小編說：雖已立秋，但現(xiàn)在仍屬于三伏季節(jié)，是一年最熱的時(shí)候，且降雨較多，形成濕熱天氣，外感暑溫疾病多發(fā)。溫病學(xué)對此多有論述，今天這篇文章，帶大家重溫經(jīng)典理論，思考臨證如何治療暑溫病。
何為暑溫
暑溫，感受暑熱病邪引起的急性外感熱病。起病急驟，傳變迅速，初起即見陽明氣分熱盛表現(xiàn)，病程中易化火傷津耗氣，多有閉竅動風(fēng)之變，多發(fā)于炎夏盛暑之季。
暑熱病邪是在炎夏盛暑時(shí)形成的具有強(qiáng)烈火熱性質(zhì)的一種外感病邪。夏暑之時(shí)天暑下迫，地濕上蒸，暑熱易兼挾濕邪。感受暑熱病邪即時(shí)而發(fā)的溫病稱暑溫，伏而至秋冬才發(fā)者稱伏暑。
暑溫屬溫病范疇，是夏令季節(jié)的常見病。吳鞠通著《溫病條辨》始創(chuàng)立暑溫的病名?！稖夭l辨·上焦篇》：“溫病者，有風(fēng)溫，有溫?zé)?，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧?！?/p>
暑邪具有強(qiáng)烈的季節(jié)性，且與濕密切相關(guān)。故葉天士說：“夏暑發(fā)自陽明、暑必兼濕?！眳蔷贤ㄕJ(rèn)為：“不得言溫而避暑，言暑而遺濕?！蓖趺嫌⒄J(rèn)為欠妥而更改為“暑多夾濕”。暑溫與濕溫同屬于濕熱類范疇，臨床癥狀有相似性，需要理解二者的異同與鑒別。
一者，從暑溫、濕溫發(fā)病時(shí)間上鑒別，如《溫病條辨》曰：“暑溫者，正夏之時(shí)，暑病之偏于熱者也。濕溫者，長夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏于濕者也。”暑乃夏月主氣，一般認(rèn)為暑溫的發(fā)病多在小暑與大暑間，而濕溫的發(fā)病，多在長夏初秋。小暑與大暑，長夏秋初，實(shí)即農(nóng)歷六月、七月期間，已入伏天，正值一年最熱氣候。二者，從偏熱偏濕來鑒別?！稖夭l辨·上焦篇》：“暑兼濕熱，偏于暑之熱者，為暑溫，多手太陰證而宜清；偏于暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫，濕熱平等者，兩解之，各宜分曉，不可混也?！?/p>
暑溫分類及致病特點(diǎn)
暑溫分類：從不同角度看有不同的分類，如可分為陽暑、陰暑；暑溫、暑濕；暑溫本病、暑溫夾濕等。從臨床上看，暑邪致病可以兼夾濕邪，也可以不兼夾濕邪，前者引起的溫病有暑濕，后者引起的溫病主要是暑溫。因此將暑溫分為暑溫、暑濕強(qiáng)調(diào)了濕在病因病機(jī)中的重要性。
暑邪致病特點(diǎn)：具有明顯季節(jié)性；發(fā)病可徑犯陽明；易傷津耗氣；易致閉竅動風(fēng)；暑多夾濕。
衛(wèi)氣營血辨證診療
從整體而言，暑為陽邪，故治則為清暑泄熱，治療沿用明代醫(yī)學(xué)家張鳳逵《傷暑全書》所歸納的：“暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂?！笔顪爻跗饡r(shí)，辛涼清氣、滌暑泄熱；暑溫傷津耗氣，則用甘寒以清熱生津益氣；后期損傷腎陰，以甘酸益氣斂津、酸苦泄熱。而王倫曰：“治暑之法，清心利小便最好”，則是強(qiáng)調(diào)了暑邪易犯心包和暑多夾濕的特點(diǎn)，清熱利濕給邪以出路，使?jié)駸釓男”闩懦觥?/p>
衛(wèi)氣營血的病機(jī)傳變，是溫病轉(zhuǎn)歸的普遍規(guī)律。暑溫?zé)嵝灾?，同樣適用衛(wèi)氣營血辨證指導(dǎo)。暑溫傳變過程分為兩類：不夾濕、以暑熱為主的暑溫，或稱為暑溫本病；夾濕的暑溫，或稱為暑溫夾濕、暑濕。
暑邪首犯陽明，在氣分階段，以夾濕與否來看其傳變，若不夾濕邪則以暑熱為主，則按照衛(wèi)氣營血傳變。若夾濕，則多留戀氣分、暑濕之邪彌漫三焦。
暑溫本病的治療原則以清暑泄熱為主，白虎湯、白虎加人參湯是正治方。暑傷津氣則清熱滌暑、益氣生津，選王氏清暑益氣湯；津氣欲脫，則生脈益氣斂津固脫；熱結(jié)腸腑，則調(diào)胃承氣湯、解毒承氣湯通腑泄熱。
暑溫夾濕的治療原則以清暑祛濕為主，暑濕在衛(wèi)，則透邪達(dá)表、滌暑化濕，用衛(wèi)分宣濕飲、新加香薷飲；暑濕困阻中焦，則清熱化濕，用白虎加蒼術(shù)湯；暑濕彌漫三焦，用三石湯清熱利濕、宣通三焦；暑濕傷氣，則用李東垣清暑益氣湯清暑化濕、培元和中；暑濕未凈、蒙擾清陽，用清絡(luò)飲清化暑濕余邪。
暑邪熱性明顯，更容易入營入血。由氣入營血分為常規(guī)傳變，多因熱盛，或者濕熱化燥后熱入營血。熱入營血后則按營血分論治。暑入心營，清營泄熱、清心開竅，用清營湯、安宮牛黃丸等；氣營兩燔，清氣涼營、解毒救陰，用玉女煎去牛膝、熟地加細(xì)生地、玄參方；暑熱動風(fēng)，清泄暑熱、息風(fēng)止痙，用羚角鉤藤湯；暑入血分，涼血解毒，竅閉者則清心開竅，用神犀丹合安宮牛黃丸；暑傷肺絡(luò)，涼血安絡(luò)、清暑保肺，用犀角地黃湯合黃連解毒湯。
熱病后期，多傷津耗氣。熱邪輕淺者多耗傷上焦肺胃津液，熱邪重者則耗傷人體下焦肝腎真陰。暑溫后期，暑傷心腎，清心火、滋腎水，以連梅湯；暑熱未凈，痰瘀滯絡(luò)，清解余邪、化痰祛瘀，用三甲散加減。
暑溫治療規(guī)律
從常見證型、治則治法來看，暑溫的治療亦遵循一般溫病的傳變規(guī)律。需要格外注意的是暑熱的火熱之性更加突出，從而易導(dǎo)致變證的出現(xiàn)，夾濕之后證型更加復(fù)雜，但仍以暑邪為主，治療上仍以清暑為要。在具體臨床過程中，需要注意以下幾個(gè)方面：
暑溫初起治陽明
凡病溫者，始于上焦。暑熱熱變最速，常跳過衛(wèi)分而直達(dá)氣分，出現(xiàn)大熱、大汗、大渴、脈洪大等陽明癥狀。故治療以白虎湯為主，氣虛脈芤則加人參。葉天士提出的“夏暑發(fā)自陽明”即提示本病初起可見陽明病的特點(diǎn)。
吳鞠通曰：“伏暑、暑溫、濕溫證本一源，前后互參，不可偏執(zhí)”。因此暑溫亦可參看伏暑、濕溫診治，查《溫病條辨·上焦篇》：“太陰伏暑，舌白，口渴有汗，或大汗不止者，銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之，脈洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法；脈虛大而芤者，仍用人參白虎法”。伏暑為感受暑邪，過時(shí)而發(fā)，發(fā)于秋冬季節(jié)。伏暑初起用銀翹散加減，可加入石膏、黃芩，制方意在從辛涼平劑向辛涼重劑過渡，以辛涼清氣為治療大法。因此，國醫(yī)大師張鏡人說：“暑溫初起，手太陰癥尚顯者，同樣可宗銀翹散加減，白虎的應(yīng)用還需更進(jìn)一層?！?/p>
對于暑溫初起，如有衛(wèi)分表證，仍以銀翹散辛涼為主，同時(shí)考慮暑邪熱重的特點(diǎn)，增加清熱力度，常用銀翹散合白虎湯。
滌暑化濕
暑溫因熱重且多夾濕，故容易蒙蔽心竅，出現(xiàn)神志異常。此時(shí)需要辨別濕、熱的比例輕重而調(diào)整治療。暑溫與其他溫病相比，熱邪更重，只不過以暑溫來代指比溫?zé)岣匾粚拥臒?，而不是一定要發(fā)生在夏季。如在秋冬季節(jié)，若有暑溫病的癥狀，仍可以稱之為感受暑邪，因?yàn)槭沁^時(shí)而發(fā)的伏邪，故稱之為伏暑。
夏季暑熱既盛，雨濕也較多，天暑下逼，地濕上蒸，熱邪與濕熱相合，故暑邪每多兼濕，其致病可形成暑溫挾濕之證。加之濕邪易阻氣機(jī)、易犯中焦脾胃，故治療暑溫夾濕，調(diào)暢氣機(jī)顯得額外重要。
滌暑即是清熱，故滌暑化濕屬于清熱利濕范疇。如果陽明熱盛，又有濕困于脾，治宜白虎加蒼術(shù)湯。此方既可清陽明之熱，又可燥太陰之濕。若暑濕蔓延三焦，出現(xiàn)舌苔黃滑，胸悶脘痞，不甚渴飲，小便短赤之癥，治療當(dāng)用三石湯。如果暑濕并重，當(dāng)用杏仁滑石湯。
《吳鞠通醫(yī)案》中，吳鞠通提出“手太陰之證多，一以化肺氣為主”的治療理念，方用三仁湯為底方宣暢三焦，加入銀花、連翹、滑石以增強(qiáng)清熱利濕，荷葉、藿香、白扁豆花辛涼芳化等，稱之為“冷香合辛涼法”。因此，暑溫病里以手太陰證濕邪明顯者，仍可考慮遵循三仁湯思路治法。至于其他常用來清熱祛濕的連樸飲、甘露消毒丹等亦可據(jù)證加減應(yīng)用。
吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第24條自注中特別指出：“溫病最忌辛溫，暑病不忌者，以暑必兼濕，濕為陰邪，非溫不解，故此方香薷、厚樸用辛溫，而余則佐以辛涼?！彬?yàn)之臨床，暑溫亦有不挾濕者，若不夾濕邪的暑溫病，辛溫之品當(dāng)慎用。
益氣養(yǎng)陰
陽明熱盛而氣津耗傷者，宜用白虎加人參湯治療。汗為心之液，為陽氣之載體，若暑熱之邪迫津外泄，氣隨汗出，見汗出不止、脈象散大而欲脫者，應(yīng)急予生脈散以益氣生津固脫。
吳鞠通在暑溫篇，緊隨白虎湯、白虎加人參湯條文，給出李東垣清暑益氣湯。本方應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)在于條文指出的“發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲”，當(dāng)為“內(nèi)暑兼陰濕之變也”。李東垣清暑益氣湯是在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上化裁而成，方偏于溫燥。吳鞠通稱之為辛甘化陽酸甘化陰復(fù)法，一般認(rèn)為本方益氣祛濕，適用于素有脾氣虛弱的暑傷氣陰而挾濕之證。因暑為熱邪，故臨證以據(jù)證應(yīng)用，不可拘泥于方名。如吳鞠通自注曰：“細(xì)按此證，恰可與清暑益氣湯，曰可者，僅可而有所未盡之詞，尚望遇是證者，臨時(shí)斟酌盡善?！?且強(qiáng)調(diào)“虛者得宜，實(shí)者禁用；汗不出而但熱者禁用”。
王孟英謂李東垣之方雖有清暑之名，而無清暑之實(shí)，主張用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉等以清暑熱而益元?dú)?，后世稱為王氏清暑益氣湯，適用于暑傷氣津之證。若挾濕邪，則不相宜。
暑溫?zé)嵝皞幒臍猓搫t補(bǔ)之，自然需要益氣養(yǎng)陰，但不能不顧濕邪之有無而一味養(yǎng)陰，更不可誤作陰虛而妄投陰柔膩補(bǔ)。凡暑中夾濕者須防陰藥與濕邪相結(jié)，正如葉天士所所說的“陰柔之藥妨胃助濁”，甚則停留于三焦而出現(xiàn)其他變證。
甘苦合化利小便
吳鞠通“甘苦合化利小便法”亦為臨床常用治法，其在中焦篇第29條：“陽明溫病，無汗，實(shí)證未劇，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黃湯主之”。吳鞠通稱之為甘苦合化陰氣法，方用生地、麥冬、元參、葦根汁，加入黃芩、黃連、黃柏、銀花露、甘草。
可以認(rèn)為是黃芩、黃連、黃柏苦寒清熱合入增液湯滋陰潤燥加減，以甘寒、苦寒合化。組方類似于加減玉女煎，即滋陰兼以清熱。本方服藥后以“小便得利為度”。《吳鞠通醫(yī)案》中，吳鞠通自解：“蓋熱傷陰液，小便無由而生，故以甘潤益水之源；小腸火腑，非苦不通，為邪熱所助，故以苦藥瀉小腸而退邪熱。甘得苦則不呆膩，苦得甘則不剛燥，合而成功也?！?吳鞠通自譽(yù)此法為“溫?zé)衢T中誠為利小便之上上妙法。”
新加香薷飲治陰暑
吳鞠通在上焦篇第24條新加香薷飲自注中特別指出：“溫病最忌辛溫，暑病不忌者，以暑必兼濕，濕為陰邪，非溫不解，故此方香薷、濃樸用辛溫，而余則佐以辛涼。”驗(yàn)之臨床，暑溫治療需要辨別熱、濕之多寡比例，《景岳全書·雜證謨》曰：“陰暑者因暑而受寒者”。若暑溫初起以濕為多，自然表現(xiàn)為濕邪特點(diǎn)，熱象偏輕，稱為陰暑，治以新加香薷飲“辛溫復(fù)辛涼法”以散寒、化濕、清暑。若不挾濕者，仍以清暑為要，辛溫之品當(dāng)慎用，不可一概而論。
暑溫屬溫?zé)幔螣嵋院?，兼以祛濕。但對暑熱夾濕者，或體弱脾胃陽虛者，不可妄施寒涼攻下，以避免傷及中焦脾胃。暑多夾濕，濕為陰邪，而暑易傷津耗氣，故臨床還要細(xì)細(xì)體會清暑養(yǎng)陰不礙濕，祛濕不助熱不傷陰的治療原則。
新媒體編輯 | 徐婧
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