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九味羌活湯的的方歌：九味羌活用防風(fēng)，細辛蒼芷與川芎，黃芩生地同甘草，分經(jīng)論證易變通。

這張方是金代名醫(yī)張元素所制，錄自王好古《此事難知》卷。

其組成為：

羌活9g，防風(fēng)9g，蒼術(shù)9g，細辛3g，川芎6g，白芷6g，生地黃6g，黃芩6g，甘草6g。

這張方子，在臨床上既能統(tǒng)治風(fēng)寒濕邪，又能兼顧協(xié)調(diào)表里，共成發(fā)汗祛濕，兼清里熱之劑。

要強調(diào)的是這張方子的配伍特點：

1、升散和清熱藥結(jié)合運用；

2、體現(xiàn)“分經(jīng)論治”的思想。

對于此方，清代名醫(yī)顧靖遠在《顧松園醫(yī)鏡》中說：“以升散諸藥而臣以寒涼，則升者不峻；以寒涼之藥而君以升散，則寒者不滯”。

張元素在原書中也強調(diào)“視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之”。

這就是強調(diào)分經(jīng)論治，注意調(diào)變。

九味羌活湯的功用：發(fā)汗祛濕，兼清里熱

其主治：外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊熱證。惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛項強，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮。

本方是主治外感風(fēng)寒濕邪而兼有里熱證的常用方，亦是體現(xiàn)“分經(jīng)論治”思想的代表方。

臨床應(yīng)用以惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，肢體酸楚疼痛，口苦微渴為辯證要點。

適用范圍：常用于感冒，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，偏頭痛，腰肌勞損等外感風(fēng)寒濕邪兼有里熱者。

在臨床應(yīng)用中，一定要注意加減變化，其規(guī)律為：

①若濕邪較輕，肢體酸楚不甚者，去掉蒼術(shù)、細辛以減濕燥之性。

②若關(guān)節(jié)劇痛者，加獨活、威靈仙、姜黃等以加強宣痹止痛之力。

③若濕重胸滿者，可去滋膩之生地黃，加枳殼、厚樸行氣化濕寬胸。

④無口苦微渴者，酌情裁減生地、黃芩。

⑤里熱甚而煩渴者，可配加石膏、知母清熱除煩止渴。

但臨床中要注意，本方為辛溫燥烈之劑，風(fēng)熱表證及陰虛內(nèi)熱者不宜使用。

原方制家張元素在自序中說：此方冬可治寒，夏可治熱，春可治溫，秋可治濕，是諸路之應(yīng)兵也。用之治四時之瘟癘，誠為穩(wěn)當(dāng)，但于陰虛，氣弱之人，在所禁爾。

明代新安醫(yī)家吳昆《醫(yī)方考》載：羌，防，蒼，細，芎，芷皆辛物也，分經(jīng)而主治。邪在太陽者，治以羌活；邪在陽明者，治以白芷；邪在少陽者，治以黃芩；邪在太陰者，治以蒼術(shù)；邪在少陰者，治以細辛；邪在厥陰者，治以川芎、防風(fēng)者，諸藥之卒徒也。用生地去血中之熱。用甘草調(diào)和諸藥而除氣中之熱也。

臨床上，本方治療太陽病癥，使用的頻次高于麻黃湯，桂枝湯和大青龍湯。九味羌活湯不獨解利傷寒，治雜病有神。本方之所以“其效如神”，主要是隨證“增損用之”。方中羌活，防風(fēng)，蒼術(shù)，甘草為基礎(chǔ)用藥，其余五味均示人隨證加減。

方中羌活治太陽肢節(jié)痛。防風(fēng)治一身盡痛，蒼術(shù)：“別有雄狀上行之氣，能除濕下安太陰，使邪氣不納，傳之于足太陰脾”。甘草“能緩里急，調(diào)和諸藥”，四味藥相合，外祛風(fēng)寒濕邪，內(nèi)安脾胃，治太陽病惡寒，頭身關(guān)節(jié)疼痛可謂如神。其余五味藥，細辛治足少陰腎苦頭痛，川芎治足厥陰頭痛在腦，白芷治陽明頭痛在額，生地黃治少陰心熱在內(nèi)，黃芩治太陰肺熱在胸，三味治頭痛藥是示人以循經(jīng)用藥，并非每例病人都會出現(xiàn)三經(jīng)頭痛，兩味清熱藥，更是提示用方者注意里熱的出現(xiàn)和郁閉，有熱須依臟腑用藥。

《蘭室秘藏·腰痛門》：“川芎肉桂湯（實是九味羌活湯的演變）：丁未冬，曹通甫自河南來。有役人小翟，露宿寒濕之地，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，兩脅搐急作痛，已經(jīng)月余不愈矣。  

《腰痛論》中說：皆為足太陽、足少陰血絡(luò)中有凝血作痛，間有一二證屬少陽膽經(jīng)外絡(luò)脈病，皆去血絡(luò)之凝乃愈。其《內(nèi)經(jīng)》有云：冬三月，禁不得用針，只宜服藥，通其經(jīng)絡(luò)，破其血絡(luò)中敗血，以此藥主之。酒漢防己、防風(fēng)(以上各三分)，炒神曲、獨活(以上各五分)，川芎、柴胡、肉桂、當(dāng)歸梢、炙甘草、蒼術(shù)(以上各一錢)，羌活(一錢五分)，桃仁(五個，去皮尖，研如泥)。右咀，都作一服，好酒三大盞，煎至一大盞，去柤，稍熱，食遠服?！?/span>

這里冬三月禁針大家注意，并不是說不能扎針，是說冬三月針刺一定要注意避其寒，同時宜深針，還要注意不宜使臟氣外泄。冬三月為收藏之季，適四時而針，內(nèi)經(jīng)中有詳細介紹。

這個病案起于“露宿寒濕之地”，病因為風(fēng)寒濕邪外侵。癥見“腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)”，考慮足太陽膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)受邪；“兩脅搐急作痛”，考慮足少陽膽經(jīng)受邪；病程“已經(jīng)月余”，考慮邪阻血瘀，凝滯經(jīng)絡(luò)。治療以九味羌活湯加減祛風(fēng)除濕，散寒通經(jīng)，活血通絡(luò)。

我們進一步分析，上方病案中，以羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、炙甘草祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)止痛。川芎活血祛風(fēng)，通絡(luò)止痛。

病癥為腰痛而非頭痛，故不用細辛、香白芷，而用獨活、柴胡。從藥物歸經(jīng)分析，羌活“太陽經(jīng)本經(jīng)藥也”，防風(fēng)“太陽經(jīng)本經(jīng)藥”，川芎“少陽經(jīng)本經(jīng)藥”，柴胡“少陽經(jīng)、厥陰經(jīng)行經(jīng)之藥”，獨活“足少陰腎經(jīng)行經(jīng)之藥”。諸藥合方，共祛足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足少陽膽經(jīng)之邪。

無“少陰心熱”與“太陰肺熱”，故不用生地黃、黃芩。

寒濕久滯經(jīng)絡(luò)，久郁必有伏熱，故用防己“去留熱，通行十二經(jīng)?！?/span>

同時加用辛甘熱之肉桂治寒，用“氣暖，味甘”之炒神曲“益胃氣”。

因正值“冬三月”，為東垣“隨時用藥”之例。加用桃仁“苦以泄滯血，甘以生新血”，伍川芎以治瘀通經(jīng)絡(luò)。方中防己用酒防己，取其通經(jīng)絡(luò)。

煎藥用“好酒三大盞”，取其“主行藥勢”，“能行諸經(jīng)不止”，亦著眼于通行經(jīng)絡(luò)。

通過上述分析，我們可以看出，案中川芎肉桂湯實為九味羌活湯去細辛、白芷、黃芩、生地，加獨活、柴胡、防己、神曲、肉桂、桃仁、當(dāng)歸梢而成。這種加減貫徹了李東垣主張的“臨病制方”、“隨時用藥”及“引經(jīng)報使”等組方理念。也是易水學(xué)派一貫主張的“古方今病不相能”的臨證體現(xiàn)（在東垣眼中九味羌活湯亦為“古方”）。方中川芎、肉桂并非主藥，以川芎、肉桂名湯者，蓋突出冬季寒凝和久病瘀阻之意。

本案之所以選用九味羌活湯加減，主要是考慮到風(fēng)寒濕三邪痹阻為病之本，瘀血阻滯為病之標(biāo)，而九味羌活湯為解利風(fēng)寒濕邪之神方，含“治病求本”之意。

再看本案為外感病證，與內(nèi)傷無涉，故東垣用藥全從邪實著眼，所謂“六淫客邪，皆有余之病，當(dāng)瀉不當(dāng)補”（《內(nèi)外傷辨惑論》）。可見，東垣善用人參、黃芪、炙甘草等甘溫之藥，是為內(nèi)傷病證所需，而非偏執(zhí)。

當(dāng)代醫(yī)家張琪臨證治療腰痛每用川芎肉桂湯，在《張琪臨證經(jīng)驗輯要》中寫道：“此方為治風(fēng)寒濕夾瘀血之腰痛為宜，筆者用之屢獲良效?！笨芍^識本方者。書中又寫道：“原方量不必拘泥，可變通應(yīng)用?！庇謱佟肮欧浇癫〔幌嗄堋薄U而廣之，本方加減（即組方之法）又可用于風(fēng)寒濕邪夾痰阻者、夾腎虛者、夾脾虛者等等。明此，即明“治雜病有神”一語。