作者：楊杰孚 王華
文章來(lái)源：中華心血管病雜志,2017,45(8)
心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，發(fā)病率有不斷增高的趨勢(shì)，死亡率和再住院率居高不下，是21世紀(jì)主要的心血管疾病之一。中國(guó)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)與描述可追述到2 000多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的有關(guān)記載，《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：'人有逆氣不得臥而喘……' 。發(fā)達(dá)國(guó)家資料顯示，心衰患病率為1.5%～2.0%，70歲及以上人群≥10%。2000年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成人心衰患病率為0.9%。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，最終發(fā)展為心衰，使得我國(guó)心衰患病率持續(xù)升高。
在醫(yī)學(xué)發(fā)展史中，人類在不斷探尋心衰治療之法，哈維(Harvey)描述了血液循環(huán)的概念，將心衰的癥狀與心臟聯(lián)系在一起。1669年理查德(Richard Lower)首次在教科書(shū)中討論了心衰。1696年靜脈切開(kāi)放血術(shù)在當(dāng)時(shí)可能是僅有的心衰治療方法。1785年威廉(William Withering)描述了洋地黃的強(qiáng)心作用，開(kāi)創(chuàng)了心衰強(qiáng)心藥物治療的先河。
20世紀(jì)50年代后，噻嗪類利尿劑和襻利尿劑開(kāi)始用于臨床，通過(guò)消除液體潴留而改善心衰患者癥狀，迄今尚無(wú)其他藥物可替代。60年代末應(yīng)用血管擴(kuò)張劑降低心臟前后負(fù)荷，短期應(yīng)用可較好的改善血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。70年代末正性變力性藥(主要是β受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑)應(yīng)用于臨床，但隨后的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)正性變力性藥和血管擴(kuò)張劑可產(chǎn)生短期的血液動(dòng)力學(xué)改善，但長(zhǎng)期治療不能改善預(yù)后。從20世紀(jì)50至80年代，心衰常規(guī)治療是'強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管'，這些治療措施在后續(xù)的研究中被證實(shí)雖然能夠有效緩解癥狀，但既不能阻止病情發(fā)展也不能顯著降低死亡率。
一、慢性心衰治療的里程碑式進(jìn)展
1.針對(duì)心肌重構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療開(kāi)啟心衰生物學(xué)治療的新紀(jì)元：
基礎(chǔ)和循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展使我們更深入地了解心衰發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，并推動(dòng)心衰治療的變革及治療理念更新。人們對(duì)于心衰病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)從最初的'水鈉潴留'模式，到'血液動(dòng)力學(xué)異常'模式，再到'神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活'模式。20世紀(jì)80年代后期證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。1987年，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)治療心衰的臨床試驗(yàn)CONSENSUS，成功降低心衰患者總死亡率達(dá)27%，以后SOLVED、V-HeFY等臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)ACEI能夠有效改善心衰患預(yù)后。
20世紀(jì)90年代中、后期的CIBISⅡ、MERIT-HF、COPERNICUS研究證實(shí)β受體阻滯劑使心衰患者死亡率降低34%～35%。此外，RALES試驗(yàn)(1999年)、EMPHASIS-HF(2011年)研究顯示醛固酮受體拮抗劑可使心衰患者死亡率降低24%～30%。因此，從20世紀(jì)80年代末期到現(xiàn)在，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)的藥物已成為心衰治療的基石，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改變衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，從而改善患者預(yù)后。
2.從預(yù)防到治療進(jìn)行全面心衰防控：
心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，2001年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，從心衰的高危因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，分成前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個(gè)階段。由A至D階段的治療策略分別為：
(1)A階段：主要針對(duì)心衰危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，控制高血壓、血脂、血糖、肥胖等，戒煙限酒，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，避免心臟毒性藥物；
(2)B階段：主要是預(yù)防及改善心室重構(gòu)、預(yù)防心衰的癥狀，繼續(xù)A期的治療建議，使用ACEI[不能耐受ACEI則選用血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor antagonists，ARB)]、β受體阻滯劑，有心臟性猝死高危的患者植入心臟復(fù)律除顫器(implantable cardiovertor defibrillator, ICD)；
(3)C階段：有癥狀患者限鈉，使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛、依伐布雷定、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI)，有適應(yīng)證者可以植入ICD及心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)；
(4)D階段：在C期藥物治療基礎(chǔ)上，限水，使用正性肌力藥、靜脈用藥，預(yù)防靜脈血栓形成和栓塞，應(yīng)用機(jī)械輔助裝置、心臟移植、超濾，給予姑息治療、臨終關(guān)懷等。
3.慢性心衰治療再添新藥：
2010年以來(lái)能夠給心衰患者帶來(lái)獲益的新藥主要是ARNI和心臟竇房結(jié)抑制劑。PARADIGM-HF試驗(yàn)中，8 442例射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者隨機(jī)接受ARNI[Entresto，纈沙坦(valsartan)/sacubitril，LCZ696]和依那普利，LCZ696組主要終點(diǎn)事件(心血管死亡和因心衰住院)發(fā)生率為21.8%，顯著低于依那普利組(26.5%)。因此，《2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)急性和慢性心衰診治指南》推薦對(duì)有癥狀的HFrEF患者，在接受ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑后仍持續(xù)有癥狀，建議用ARNI代替ACEI。
《2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心衰協(xié)會(huì)心衰管理指南更新》對(duì)ARNI有更積極的推薦，對(duì)于HFrEF患者，推薦ACEI或ARB或ARNI(均為Ⅰ類推薦)，聯(lián)合β受體阻滯劑(部分患者使用醛固酮拮抗劑)治療，以降低心衰患者的發(fā)病率與死亡率。
對(duì)于紐約心臟學(xué)會(huì)(New York Heart Association, NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)的慢性HFrEF患者，如果能耐受ACEI或ARB，建議更換為ARNI以進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率及死亡率。但目前關(guān)于ARNI能否取代ACEI還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
研究顯示心率加快增加心衰患者死亡率，因此心臟竇房結(jié)抑制劑受到重視。伊伐布雷定通過(guò)選擇性抑制竇房結(jié)If電流而減慢竇性心率。SHIFT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較，伊伐布雷定組使心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。
中國(guó)、歐洲、美國(guó)的心衰指南均推薦對(duì)于NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)或慢性穩(wěn)定性HFrEF[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%]患者，在已使用目前指南推薦的藥物治療，β受體阻滯劑已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，竇性心律，心率≥70次/min的患者，加用依伐布雷定可減慢心率，有助于降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa)。由于β受體阻滯劑在降低心衰患者死亡率方面證據(jù)充分，其仍為HFrEF患者的主要治療藥物之一。在考慮應(yīng)用伊伐布雷定之前，應(yīng)先上調(diào)β受體阻滯劑達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量。
利尿劑可有效緩解心衰患者的呼吸困難、消除液體潴留，改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量，合理恰當(dāng)使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，首選襻利尿劑。近來(lái)血管加壓素V2受體拮抗劑(托伐普坦)用于臨床，對(duì)于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者有較好的控制容量負(fù)荷的效果。對(duì)合并冠心病的HFrEF心衰患者，改善心肌能量代謝的藥物曲美他嗪可改善NYHA心功能分級(jí)，提高運(yùn)動(dòng)時(shí)間，改善左心室功能。
我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道，中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究初步獲得成功，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平，改善生活質(zhì)量和心功能。未來(lái)中藥還需要開(kāi)展以死亡率為主要終點(diǎn)的研究，以提供更加令人信服的證據(jù)。
4.心衰的非藥物治療也取得重要進(jìn)展：
在藥物治療基礎(chǔ)上選擇合適的患者，CRT能進(jìn)一步改善其心功能和生活質(zhì)量，降低死亡率。隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，歐美和中國(guó)的指南不斷擴(kuò)大CRT的適應(yīng)證，但也進(jìn)行了更嚴(yán)格的限定，要求QRS波寬度>130 ms，強(qiáng)調(diào)左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。ICD可有效地降低心衰患者心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。但CRT/ICD在我國(guó)每百萬(wàn)人口植入率仍遠(yuǎn)低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家。
心臟移植是終末期心衰的有效治療手段，國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，心臟移植后的中位生存期為10年，對(duì)于已經(jīng)存活1年的患者，其中位生存期為14年。供體心臟不足是我國(guó)心臟移植手術(shù)廣泛開(kāi)展的最大障礙。從1969年左心室輔助裝置首次應(yīng)用于臨床到2001年美國(guó)施行首例全人工心臟移植術(shù)(Abiovor人工心臟)，人們一直致力于心臟輔助裝置的研制與應(yīng)用。干細(xì)胞治療和基因治療使心臟的修復(fù)和再生成為可能，雖然仍面臨床技術(shù)到倫理等諸多問(wèn)題，已有的研究結(jié)果也不一致，但我們相信科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步能夠使心衰患者重獲'心'生。
二、探索改善急性心衰患者預(yù)后的防控手段仍然任重道遠(yuǎn)
急性心衰的診療進(jìn)展有限，目前各國(guó)有關(guān)急性心衰的指南中，大部分治療決策缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，主要是依據(jù)專家推薦意見(jiàn)，重點(diǎn)放在了如何準(zhǔn)確識(shí)別急性心衰和快速規(guī)范的診療流程上。急性心衰與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相似，應(yīng)'及早治療'(time-to-treatment)。所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測(cè)血漿利鈉肽水平，積極查找誘因，迅速識(shí)別威脅生命的臨床情況或誘因(急性冠狀動(dòng)脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞)，并給予針對(duì)性治療。
在急性心衰的早期階段，應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)估(是否存在肺瘀血和外周低灌注)決定早期藥物的選擇。大部分急性心衰患者在急診時(shí)血壓正?；蛏?，同時(shí)伴有瘀血的癥狀或體征，應(yīng)盡早使用靜脈利尿劑及血管擴(kuò)張劑。低心排出量導(dǎo)致的癥狀性低血壓或低灌注的患者相對(duì)較少，但這些患者預(yù)后極差，應(yīng)盡早使用正性肌力藥物。
VMAC、PROACTION研究以及國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究表明，奈西立肽(重組人B型利鈉肽)能改善急性失代償心衰患者的血液動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀，ASCEND-HF研究表明該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。同樣鈣增敏劑左西孟旦可改善心衰患者癥狀，但不能降低死亡率。
急性心衰患者合并心原性休克或呼吸衰竭時(shí)，需盡早提供循環(huán)支持和(或)通氣支持。對(duì)高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗或者嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<110 mmol/L)的患者可使用超濾治療，符合急性血液透析指征患者應(yīng)血液透析治療。
主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是目前應(yīng)用最廣泛的左心室血液動(dòng)力學(xué)輔助裝置，但近來(lái)的IABP-SHOCKⅡ臨床試驗(yàn)顯示在行早期血管重建的合并心原性休克的急性心肌梗死患者中，IABP沒(méi)能顯著降低30 d死亡率。機(jī)械輔助裝置可用于對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的危重心衰患者，用于短期輔助心功能，或作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡，如體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動(dòng)左心輔助泵IMPELLA)，但現(xiàn)階段的經(jīng)驗(yàn)及證據(jù)仍匱乏。
三、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)
HFpEF最近幾十年才逐漸被發(fā)現(xiàn)和重視，其占心衰患者的比例達(dá)50%，患病人群特征與HFrEF有諸多不同，并且患者之間存在很大的異質(zhì)性，預(yù)后也并不優(yōu)于HFrEF。對(duì)其病理生理機(jī)制和治療的探索仍是目前心衰領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。HFpEF的治療主要是針對(duì)原發(fā)病，使用利尿劑及積極控制血壓等措施。
《2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)急性和慢性心衰診治指南》把LVEF介于40%～49%的心衰定義為射血分?jǐn)?shù)處于中間范圍的心衰(heart failure with midrange ejection fraction, HFmrEF)，其臨床特征、病理生理特點(diǎn)和治療策略尚不清楚。
四、心肌病診治的進(jìn)展
心肌病是導(dǎo)致心衰的重要病因之一，隨著影像學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，某些罕見(jiàn)心肌病的診斷成為可能。分子生物學(xué)檢查在心肌病，特別是肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)的診斷和治療中占有重要地位。美國(guó)HCM診治指南將基因檢測(cè)作為明確HCM患者遺傳學(xué)狀態(tài)及最后診斷家族性HCM的Ⅰ類推薦。除了遺傳學(xué)，心肌病的其他發(fā)病機(jī)制近年來(lái)也備受關(guān)注，如冠狀動(dòng)脈微循環(huán)和能量代謝障礙。
近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白野生型心肌淀粉樣變是老年HFpEF中常被低估的病因。一些特殊類型的心肌病，如心動(dòng)過(guò)速性心肌病、應(yīng)激性心肌病、心房心肌病等逐漸走入醫(yī)生的視野。我國(guó)于2007年發(fā)表了《心肌病診斷和治療建議》，目前我國(guó)臨床心血管醫(yī)師對(duì)心肌病的診治存在較多的困惑，缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)性文獻(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心衰學(xué)組正在制訂新的專家共識(shí)。
五、優(yōu)化心衰患者的管理
現(xiàn)在及未來(lái)心衰的治療已不僅僅局限于藥物、器械、手術(shù)治療，更強(qiáng)調(diào)對(duì)患者長(zhǎng)期的多學(xué)科及綜合管理。心衰的管理涉及院前、院中及出院后的多個(gè)環(huán)節(jié)，包括優(yōu)化心衰治療、合并癥(如睡眠呼吸暫停綜合征、貧血)的診治、健康教育、精神心理支持、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、社會(huì)支持、醫(yī)院與社區(qū)心衰管理的'無(wú)縫'對(duì)接、臨終關(guān)懷等。
對(duì)于穩(wěn)定的心衰患者，運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為一種行之有效的非藥物干預(yù)手段已被指南推薦。此外，也應(yīng)當(dāng)重視心衰的預(yù)防，包括積極治療各種引起心衰的心血管疾病及干預(yù)高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖和代謝綜合征等危險(xiǎn)因素?！?017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心衰協(xié)會(huì)心衰管理指南更新》建議對(duì)心衰風(fēng)險(xiǎn)高的人群(心衰A期)使用利鈉肽進(jìn)行早期篩查，并進(jìn)行早期干預(yù)可預(yù)防心衰發(fā)生，應(yīng)將心衰高危高血壓患者(A期心衰)的血壓降至130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下。
近30年的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)心衰已成為可預(yù)防和可治療的疾病，多個(gè)國(guó)家和學(xué)會(huì)都針對(duì)心衰制定了診療指南，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行心衰診治決策時(shí)基于最好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華心血管病雜志編輯委員會(huì)陸續(xù)發(fā)布、更新了5份心衰診治指南或共識(shí)性文件，分別是2002年《慢性收縮性心力衰竭治療建議》、2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》、2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》、2012年《右心衰竭診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)》、《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》，并進(jìn)行了大力的推廣，對(duì)我國(guó)醫(yī)師進(jìn)行心衰規(guī)范化治療具有重要的指導(dǎo)作用。
六、未來(lái)的方向
雖然我國(guó)針對(duì)心衰的診治和管理已進(jìn)行了廣泛的研究和積極的探索，并取得了一定的成績(jī)，但仍然存在諸多問(wèn)題：尚未構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的心衰分級(jí)防治體系及雙向轉(zhuǎn)診模式；臨床漏診、誤診率比較高，部分心衰患者的病因不清楚，尤其是老年HFpEF的診斷及病因診斷誤診率較高；臨床實(shí)際與指南要求差距較大，存在顯著的地域差異和不同級(jí)別醫(yī)院間的差異，改善預(yù)后的治療藥物(ACEI/ARB及β受體阻滯劑等)使用率有所提高，但與發(fā)達(dá)國(guó)家比仍然偏低，靶劑量達(dá)標(biāo)率更低，β受體阻滯劑的達(dá)標(biāo)率不到10%；心臟康復(fù)和長(zhǎng)期隨訪實(shí)施困難；心衰患者比一般心血管患者看病難、住院更難；缺乏可供指南參考的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)和數(shù)據(jù)。
歐美國(guó)家近年來(lái)進(jìn)行了一系列心衰規(guī)范化管理模式的探索。多個(gè)國(guó)家已設(shè)立以國(guó)家、地區(qū)或醫(yī)院為單位的慢性心衰登記制度，如美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推出了以指南為導(dǎo)向的心衰管理項(xiàng)目。項(xiàng)目的實(shí)施能促進(jìn)醫(yī)生遵循最新治療指南施治，有效改善患者的癥狀和預(yù)后，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，雖然我國(guó)一些三級(jí)醫(yī)院已開(kāi)始建立心衰中心，但有必要建立我國(guó)統(tǒng)一、規(guī)范的心衰中心管理模式，從而更快提高我國(guó)心衰診治和管理的整體水平。
2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心衰學(xué)組與中國(guó)心血管疾病健康聯(lián)盟已啟動(dòng)了中國(guó)心衰規(guī)范化管理中心建設(shè)和認(rèn)證項(xiàng)目，目的在于推廣心衰的規(guī)范化診治，給予心衰患者指南導(dǎo)向的心衰評(píng)估和管理(guideline-directed evaluation and management，GDEM)。
結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新心衰指南和心衰中心建立經(jīng)驗(yàn)，心衰學(xué)組在心血管分會(huì)的指導(dǎo)下，制定了符合我國(guó)國(guó)情的《中國(guó)心衰規(guī)范化管理中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，心衰中心將組建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，推行分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診模式，實(shí)施以心衰指南為依據(jù)的規(guī)范化診療和患者長(zhǎng)期隨訪管理。搭建集心衰中心注冊(cè)及認(rèn)證管理、醫(yī)師培訓(xùn)、患者教育為一體的心衰管理公共平臺(tái)，建立覆蓋不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院的心衰大數(shù)據(jù)庫(kù)、質(zhì)量管理監(jiān)控體系和培訓(xùn)體系，并不斷完善。開(kāi)展多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究和真實(shí)世界研究。認(rèn)證的核心價(jià)值在于促進(jìn)心衰中心醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)以及心衰患者的長(zhǎng)期管理。
總之，近30多年來(lái)，雖然針對(duì)心衰的發(fā)生機(jī)制、病理生理及防治取得了顯著成效，但心衰的整體預(yù)后仍較差，5年生存率與某些惡性腫瘤相當(dāng)，即使是最新的PARADIGM研究，試驗(yàn)組2年死亡率仍高達(dá)20%。
如何進(jìn)一步延緩甚至逆轉(zhuǎn)心血管疾病引起的心肌重構(gòu)，真正逆轉(zhuǎn)心衰的不良預(yù)后？是否有1個(gè)或幾個(gè)標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用可用于心衰的診斷、預(yù)后和治療的全方位準(zhǔn)確評(píng)估？HFpEF、急性心衰和難治性終末期心衰的出路究竟在哪里？如何能在先進(jìn)技術(shù)惠及更廣范圍的患者同時(shí)兼顧醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的雙贏？這些是我們當(dāng)前及未來(lái)面臨的挑戰(zhàn)，希望能有更多突破性的方法和模式幫助我們解決上述問(wèn)題，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在'心血管疾病最后的戰(zhàn)場(chǎng)'上有更大的突波。
參考文獻(xiàn)【略】
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