高血壓既是導致腎臟損害的原因，又是慢性腎臟?。–KD）進展的關(guān)鍵因素；控制高血壓可以延緩CKD的進展，保護腎功能，降低心血管事件的發(fā)生風險。近期，國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會發(fā)布了《高血壓合理用藥指南（第2版）》，旨在幫助醫(yī)生認識規(guī)范使用降壓藥物的重要性，指導醫(yī)生在不同血壓水平、不同高血壓并發(fā)癥情況下恰當、合理地使用降壓藥物，提高自身的治療水平。
一、降壓藥物選擇原則
高血壓合并CKD患者降壓藥物的選擇除了普遍適用的降壓療效、安全性及依從性外，還需要綜合考慮是否合并糖尿病、蛋白尿，心腎保護作用以及對特殊人群如血液透析、腎移植、兒童、老年等腎臟病患者的藥物選擇注意事項。
選擇的藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、α-β受體阻滯劑等，其中ACEI或ARB為首選藥物。
二、指南推薦
依據(jù)不同國家的指南，遵循如下原則降壓：高血壓合并CKD患者降壓治療的靶目標可以按照糖尿病、年齡、蛋白尿進行分層。
1. 降壓靶目標
? 高血壓合并糖尿病的CKD患者血壓控制在＜140/90 mmHg，如患者能夠耐受，血壓目標值可以再適當降低為＜130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/24h時血壓控制在≤130/80 mmHg。
? 老年患者：60～79歲高血壓合并CKD患者血壓目標值＜150/90 mmHg，如患者能夠耐受，可進一步降為＜140/90 mmHg。≥80歲高血壓合并CKD患者血壓目標值＜150/90 mmHg，如患者能夠耐受，可以降至更低，但應避免血壓＜130/60 mmHg。
? 透析患者：我國建議，血液透析患者透析前收縮壓＜160 mmHg（含藥物治療狀態(tài)下）。腹膜透析患者血壓目標值＜140/90 mmHg，年齡＞60歲患者血壓控制目標可放寬至＜150/90 mmHg。
2. 降壓藥物
腎性高血壓往往需要聯(lián)合使用2種或2種以上降壓藥物。高血壓合并CKD藥物治療推薦見表1。
表1 高血壓合并CKD藥物治療推薦
? 腎素-血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑的地位很重要，可以作為優(yōu)先推薦。在CKD1～3期高血壓患者使用單藥不能達標時，常采用以RAAS抑制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案。CKD3～4期患者需謹慎使用ACEI和ARB，建議初始劑量減半，嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化，及時調(diào)整藥物劑量和類型。常規(guī)的聯(lián)合降壓藥物為ACEI/ARB＋二氫吡啶類CCB、ACEI/ARB＋噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑。多數(shù)血壓難以控制的患者可采用ACEI/ARB＋二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案。這些聯(lián)合方案可獲得較好的降壓療效，減少下肢水腫及高鉀血癥等不良反應。對于仍不能達標的難治性高血壓患者，第4種降壓藥可加用α-β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、中樞性降壓藥等。α-β受體阻滯劑雙受體阻滯作用對CKD合并高血壓患者具有獨特的應用價值。對CKD4～5期的高血壓患者常在無腎臟透析保障的條件下應用以CCB為基礎(chǔ)的治療并聯(lián)合α-β受體阻滯劑，慎用醛固酮受體拮抗劑。長期觀察發(fā)現(xiàn)2種RAAS抑制劑的聯(lián)合并未獲得更好的效果，但也未發(fā)現(xiàn)更多的不良反應，較適合于膜性腎病伴大量蛋白尿者（腎內(nèi)科應用）。
? 不能將RAAS抑制劑定義為腎毒性藥物，因為該類藥物僅引發(fā)肌酐水平升高。醛固酮受體拮抗劑除了可以利尿和降壓外，還可以抗鹽和抗鈉，而CKD患者對水、鈉、鉀的調(diào)節(jié)功能下降，如果應用醛固酮受體拮抗劑，可能會引發(fā)高血鉀；螺內(nèi)酯有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發(fā)育；依普利酮可以避免螺內(nèi)酯的相關(guān)不良反應。
? α-β受體阻滯劑可以用于任何分期的CKD合并高血壓患者，且不易被透析清除。
? 噻嗪類利尿劑降壓作用效果好，安全，價廉，與ACEI/ARB聯(lián)合為固定復方制劑，不僅具有利尿作用，更可從高血壓時過度興奮的RAAS方面發(fā)揮作用，達到利尿和阻斷AT1受體的雙重作用。既往認為CKD4期（GFR＜30 ml/min）開始應用噻嗪類利尿劑效果可能不理想，而推薦用袢利尿劑（如呋塞米）代替。新的觀點認為即使已經(jīng)達到CKD4期，為達到降壓目的依然可以使用噻嗪類利尿劑。
三、藥物使用注意事項
1. 服用藥物時間：腎臟病患者高血壓表現(xiàn)為夜間血壓升高，42%呈現(xiàn)非杓型，22%為反杓型血壓。在不增加服藥次數(shù)和藥物劑量的情況下，睡前服用一種或多種降壓藥對非杓型血壓患者是一項經(jīng)濟、簡單、有效的控制CKD高血壓、降低不良事件風險、保持eGFR的方法。
2. 大量蛋白尿和腎功能不全者宜選擇攝入高生物價蛋白，并限制在0.3～0.6g/（kg·d）；有蛋白尿的患者應首選ACEI或ARB作為降壓藥物。ACEI和ARB在減少蛋白尿和延緩腎臟病進展方面作用相當，最佳降蛋白劑量為雙倍劑量，ACEI＋ARB并不優(yōu)于單藥劑量。臨床研究顯示，與僅使用ACEI或ARB的患者相比，聯(lián)用這兩種藥物的患者腎衰竭和高鉀血癥風險均增加1倍以上。在聯(lián)用ARB/ACEI的患者中，86%仍發(fā)生蛋白尿或癥狀性左室收縮功能不全，此外，低血壓發(fā)生率也增高。
3. 應用ACEI、ARB、利尿劑的糖尿病合并糖尿病腎病患者（白蛋白尿＞30 mg/24h），需監(jiān)測血肌酐和血鉀水平。
4. 對老年高血壓、腎功能不全，或合并心力衰竭、脫水及糖尿病的CKD患者應注意降壓藥物治療要個體化，從小劑量開始，緩慢降壓，1～2周內(nèi)平穩(wěn)緩慢降壓，降壓過程中同時監(jiān)測腎功能和血鉀水平的變化。老年患者多為鹽敏感性高血壓，可以通過檢測24小時尿鈉評估食鹽攝入情況，并由此指導利尿劑的使用。
5. 妊娠期女性禁用ACEI、ARB。
6. 聯(lián)合用藥的注意事項：
? 限制鈉鹽攝入量（＜6 g/d）或加用利尿劑可以增強ACEI/ARB的降壓和降尿蛋白作用。
? ACEI/ARB可與α-β受體阻滯劑和CCB聯(lián)用。ACCOPLISH研究顯示，在延緩CKD進展方面，ACEI（貝那普利）＋CCB（氨氯地平）優(yōu)于ACEI（貝那普利）＋利尿劑（氫氯噻嗪）。
? ACEI/ARB與非甾體抗炎藥、環(huán)氧合酶2抑制劑或保鉀利尿劑聯(lián)用時應謹防高鉀血癥。
? 醛固酮受體拮抗劑為保鉀利尿劑，宜與排鉀利尿劑聯(lián)用，當與AECI、ARB及其他保鉀利尿劑聯(lián)用時需高度謹慎。螺內(nèi)酯和依普利酮與CYP具有交互作用，與此類藥物聯(lián)用時也應慎重。
? CCB尤其是二氫吡啶類CCB易致液體潴留，宜避免聯(lián)用其他血管擴張劑。二氫吡啶類CCB還可影響代謝，并能與環(huán)孢素及他克莫司相互作用。非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用易致嚴重的緩慢性心律失常，在進展性CKD患者中尤為明顯。
7. 用藥劑量：需綜合考慮藥代動力學、并發(fā)癥及聯(lián)合用藥等情況，若藥物經(jīng)腎臟排除，尚需根據(jù)GFR調(diào)整用藥劑量。
8. 降壓藥物使用流程：在無禁忌證的情況下，ACEI或ARB能延緩CKD進展，是高血壓合并CKD患者的首選降壓藥物。2型糖尿病合并高血壓患者出現(xiàn)大量蛋白尿時常選擇ARB，可以減慢腎臟病進展。建議使用《高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識》推薦的篩查與治療流程和JNC8推薦的血壓管理流程。
9. α-β受體阻滯劑臨床適應證、禁忌證及注意事項：
1）適應證：
? 合并交感神經(jīng)興奮型高血壓，包括合并慢性心功能不全的高血壓、合并快速性心律失常的高血壓、中青年高血壓；
? 合并糖脂代謝紊亂的高血壓；
? 難治性高血壓。
2）禁忌證：
? NYHA心功能分級為Ⅳ級的失代償心力衰竭患者，需使用靜脈正性肌力藥；
? 哮喘、伴或不伴支氣管痙攣的慢性阻塞性肺疾病患者；
? 嚴重肝功能障礙患者；
? 二至三度房室傳導阻滯、嚴重心動過緩（心率＜50次/分）或病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括竇房阻滯）者；
? 心源性休克高風險者（年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓＜110 mmHg、心率＞110次/分等情況同時存在者）；
? 明顯低血壓（收縮壓＜85mmHg）或伴低心排血量（如末梢循環(huán)灌注不良）；
? 對該藥過敏患者。
3）使用注意事項：
? α-β受體阻滯劑與洋地黃均能減慢房室傳導速度，故對已使用洋地黃者應慎用該藥；
? 治療缺血性心臟病和心力衰竭可引起一過性腎功能障礙；
? 開始用藥和增加劑量期間應嚴密觀察患者的呼吸狀況，如發(fā)生支氣管痙攣應及時減少劑量或停藥；
? 手術(shù)、長時間禁食、末梢血液循環(huán)障礙、有嚴重過敏史及正在接受脫敏治療者需慎用。長期用藥須定期檢查肝腎功能及心率、血壓、心電圖等，及時處理不良反應；
? 兒童、孕婦、哺乳期女性慎用。
來源：國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會.高血壓合理用藥指南（第2 版）.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）.2017,9(7):28-126.
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