)胞著床生長，便捷的氣體交換更是帶來了充足的氧氣供應(yīng)，因此，肺是原發(fā)性肝癌最常見的轉(zhuǎn)移器官，占肝外轉(zhuǎn)移的39.5%~53.8%[2,3]。
圖片來源：攝圖網(wǎng)
一旦發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后，而且這類患者臨床上處理很棘手。
肝癌出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移后，患者的癥狀與轉(zhuǎn)移灶的位置及大小有關(guān)，當(dāng)轉(zhuǎn)移灶較小且位置處于肺部周邊，患者一般不會出現(xiàn)明顯癥狀；但如果轉(zhuǎn)移灶偏大且靠近肺中央，可對氣管造成壓迫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急甚至咯血等癥狀。
肺部外科手術(shù)治療、血管介入治療、局部消融治療、放射治療、藥物化療、分子靶向治療等治療方案對原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移的局部控制率和療效均有明顯的效果。
目前國內(nèi)外學(xué)者多主張?jiān)诜e極控制肝內(nèi)病灶和嚴(yán)格把握各種治療技術(shù)的適應(yīng)征的前提下，依據(jù)患者生命體征，以及原發(fā)病灶和肺部繼發(fā)性腫瘤的部位、大小、數(shù)目、有無血管侵犯等差異選擇治療方案。此外，單一的治療模式不適合所有患者，必須采取個(gè)體化治療方案及聯(lián)合多種方式的綜合治療使患者生存獲益。
三、淋巴轉(zhuǎn)移
肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是除肺轉(zhuǎn)移外第二常見的肝外轉(zhuǎn)移途徑，常見于肝門淋巴結(jié)及腹腔途徑。雖然肝癌是血供豐富的腫瘤，但在肝癌組織中亦存在大量的淋巴管增生及擴(kuò)張，且其分布貫穿整個(gè)腫瘤組織，淋巴管的數(shù)量多少與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況呈正相關(guān)，淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)一種叫做趨化因子的信號分子，對腫瘤細(xì)胞而言是“甜美的呼喚”，促使腫瘤向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的生存期及預(yù)后明顯比無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人差，且可觀察到有些病人肝切除術(shù)后無肝臟腫瘤復(fù)發(fā)，但死于廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使在肝癌肝移植的病人中也會出現(xiàn)移植肝正常但很快因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而死亡的案例。
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肝癌根除手術(shù)是否需行淋巴結(jié)清掃目前仍無定論。有研究人員指出，即使行肝切除與淋巴結(jié)清掃，肝癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的預(yù)后仍極差，且肝硬化病人淋巴結(jié)清掃太徹底，會破壞肝周門靜脈系統(tǒng)側(cè)支，減少肝臟血供，增加肝功能衰竭發(fā)生率。因此，術(shù)前、術(shù)中確定肝癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對外科治療方案的選擇至關(guān)重要。
肝癌病人一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大部分已失去手術(shù)切除機(jī)會，介入、局部無水乙醇注射和射頻治療均不適宜，只能采用外放射治療作為姑息治療方法。
四、腎上腺轉(zhuǎn)移
腎上腺是人體惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位之一[4]，腎上腺轉(zhuǎn)移癌部位隱匿，大多數(shù)患者無特異性臨床癥狀，亦無腎上腺內(nèi)分泌功能異常表現(xiàn)，因此常常被忽視。對于初診原發(fā)性肝癌的病人，應(yīng)當(dāng)把腎上腺區(qū)的影像學(xué)檢查作為首選項(xiàng)目，而對于原發(fā)性肝癌病人的治療后的隨訪檢查，也應(yīng)當(dāng)包括雙側(cè)腎上腺區(qū)的影像檢查。
對于肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移的治療，如若有條件手術(shù)切除，采取外科治療效果最好。對于原發(fā)性腫瘤己無法完全切除或己有多處轉(zhuǎn)移的患者，己喪失手術(shù)機(jī)會，應(yīng)爭取行放、化療免疫治療，并通過適當(dāng)?shù)墓孟⒅委煾纳苹颊叩纳钯|(zhì)量。
五、腦轉(zhuǎn)移
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有文獻(xiàn)報(bào)道，0.28%~0.9%的肝癌患者會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，常伴有顱外其他部位轉(zhuǎn)移灶，以肺轉(zhuǎn)移多見。由于腫瘤血供豐富且肝癌終末期患者凝血功能差，肝細(xì)胞癌患者常以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)，如感覺定位與感覺區(qū)別的能力喪失，不能辨別形體，有感覺性共濟(jì)失調(diào)，伴肌張力減退、肌肉萎縮和觸覺不注意癥，也可有幻視、復(fù)視、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。病情進(jìn)展快，中位生存期短。治療方法多選用放療，以延長患者生存時(shí)間。
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