隨著生活水平的不斷提高，現(xiàn)代人飲食和生活方式的改變，高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率明顯升高。其中，酗酒、高嘌呤飲食（大量食肉、海鮮）、肥胖、高血壓、高脂血癥、胰島素抵抗等均與高尿酸血癥及痛風(fēng)密切相關(guān)。此外，某些藥物如利尿劑、維生素B1、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、小劑量阿司匹林等也可誘發(fā)痛風(fēng)。
高尿酸血癥及痛風(fēng)是一回事嗎？
高尿酸血癥：37°C時(shí)、血PH為7.4的生理?xiàng)l件下，血清中尿酸含量男性超過(guò)416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超過(guò)357μmol/L(6.0mg/dl)。
痛風(fēng)：在高尿酸血癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。臨床最常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎。由此可知：無(wú)癥狀性高尿酸血癥不等于痛風(fēng)。只有部分高尿酸血癥患者（5%-12%）最終會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。痛風(fēng)是以高尿酸血癥為前提，出現(xiàn)相關(guān)的癥狀。其中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見(jiàn)、最初的臨床表現(xiàn)。多在飲酒、高嘌呤飲食、勞累、手術(shù)、外傷、藥物等誘因下出現(xiàn)急性發(fā)作、單一、非對(duì)稱的關(guān)節(jié)疼痛腫脹，以第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，數(shù)日可自行緩解，間歇期正常。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作可影響關(guān)節(jié)功能、導(dǎo)致大關(guān)節(jié)受累、逐漸發(fā)展為關(guān)節(jié)積液，并逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。
高尿酸血癥與腎功能損害：高尿酸血癥與腎功能損害互為有無(wú)。高尿酸血癥可導(dǎo)致尿酸在腎臟沉積，導(dǎo)致尿酸性腎病包括慢性高尿酸血癥腎病、急性高尿酸血癥、尿酸性腎結(jié)石。腎功能損害可致尿酸排泄進(jìn)一步減少加重尿酸血癥在體內(nèi)的堆積，加重腎功能損害。
痛風(fēng)發(fā)作急性期：即急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，實(shí)驗(yàn)室檢查常提示血尿酸及明顯升高。但并非所有急性發(fā)作期患者血尿酸均會(huì)升高。
痛風(fēng)發(fā)作間歇期：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作后的階段，僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高。多數(shù)在急性發(fā)作后的1-2年，但個(gè)體差異大，并隨著病情的進(jìn)展，間歇期的時(shí)間也越來(lái)越短。
慢性痛風(fēng)期：痛風(fēng)石的形成是痛風(fēng)進(jìn)入慢性期的表現(xiàn)。痛風(fēng)石為尿酸鹽反復(fù)沉積被細(xì)胞及組織包圍、增生形成的產(chǎn)物。常見(jiàn)于關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近。典型部位是耳廓、手指、足趾、足跟、膝、腕、肘等。發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、破壞、畸形、強(qiáng)直甚至骨折。
痛風(fēng)的診斷
痛風(fēng)的診斷包括臨床癥狀、血尿酸水平、關(guān)節(jié)液及組織學(xué)尿酸鹽結(jié)晶檢查及影像學(xué)改變。
急性痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)液中有特異性的尿酸鹽結(jié)晶或用化學(xué)方法或偏振顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中有尿酸鹽結(jié)晶或滿足以下≧6條標(biāo)準(zhǔn)后可診斷:（1）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上；（2）在1天內(nèi)炎癥進(jìn)展高峰；（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；（4）整個(gè)關(guān)節(jié)呈紅色；（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；(6) 單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)炎發(fā)作；(7) 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作；(8)痛風(fēng)石（已證明或是懷疑）；(9)高尿酸血癥；(10) X線片顯示非對(duì)稱性的關(guān)節(jié)腫脹；(11) X線片顯示皮質(zhì)骨下的囊性變而無(wú)骨侵蝕；（12）發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液生物學(xué)培養(yǎng)為陰性。
間歇期痛風(fēng)的診斷主要依據(jù)既往急性痛風(fēng)的發(fā)作史及高尿酸血癥。
慢性期痛風(fēng)診斷根據(jù)痛風(fēng)石的形成、關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)不緩解、影像學(xué)檢查及結(jié)節(jié)活檢找到尿酸鹽結(jié)晶不難診斷。但應(yīng)注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)呀、骨腫瘤等相鑒別。
高尿酸血癥與心腦血管疾病、高血壓、糖尿病和慢性腎功能衰竭密切相關(guān)。關(guān)于高尿酸血癥及痛風(fēng)與心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系的評(píng)價(jià)，目前國(guó)際上已有大于20個(gè)較大規(guī)模的前瞻性的流行病學(xué)研究，其中多數(shù)研究的結(jié)果顯示血尿酸水平可預(yù)測(cè)心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，血清尿酸增高是心血管病發(fā)病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。因此，積極控制高尿酸血癥和痛風(fēng)是降低其伴發(fā)疾病尤其是心血管疾危險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。
痛風(fēng)的治療
治療目的：迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作；預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；糾正高尿酸血癥以預(yù)防痛風(fēng)石的沉積、保護(hù)腎功能、預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)??；手術(shù)剔除痛風(fēng)石。痛風(fēng)的治療分為急性發(fā)作期治療及間歇期治療。急性期治療以對(duì)癥止疼為主，禁忌使用降尿酸藥物，急性發(fā)作間歇期以降尿酸為主。
痛風(fēng)急性期的治療
1.低嘌呤飲食:將每日嘌呤限制在100mg-150mg以下。通常認(rèn)為，肉類和海鮮可使血尿酸升高。既往指南推薦低嘌呤、低蛋白質(zhì)飲食，但近期研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)與蛋白質(zhì)總量攝入無(wú)明顯相關(guān)性，并且蛋白質(zhì)可減少血尿酸，降低痛風(fēng)危險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，低脂牛奶可降低血尿酸，可能與低脂牛奶中的酪蛋白及乳清蛋白增加尿酸排泄有關(guān)。
2.忌酒：血尿酸值與總酒精攝入量呈正比，每日酒精攝入量每增加10克，痛風(fēng)的危險(xiǎn)性增加1.17倍。因?yàn)榫浦饕煞忠掖伎蓪?dǎo)致體內(nèi)乳酸和酮體聚集，從而抑制尿酸的排泄；乙醇還能促進(jìn)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)化,使尿酸合成增加，從而誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。啤酒與痛風(fēng)具有最顯著的相關(guān)性，但葡萄酒與高尿酸沒(méi)有明顯相關(guān)性。每日飲用葡萄酒可使尿酸保持低水平，原因可能與葡萄酒中的抗氧化劑有關(guān)，或者因?yàn)轱嬘闷咸丫普吒⒅亟】碉嬍?，從而降低了酒精的毒性?/p>
3.多飲水：急性發(fā)作期保持每天尿量在2000-3000ml，為防止夜間尿濃縮，能在睡前飲水或半夜適當(dāng)飲水為宜。
4.堿化尿液：通過(guò)增加堿性食物的攝取及使用常用的堿性藥物如碳酸氫鈉為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解，當(dāng)尿液pH < 5.5時(shí)，尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；尿液pH >6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在。將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。
5.抗炎止疼：急性發(fā)作期的主要治療，目的在于盡快控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。常用的藥物如秋水仙堿、非甾類止痛抗炎藥、糖皮質(zhì)激素。秋水仙堿作用迅速，但其治療劑量與中毒劑量十分接近，且胃腸道反應(yīng)大，有白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、肝細(xì)胞損害、脫發(fā)等副作用，肝腎功能不全者慎用。早期首選用非甾類止痛抗炎藥，起始足量，其療效迅速，癥狀緩解后減量，療程1周左右，不良反應(yīng)明顯少于秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素。對(duì)其他治療無(wú)效者可試用糖皮質(zhì)激素，常用于關(guān)節(jié)腔局部用藥，不主張全身治療。
6.其他治療：急性期休息、抬高患肢、避免外傷、受涼，勞累、避免使用影響尿酸排泄的藥物及相關(guān)疾病的治療。
痛風(fēng)發(fā)作間歇期及慢性期的治療：主要是降尿酸治療。
1.保持理想體重：限制飲食或減輕體重均可改善病情。研究顯示，體重指數(shù)BMI是痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著B(niǎo)MI的增加，痛風(fēng)的患病率升高。當(dāng)BMI為21-23kg/m2時(shí)，痛風(fēng)的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)（RR）為1.4；當(dāng)BMI為30-35kg/m2時(shí)，RR升至3.26。
2．降尿酸：有反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石、尿酸性腎病、廣泛的痛風(fēng)石沉積者及部分無(wú)癥狀性的高尿酸血癥需進(jìn)行降尿酸治療。理想血尿酸值為300 umol/L以下。當(dāng)血尿酸< 357μmol/L，能有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)；血尿酸維持在< 297.5μmol/L，痛風(fēng)石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害。常用的降尿酸藥物包括促進(jìn)尿酸排出的苯溴馬隆及丙磺舒及抑制尿酸合成的別嘌呤醇。苯溴馬隆及丙磺舒適用于腎功正?；蜉p度受損（腎小球?yàn)V過(guò)率大于20ml/min）、尿尿酸＜600mg、無(wú)腎石的病人。別嘌呤醇適用于尿尿酸≥1000mg/24h、腎功受損、泌尿系結(jié)石史、排尿酸藥無(wú)效者。使用上述降尿酸藥物應(yīng)注意掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物，定期查血尿酸，觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物副作用。當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)副作用時(shí)，要及時(shí)調(diào)整劑量甚至停用。
目前高尿酸血癥及痛風(fēng)的診治誤區(qū)？
誤區(qū)之一：急性期使用降尿酸藥物。
痛風(fēng)急性發(fā)作期禁忌使用降尿酸藥物。因降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，引起血清中尿酸水平的劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶沉積在組織中加重炎癥反應(yīng)。
誤區(qū)之二：血尿酸水平降到正常即停止降尿酸治療。
痛風(fēng)治療的主要目的是減少痛風(fēng)發(fā)作的頻率，即使血尿酸水平降到正常應(yīng)繼續(xù)降尿酸治療，將血尿酸控制在理想水平（300umol/L以下）。當(dāng)血尿酸<357μmol/L，能有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)；血尿酸維持在<297.5μmol/L，痛風(fēng)石能逐漸被吸收，有預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害、預(yù)防再次急性發(fā)作、防治痛風(fēng)結(jié)石形成、保護(hù)腎功能的作用。如間歇期不將血尿酸濃度控制在理想值，痛風(fēng)發(fā)作會(huì)更頻繁、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，癥狀更重。
誤區(qū)之三：過(guò)分依賴嚴(yán)格的飲食控制達(dá)到降尿酸的目的。
人體內(nèi)每天產(chǎn)生尿酸約750mg，80%來(lái)源于自身嘌呤代謝，20%來(lái)源于食物攝取，每天排泄的尿酸量為500mg-1000mg。其排泄三分之二經(jīng)腎臟排泄，三分之一經(jīng)過(guò)腸內(nèi)分解。高尿酸血癥的主要緣于尿酸產(chǎn)生過(guò)多及排泄過(guò)少所致。高嘌呤飲食，只是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘發(fā)因素，嚴(yán)格限制嘌呤食物降低血尿酸作用有限，僅能降低血尿酸濃度1mg/dl，多數(shù)病人不能達(dá)到血清尿酸濃度的理想目標(biāo)值，因此并未從根本上祛除痛風(fēng)發(fā)作的原發(fā)病因。
誤區(qū)之四：無(wú)癥狀的高尿酸血癥不需治療。
《心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國(guó)專家共識(shí)》對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥提出以下治療建議：1）體檢時(shí)常規(guī)進(jìn)行血尿酸監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀高尿酸血癥；2）所有無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變，盡可能避免使用使尿酸升高的藥物；3）無(wú)癥狀的高尿酸血癥合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)（包括高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿 ⒏咧Y、冠心病、腦卒中、心力衰竭或腎功能異常），血尿酸大于8mg/dl時(shí)給予藥物治療；無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的高尿酸血癥，血尿酸值大于9mg/dl時(shí)給予藥物治療；4）血尿酸治療的目標(biāo)值為小于357umol/L（6mg/dl）；5）積極控制無(wú)癥狀高尿酸患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。此外，有痛風(fēng)家族史的患者也因進(jìn)行降尿酸治療。
高尿酸血癥的預(yù)后
原發(fā)性痛風(fēng)目前尚不能根治，僅為對(duì)癥治療，需長(zhǎng)期持治療。其預(yù)后與病程、血尿酸水平、發(fā)病年齡、家族史、飲食控制的好壞、伴發(fā)腎臟、心、腦疾病及痛風(fēng)結(jié)節(jié)出現(xiàn)多、早密切相關(guān)。高尿酸血癥發(fā)展成尿毒癥時(shí)，其死亡率約為25%。伴發(fā)心腦疾病時(shí)，其死亡率約占70%。因此，正確認(rèn)識(shí)高尿酸血癥及痛風(fēng)，規(guī)范、合理治療，對(duì)患者的生活質(zhì)量的改善及減輕社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)意義重大。
附表：100克食物中所含的嘌呤的量：
含150-1000mg
肝、腎、心、肉脯、肉汁、沙丁魚(yú)、酵母、肉精、干貝、魚(yú)子
75-150mg
鳳尾魚(yú)、鯡魚(yú)、大比目魚(yú)、鯉魚(yú)、野雞、鵝、鴿、鵪鶉、火雞、扇貝肉、咸豬肉、干豌豆、干豆、雞湯、肉湯
<75mg
鱸魚(yú)、白魚(yú)、金槍魚(yú)、豬肉、鱔魚(yú)、鮭魚(yú)、牛肉、雞肉、鴨肉、羊肉、牛肚、火腿、螃蟹、龍蝦、蝦、兔肉、牡蠣肉、蘆筍、扁豆、鮮豌豆、青豆、菜豆、菠菜、龍須菜、花生、蘑菇、菌類
極微
咖啡、果汁、汽水、巧克力、乳類、蛋類、脂肪、葷油、海參、魚(yú)翅、面包、各種谷類（玉米片、空心沔）、糖、蜜、堅(jiān)果、栗子、除第三類外的其它蔬菜、豆?jié){、豆腐
作者： 北京大學(xué)人民醫(yī)院 姚海紅主治醫(yī)師
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