在處理妊娠合并糖尿病時，醫(yī)護人員時常擔心糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）的發(fā)生。過去, 高達5-10%的孕前糖尿?。≒GDM）患者可發(fā)生DKA，其中以I型（胰島素依賴型）糖尿病患者最常見，但II型DM患者亦會發(fā)生。隨著產(chǎn)前檢查和胰島素治療的普及，嚴重高血糖和DKA的發(fā)生率已逐漸降低[1]。
酮癥與酮癥酸中毒的區(qū)別
酮癥(ketosis)很常見，酮癥酸中毒(ketoacidosis)較少見，兩者的區(qū)分很重要。
碳水化合物攝入不足時，機體首先消耗肝內(nèi)糖原，繼之啟動脂肪分解供能。脂肪分解代謝時產(chǎn)生酮體，包括丙酮(acetone)、乙酰乙酸(acetoacetic acid)和β-羥丁酸(beta-hydroxybutyric acid)。血中酮體過多稱酮癥或酮血癥。酮體經(jīng)尿排出導(dǎo)致尿酮檢查陽性，稱酮尿癥(ketonuria)。酮體濃度與飲食、運動、代謝和遺傳因素都有關(guān)系。饑餓性酮癥最為常見，不能進食引起饑餓狀態(tài)或者人為過度控制飲食均可導(dǎo)致酮癥。饑餓性酮癥的血糖正常或偏低，一般不會引起酸中毒，患者除饑餓感之外無其他明顯癥狀，進食后1小時尿中酮體即可消失。妊娠期糖尿病患者時常過度控制碳水化合物攝入，酮尿十分常見。尿試紙是檢測酮尿的常用方法，酮尿的嚴重程度以 號表示（表1）。
表1：尿酮檢查結(jié)果與血酮體濃度的對應(yīng)關(guān)系[2]
尿酮結(jié)果結(jié)果分析血酮體濃度
陰性正常
0.05–0.29mmol/L
0.5(0.1-0.9)mmol/L
尿酮癥
0.7(0.2–1.8)mmol/L
尿酮癥
3 (1.4–5.2)mmol/L
嚴重尿酮癥-
有人提倡生酮飲食(ketogenic diet)，也就是低碳水化合物、中等量蛋白質(zhì)和高脂肪飲食，使機體代謝依靠脂肪和酮體。采用生酮飲食的人群通常監(jiān)測血酮體或尿酮體。血酮體檢測比較準確，血酮體水平0.2-0.5 mmol/L為輕度酮癥，0.5-3.0 mmol/L為營養(yǎng)性酮癥，2.5-3.5 mmol/L為鍛煉后酮癥，3.0-6.0 mmol/L為饑餓性酮癥。如果出現(xiàn)酮癥酸中毒，血酮體水平多在15-25 mmol/L[2]。
DKA雖然少見，但后果嚴重，甚至導(dǎo)致孕婦死亡。Kilvert報道，635例接受胰島素治療的孕婦中有11例發(fā)生DKA（1.7%），其中1例胎兒死亡，１例發(fā)生自然流產(chǎn)[1]。孕期胰島素抵抗增加，可能導(dǎo)致DKA風險增高。與妊娠期DKA相關(guān)的風險因素包括：糖尿病未識別、感染（如流感、泌尿系感染）、患者依從性差、胰島素使用不當、使用β-受體激動劑類宮縮抑制劑或糖皮質(zhì)激素。
妊娠期發(fā)生DKA的患者通常糖尿病控制不良。DKA的臨床表現(xiàn)涉及多個系統(tǒng)，患者出現(xiàn)口渴、尿量多和疲倦乏力。消化系統(tǒng)癥狀常見，有腹痛、惡心和嘔吐，偶有腹部劇痛、肌緊張和反跳痛。呼吸深而快，氣體中有爛蘋果味（丙酮味）。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多樣，包括頭暈、頭疼、嗜睡、煩躁、甚至昏迷。輕度脫水時尿量減少、皮膚干燥、視覺模糊；脫水嚴重時出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降及四肢發(fā)冷。
DKA的評估和處理
懷疑DKA時，應(yīng)立即對孕婦和胎兒進行嚴密監(jiān)護。胎心監(jiān)護不僅反映胎兒的宮內(nèi)狀況，也同時反映母體系統(tǒng)的細微變化。甚至在母體生命體征變化之前，胎心率波形已有明顯改變。DKA發(fā)生時，胎心率基線變異減少，有時出現(xiàn)晚期減速。必須注意，這些異常胎監(jiān)不是即刻終止妊娠的指征，DKA糾正之后胎心率波形會迅速改善（圖1和2）。
圖1 孕28周的DKA患者入院時的胎心監(jiān)護。上面的胎心率波形顯示變異缺失，無胎心加速，隨子宮收縮出現(xiàn)晚期減速。下面的波形顯示子宮收縮。
圖2 經(jīng)治療DKA得以改善，胎心波形恢復(fù)正常，顯示中等變異和胎心加速。
實驗室檢查包括動脈血氣分析評估酸中毒程度，每小時監(jiān)測血糖，每1-2小時監(jiān)測血清酮體及電解質(zhì)水平。動脈血氣pH通常低于7.3（ACOG標準）-7.35（我國標準[2]、血清碳酸氫鹽水平低于15mEq/L、陰離子間隙(anion gap)升高以及血清酮體陽性。我國指南（2014）對DKA的實驗室指標做了具體說明[4]：血糖>13.9mmol/L(250mg/dL)、尿酮體陽性、血酮體>5mmol/L及二氧化碳結(jié)合力<13.8mmol/L。
美國ACOG更新了治療DKA的方案，詳見表2[3]。治療原則是大量補液及靜脈輸注胰島素。治療中最常見的問題為低血糖及低血鉀，因此應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖及血鉀水平。DKA患者治療及時可迅速緩解，不良妊娠結(jié)局少見。既往報道胎兒不良結(jié)局發(fā)生率約10-35%，近年來已大大下降。
表2 妊娠期DKA的處理
（1）靜脈補液：等滲氯化鈉溶液，前12小時內(nèi)總輸液量：4-6 L
靜脈留置針：保證輸液量及電解質(zhì)、鉀、胰島素的輸注，保障實驗室檢查指標的監(jiān)測
第1小時內(nèi)輸注生理鹽水（0.9% NaCl）：1-2L/h
此后維持8小時水化狀態(tài)：輸注生理鹽水（0.9% NaCl）250-500mL/h，若血清鈉離子濃度升高，可輸注0.45% NaCl溶液
當血糖降至≦11.1 mmol/L (200mg/dL)，改為輸注5%葡萄糖溶液及0.45% NaCl的混合溶液150-250mL/h
8小時之后，輸注0.45% NaCl溶液150mL/h
（2）補鉀：前提：維持正常腎臟功能（尿量：50 mL/h）
當血K < 3.3mmol/L，維持輸注胰島素，同時輸注K 20-30 mmol/h（1.5-2.2g/h），直至血K ≧ 3.3mmol/L或低鉀血癥得以糾正
當血K ：3.3-5.3mmol/L，每升輸液中補充K 20-30 mmol/h（1.5-2.2g/h）維持血K ：4-5 mmol/L
當血K ≧ 5.3mmol/L，避免補鉀，每2小時監(jiān)測血清K 水平
（3）胰島素輸注：靜脈輸注常規(guī)胰島素
負荷量0.1-0.2 u/kg，依據(jù)血糖靜脈注射胰島素
開始持續(xù)靜脈滴注0.1 u/kg/h
若第1小時內(nèi)，血漿或血清血糖值未能降低2.8-3.9 mmol/L (50-70 mg/dL)，則每小時滴注胰島素量增加一倍，直至血糖穩(wěn)步下降
當血糖降至≦11.1 mmol/L (200mg/dL)，減少胰島素滴注量至0.05-0.1 u/kg
維持血糖水平：5.6-8.3 mmol/L (100-150mg/dL)，直至DKA糾正
（4）碳酸氫鹽輸注：依據(jù)血氣分析pH決定是否輸注
pH>7.0，無需輸注碳酸氫鹽
pH：6.9-7.0，稀釋NaHCO3 50mmol/L（4.2g）于200mL注射用水中，并加入10 mmol/L（0.75g）KCl，滴注時間大于1小時；每2小時重復(fù)滴注NaHCO3 直至pH達到7.0；同時監(jiān)測血K 水平
pH< 6.9-7.0，稀釋NaHCO3 100mmol/L（8.4g）于400mL注射用水中，并加入20 mmol/L（1.5g）KCl，滴注時間大于2小時；每2小時重復(fù)滴注NaHCO3 直至pH達到7.0；同時監(jiān)測血K 水平
使用碳酸氫鈉糾正酸中毒時中美有不同之處。當pH>7.0，ACOG不建議輸注碳酸氫鹽。美國不常用二氧化碳結(jié)合力，我國參考pH和二氧化碳結(jié)合力。當pH<7.1、二氧化碳結(jié)合力<10 mmol/L、HCO3<10 mmol/L時，我國建議補充碳酸氫鈉[4]。
PGDM何時終止妊娠
終止妊娠的最佳時機主要是權(quán)衡胎死宮內(nèi)與早產(chǎn)二者之間的風險。對于有血管病變、糖尿病腎病、血糖控制差、既往有胎死宮內(nèi)病史患者，建議36-38 6周（甚至更早）分娩。血糖控制佳、無其它合并癥的患者建議期待至39-39 6周分娩。通常不建議等到40w以后分娩。
分娩方式主要基于預(yù)估的胎兒體重。盡管產(chǎn)前對巨大兒的估計不完全準確，但為避免產(chǎn)傷，糖尿病孕婦預(yù)估胎兒體重4250g時建議行剖宮產(chǎn)[3]，我國把預(yù)計胎兒體重定為4250g[4]。超聲評估胎兒體重可作為臨床評估的輔助手段。近期一項針對GDM患者的研究顯示，大于胎齡兒提前引產(chǎn)可減少產(chǎn)傷發(fā)生率，并未增加剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)程中應(yīng)持續(xù)胎心監(jiān)護。
糖尿病孕婦即使控制新生兒出生體重，其發(fā)生肩難產(chǎn)的風險仍較正常孕婦高。PGDM患者分娩時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度警惕肩難產(chǎn)。在合并其它因素（如預(yù)估胎兒體重較大、第二產(chǎn)程延長且需醫(yī)療干預(yù)）可能需要陰道助產(chǎn)時，應(yīng)仔細評估母兒風險。
圍分娩期血糖調(diào)控
血糖控制不佳及易發(fā)作低血糖的患者可住院治療加強血糖管理。入院后進行宣教、規(guī)范飲食、定時注射胰島素。如果患者自己無法控制血糖或血糖過高>11.1 mmol/L (200mg/dL)，可用靜脈輸注胰島素控制血糖。因其它產(chǎn)科并發(fā)癥需給予皮質(zhì)激素促胎肺成熟時，應(yīng)考慮未來5天內(nèi)增加胰島素劑量，并嚴密監(jiān)測血糖。
引產(chǎn)時可靜滴普通胰島素控制血糖<6.1 mmol/L (110mg/dL)（表3）。產(chǎn)時有效控制母體血糖水平，可避免胎兒高血糖，從而降低新生兒出生后低血糖發(fā)作的風險。產(chǎn)程進入活躍期后，應(yīng)每小時監(jiān)測血糖，II型DM患者往往不需使用胰島素，而絕大多數(shù)I型DM患者需胰島素控制血糖。若患者發(fā)生低血糖，應(yīng)輸注葡萄糖并減少胰島素輸注劑量。使用胰島素泵者在產(chǎn)程中可繼續(xù)泵入基礎(chǔ)劑量胰島素，美國不同醫(yī)院可能有不同規(guī)定。
表3：臨產(chǎn)及分娩期胰島素的使用
睡前使用常規(guī)劑量的中效或長效胰島素
分娩當天清晨應(yīng)酌情減少胰島素用量
臨產(chǎn)后靜脈輸注生理鹽水
當產(chǎn)程進入活躍期或血糖<3.9 mmol/L (70mg/dL)，更換生理鹽水為5%葡萄糖溶液，滴速為100-150ml/h（2.5mg/kg/min），維持血糖穩(wěn)定在5.6 mmol/L (100mg/dL)
床旁監(jiān)測血糖Q1h
當血糖穩(wěn)定在5.6 mmol/L (100mg/dL)，靜脈輸注常規(guī)胰島素量調(diào)整至1.25u/h
胰島素的需要量在產(chǎn)后大幅減少。作為基礎(chǔ)胰島素使用的中效、長效胰島素在產(chǎn)后劑量減少為分娩前1/3-1/2。產(chǎn)后恢復(fù)正常飲食后，速效胰島素使用量亦減少為分娩前1/3-1/2。使用胰島素泵的患者，持續(xù)泵入的基礎(chǔ)胰島素量應(yīng)較分娩前使用量減少50%，以避免低血糖發(fā)作。
產(chǎn)后哺乳和避孕
鼓勵PGDM患者母乳喂養(yǎng)，哺乳期能量攝入推薦在孕前基礎(chǔ)上增加500 kcal/d。哺乳前可少量加餐，以減少低血糖發(fā)作。PGDM患者哺乳期遇到的問題較多，應(yīng)及時到哺乳?？崎T診進行咨詢。
對于合并嚴重糖尿病血管性病變或合并其它終末臟器并發(fā)癥的患者，妊娠不良結(jié)局風險顯著增加，患者分娩后可考慮永久性避孕措施，例如雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，或者配偶選擇輸精管結(jié)扎。
長效且可逆的避孕方法包括宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植孕激素，這些避孕手段不影響產(chǎn)后血糖控制。其它二線避孕措施包括復(fù)方口服避孕藥，適用于不合并血管病變且不吸煙的患者，合并血管病變的患者可選擇單一孕激素制劑。屏障避孕盡管有效率低，但不影響血糖控制，合并血管病變的患者同樣適用。
參考文獻
產(chǎn)科學：正常和異常妊娠（第7版）/(美)Steven G. Gabbe主編. 鄭勤田、楊慧霞主譯—北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.848頁。
Wikipedia contributors, 'Ketosis,' Wikipedia, The Free Encyclopedia, https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Ketosis&oldid=885595218 (accessed March 3, 2019).
Pregestational diabetes mellitus. ACOG Practice Bulletin No. 201. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132:e228-48.
中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，中華圍產(chǎn)醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組. 妊娠合并糖尿病診治指南（2014）. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2014；49（8）: 561-569.
本文作者：馬潤玫、李航 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科
