所以肺癌如何治療，最新有什么進(jìn)展都牽動(dòng)了很多患者和醫(yī)生的心。近日，《JAMA Oncology》對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)，闡述了進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的近期進(jìn)展和治療框架。
非小細(xì)胞肺癌可分為肺鱗癌、肺腺癌、肺大細(xì)胞癌。在治療方面，可分為鱗癌和非鱗癌。
靶向治療
靶向治療主要對(duì)非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者有效，治療前需對(duì)這些腫瘤進(jìn)行驅(qū)動(dòng)基因突變和重排的檢測(cè)，其中至少應(yīng)包括EGFR、ALK、ROS1、MET和BRAF等。雖然在鱗狀細(xì)胞癌中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)突變基因，但目前尚無獲得FDA批準(zhǔn)的這類突變的抑制劑。
EGFR突變
攜帶EGFR突變的晚期肺腺癌約占15%。厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼都已經(jīng)獲批作為一線治療，而且已經(jīng)被證明與含鉑二聯(lián)方案的一線化療相比，靶向治療可顯著改善無進(jìn)展生存期（PFS）。
大部分患者在治療9-11月后發(fā)生耐藥，約有一半的患者發(fā)生T790M耐藥突變。對(duì)于這些患者而言，奧希替尼作為二線治療可改善PFS，并減少中暑神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移。
當(dāng)然，奧希替尼作為EGFR突變的患者的一線治療，雖然總生存期（OS）數(shù)據(jù)還沒成熟，但它可以改善中位PFS， FDA已批準(zhǔn)其作為EGFR突變患者，尤其是伴有CNS轉(zhuǎn)移的患者的一線治療。詳情可點(diǎn)擊鏈接→EGFR突變的肺癌患者，可以直接吃AZD9291！
ALK
涉及到間變性淋巴瘤激酶的易位基因ALK存在于大約5%的肺腺癌患者中。目前FDA針對(duì)這一適應(yīng)癥批準(zhǔn)的一線治療藥物有克唑替尼和艾樂替尼。
根據(jù)代號(hào)為ALEX的III期臨床研究結(jié)果，艾樂替尼可使ALK突變陽性的NSCLC患者疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低47%，而且可以顯著延長(zhǎng)患者無進(jìn)展生存期（25.7 vs 10.4個(gè)月）。
艾樂替尼相比克唑替尼，還可使腫瘤轉(zhuǎn)移至腦部或在腦部/中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼續(xù)生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低84%。
此外，在非鱗狀非小細(xì)胞肺癌中最常見的突變——KRAS目前還沒有針對(duì)性地靶向藥，其他作為靶點(diǎn)的突變?nèi)鏡OS1、MET、RET和ERBB2/HER2以及NTRK融合，較不常見。因此，肺癌患者進(jìn)行靶向治療前進(jìn)行基因檢測(cè)，對(duì)于后續(xù)選擇有效的藥物至關(guān)重要。
不過問題來了！沒有靶向基因的患者怎么辦？經(jīng)過靶向治療后進(jìn)展的患者怎么辦？FDA沒有批準(zhǔn)針對(duì)鱗癌的靶向藥怎么辦？
這篇綜述里提到，這部分患者可以選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）和標(biāo)準(zhǔn)的含鉑二聯(lián)化療。
免疫檢查點(diǎn)抑制劑
FDA批準(zhǔn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為一線治療僅限于派姆單抗治療腫瘤PD-L1表達(dá)水平大于或等于50%且未攜帶EGFR、ALK或ROS1突變的患者。這也就意味著患者要進(jìn)行PD-L1的檢測(cè)，研究證明腫瘤或免疫細(xì)胞PD-L1高表達(dá)與對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的反應(yīng)更強(qiáng)有關(guān)。
在出現(xiàn)疾病進(jìn)展后，單獨(dú)應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑仍然是二線治療的一個(gè)適宜的選擇，已經(jīng)證實(shí)它優(yōu)于二線化療。
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含鉑化療
PD-L1表達(dá)水平低于50%的患者，可以講含鉑二聯(lián)方案作為初始治療。對(duì)于非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者，首選應(yīng)用培美曲塞作為二聯(lián)方案中的一部分；鱗癌患者，一般選用鉑加紫杉醇或吉西他濱的含鉑二聯(lián)方案。
在未經(jīng)選擇的NSCLC中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的總緩解率約為20%。目前正在努力通過聯(lián)合免疫靶點(diǎn)抑制劑和其他藥物來改善這些結(jié)果。詳情可點(diǎn)擊鏈接→免疫療法聯(lián)合其他治療，會(huì)得到1+1＞2的效果嗎？
最后，這篇文章提醒道，一旦患者經(jīng)過靶向藥物（如果適用）、免疫檢查點(diǎn)抑制劑以及含鉑二聯(lián)化療的治療后出現(xiàn)進(jìn)展，對(duì)二線化療（如多西他賽）的緩解率最多在10%至15%。此外，從制定治療方案開始，應(yīng)該考慮結(jié)合姑息治療，因?yàn)檫@樣可以有效改善患者的結(jié)局和生存率。
參考資料：
Treatment of Advanced Non–Small Cell Lung Cancer in 2018.JAMA Oncol. Published online March 1, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2017.5190
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