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購買醫(yī)療類保險未告知病史，保險公司拒賠？法院這樣判！

昵稱46712677 >《保險糾紛》

2022.08.19 湖南

關(guān)注

為生活能多一份保障，大部分人會選擇購買保險。

湖南臨湘一女子購買了2份醫(yī)療類保險，卻在理賠時遭到拒賠，這究竟是怎么一回事？

基本案情

2019年9月，朱某在某醫(yī)院體檢中心進(jìn)行體檢，查明血脂異常，肝功能異常，乳腺結(jié)節(jié)，乳腺增生。

朱某哥哥為某保險銷售有限公司業(yè)務(wù)員，經(jīng)其介紹，朱某于2019年12月通過手機(jī)APP在該保險公司處投保了一份重大疾病保險，基本保險金額為20萬元；一份醫(yī)療保險，基本保險金額為400萬元。朱某當(dāng)即交清了首期保費(fèi)，此后按約定在其銀行賬戶按年度扣繳。

2021年1月，朱某因右乳腫脹前往醫(yī)院檢查，確診為浸潤性導(dǎo)管癌和乳腺惡性腫瘤，并為此住院治療15天，在扣除醫(yī)保賠償部分后個人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用共計12萬余元。

朱某認(rèn)為自身疾病屬于保險理賠范圍，故向保險公司申報理賠。2021年3月，保險公司以朱某在投保前經(jīng)體檢查明患有乳腺結(jié)節(jié)，投保時未履行如實(shí)告知義務(wù)為由，做出《解約合同及拒賠通知書》，決定解除雙方之間的保險合同并拒絕理賠。

朱某不服該通知書，遂向臨湘市人民法院提起訴訟。

法院判決

法院認(rèn)為該案爭議焦點(diǎn)有二：一是關(guān)于被告解除合同及拒賠的理由是否成立；二是被告應(yīng)如何理賠。

該院根據(jù)《某保險公司人身保險投保單（代理人專用）》中保險單健康告知事項第13條“女性告知：是否懷孕？是否曾患子宮、卵巢等婦科疾病？是否曾有異常出血或下腹部手術(shù)（剖腹產(chǎn)除外），放射性治療等？若已懷孕，請?zhí)顚憫言腥掌凇?，由此可以看出原告所患“血脂異常，肝功能異常，乳腺結(jié)節(jié)，乳腺增生”疾病不是原告必須向被告如實(shí)告知的事項，因此被告提出的拒賠理由不能成立，被告應(yīng)依據(jù)保險條款履行合同約定的義務(wù)。

在確定被告拒賠理由不成立后，原、被告對原告所患疾病為重大疾病，被告對應(yīng)在重大疾病保險中賠償原告20萬元無異議，所存爭議為醫(yī)療保險應(yīng)如何理賠。根據(jù)《某保險公司醫(yī)療保險條款》第十三條，“給付比例為100%，若投保時被保險人享有當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險或公費(fèi)醫(yī)療保障，但在保險事故發(fā)生時不再享有當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險或公費(fèi)醫(yī)療保障，或在理賠申請時未從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險或公費(fèi)醫(yī)療管理部門獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，我們按照本合同約定的醫(yī)療費(fèi)用的60%比例給付”，因此原告的住院醫(yī)療費(fèi)在社會基本醫(yī)療保險賠償后的部分按100%理賠，門診醫(yī)療費(fèi)未從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險減免，按60%理賠。

依照《中華人民共和國民法典》第四百九十六條、第四百九十八條、第五百零九條、第五百七十七條之規(guī)定，法院判決被告某保險公司賠償原告朱某保險理賠款278714.35元；被告某保險公司依據(jù)保險合同豁免保費(fèi)繼續(xù)為原告朱某承保重大疾病保險。

保險公司不服提起上訴，岳陽中院二審維持原判。目前判決已生效。

法官說法

保險合同屬于最大誠信合同，司法實(shí)踐中，基于我國的國情，普通民眾的保險知識相對缺乏，對何種既往病史會影響保險人作出承保意思或者提高保險費(fèi)率并不清楚，加之保險業(yè)務(wù)員在推銷保險時營銷手段不規(guī)范等因素，在認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的主觀狀態(tài)時應(yīng)綜合考慮投保人的認(rèn)知水平、是否主動投保及投保經(jīng)過等因素綜合認(rèn)定。

來源：臨湘市人民法院作者：丁嘉蓉、王慶云

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