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作者：彭威，漆洪波

單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科

背景：

妊娠期慢性高血壓的發(fā)病率為0.9-1.5%，從2000年到2009年，妊娠期慢性高血壓的發(fā)病率增加了67%，原因主要是由于孕婦肥胖和孕婦年齡增加造成的。妊娠期慢性高血壓導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率顯著增加。

根據(jù)2019年ACOG指南的建議，對(duì)于妊娠20周之前的高血壓1期孕婦并不需要啟動(dòng)降壓治療，因此，ACC/AHA的分類目前并不適合于妊娠期。另外，采用妊娠20周來(lái)區(qū)分慢性高血壓和妊娠期高血壓缺乏充足依據(jù)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)約有39%（46/119）的孕婦，在妊娠前血壓正常，在妊娠20周之前發(fā)展成為無(wú)蛋白尿的妊娠期高血壓，但在產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常。因此，不應(yīng)機(jī)械的將妊娠20周作為截?cái)嘣兄苁褂谩?/span>

 由于很多孕婦孕前血壓不清楚，因此，區(qū)分慢性高血壓、妊娠期高血壓有時(shí)只能通過(guò)產(chǎn)后12周血壓來(lái)回顧性診斷，但產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常的時(shí)間尚不清楚，有些甚至超過(guò)2年。

取坐位，雙腿垂直放下，背部挺直，休息10分鐘以上再重復(fù)測(cè)量。血壓儀袖套需根據(jù)患者上臂周長(zhǎng)來(lái)選擇，建議選擇方法如下：

若袖套選擇太小或雙腿交叉放置均容易導(dǎo)致血壓測(cè)量值偏高。如果孕婦需要傾斜或休息體位時(shí)，應(yīng)采用左側(cè)臥位，且袖套應(yīng)該平右心房水平。

三

白大衣高血壓

白大衣高血壓主要是指在醫(yī)院測(cè)量時(shí)血壓升高，而在家中測(cè)量血壓正常。需要注意的是8%和40%白大衣高血壓到妊娠晚期會(huì)分別發(fā)展為子癇前期和妊娠期高血壓。因此，一旦懷疑是白大衣高血壓的的孕婦，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

四

慢性高血壓對(duì)孕婦及胎兒的危害

對(duì)于重度高血壓或有終末器官病變或繼發(fā)高血壓或合并子癇前期的孕婦，其孕產(chǎn)婦和胎兒危害更大。

五

慢性高血壓孕婦的孕前咨詢需要考慮哪些？

在孕前需要評(píng)估是否有終末器官損害、是否為繼發(fā)性高血壓和對(duì)妊娠合并癥（如肥胖、糖尿?。┑姆揽?，包括減輕體重、合理膳食、改善生活習(xí)慣。應(yīng)盡量避免服用一些藥物特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，因?yàn)樵缭衅诜眠@類藥物可能有胎兒結(jié)構(gòu)異常（如腎和腦發(fā)育不全）和胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。

六

慢性高血壓孕婦在初次檢查時(shí)需要做哪些檢測(cè)？

慢高孕婦初次檢查時(shí)需做病情評(píng)估，判斷是否有終末器官損害。最好在孕前進(jìn)行評(píng)估，如果在孕前未進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)在建檔時(shí)完成。慢性高血壓孕婦評(píng)估內(nèi)容包括：（1）血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；（2）血清肌酐；（3）血清電解質(zhì)(特別是鉀)；（4）尿素氮；（5）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；（6）尿蛋白/肌酐比值或24小時(shí)尿總蛋白和肌酐(計(jì)算肌酐清除率)；（7）心電圖或超聲心動(dòng)圖（視情況而定：4年以上高血壓病史且控制不良者或年齡>30歲）。

七

什么時(shí)候評(píng)估繼發(fā)性高血壓比較合適及評(píng)估內(nèi)容？

降壓效果不佳或年齡30歲以下的高血壓患者，應(yīng)考慮為繼發(fā)性高血壓。

八

慢性高血壓孕婦的治療方法及治療目標(biāo)？

當(dāng)收縮壓≥160 mmHg，且（或）舒張壓≥110 mmHg時(shí)，建議對(duì)持續(xù)性慢性高血壓孕婦開始降壓治療，當(dāng)有合并癥或腎功能損害時(shí)應(yīng)更早降壓治療（收縮壓≥150 mmHg，舒張壓≥100 mmHg）。 

對(duì)于收縮壓<160 mmHg或舒張壓<110 mmHg，是否繼續(xù)或停止使用降壓藥應(yīng)在孕婦知情的情況下予以個(gè)體化指導(dǎo)。

對(duì)于慢高孕婦建議降壓目標(biāo)為：保持收縮壓在120～160 mmHg之間，舒張壓在80～110 mmHg之間，有其它合并癥時(shí)（如糖尿病或腎病）血壓控制應(yīng)更低。

九

急性重度高血壓的控制

急性重度高血壓，應(yīng)在30-60 min內(nèi)盡快給予降壓藥物治療。這是產(chǎn)科的一項(xiàng)重要質(zhì)量控制指標(biāo)。全面的病史和體格檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)隱匿的繼發(fā)性高血壓至關(guān)重要，應(yīng)及時(shí)獲得實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以幫助明確是血壓加重還是合并PE。

有研究分析指出，沒(méi)有哪種降壓藥是治療妊娠期急性重度高血壓是最有效的。當(dāng)一種降壓藥的使用量達(dá)到最大劑量時(shí)，應(yīng)更換另一種降壓藥。

十

慢性高血壓孕婦使用低劑量阿司匹林的作用？

對(duì)于慢性高血壓孕婦，建議在妊娠12周至28周期間(最好在16周之前)開始每日服用低劑量阿司匹林(81 mg)，并持續(xù)到分娩。 有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦應(yīng)避免使用。

十一

慢性高血壓孕婦分娩時(shí)的注意事項(xiàng)？

（1）應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥，并密切監(jiān)測(cè)血壓。

（2）重度高血壓合并心臟或腎臟損傷應(yīng)邀請(qǐng)相應(yīng)?？茣?huì)診。 

（3）應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)第一產(chǎn)程時(shí)間，以避免不必要的剖宮產(chǎn)。

（3）除非有血小板減少等禁忌癥，否則應(yīng)采用硬膜外麻醉。

十二

如何鑒別慢高和慢高合并PE？

慢性高血壓孕婦在妊娠晚期血壓升高時(shí)，很難與慢性高血壓合并PE鑒別。當(dāng)紅細(xì)胞壓積(血液濃縮)升高、血小板減少、高尿酸血癥、新發(fā)或加重的蛋白尿、血清肌酐升高、轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)提示合并PE。

十三

慢性高血壓孕婦的分娩時(shí)機(jī)？

（1）不需要降壓藥維持治療，建議妊娠38周后盡快分娩；

（2）需要降壓藥物維持治療，建議妊娠37 周后分娩；

（3）妊娠34周之前出現(xiàn)伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的慢高合并子癇前期孕婦，可考慮期待治療到妊娠34周；

（4）沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的慢高合并子癇前期孕婦，可考慮期待治療到妊娠37周，密切監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒情況；

（5）使用傳統(tǒng)降壓藥不能控制的急性重度高血壓患者或伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，應(yīng)在妊娠334周后分娩；

（6）無(wú)法控制的重度高血壓、子癇、肺水腫、彌散性血管內(nèi)凝血、新發(fā)或加重的腎功能不全、胎盤早剝和異常胎心監(jiān)護(hù)時(shí)，應(yīng)在孕婦病情穩(wěn)定后盡快分娩。

十四

對(duì)于慢性高血壓孕婦產(chǎn)后的建議及考慮？

（1）產(chǎn)后1-2周內(nèi)應(yīng)在門診隨訪或家中密切監(jiān)測(cè)血壓情況；

（2）產(chǎn)后幾周內(nèi)應(yīng)調(diào)整降壓藥劑量，使收縮壓≤150 mmHg，舒張壓≤100 mmHg。產(chǎn)后應(yīng)避免非甾體抗炎藥(NSAIDs)的使用；

（3）應(yīng)避免甲基多巴的使用，因?yàn)榧谆喟屯ǔＥc抑郁癥有關(guān)；

（4）降壓藥物均可在孕婦哺乳期使用，普萘洛爾和拉貝洛爾是母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦首選的治療降壓藥物。另外，鈣通道阻滯劑可能會(huì)減少乳汁的分泌。