醫(yī)師報記者楊進(jìn)剛發(fā)自美國記者 牛艷紅 賈薇薇
今晨，在2017美國心臟協(xié)會（AHA）科學(xué)年會上，AHA公布了新版美國高血壓指南，一時間微信圈引發(fā)了刷屏熱議?！夺t(yī)師報》社第一時間采訪了國內(nèi)高血壓專家，各位專家對指南進(jìn)行了解讀，均表示，對于高血壓指南的更新應(yīng)理性看待，不可盲目跟風(fēng)。
劉力生教授
專訪世界高血壓聯(lián)盟前任主席 劉力生教授
中國指南診斷標(biāo)準(zhǔn)不變 尚需中國證據(jù)
劉教授介紹，一直以來，140/90mmHg是多年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而得出的，歐洲高血壓指南也沿用至今。應(yīng)該說，歐洲高血壓的制定和推薦更為謹(jǐn)慎，證據(jù)也較充足。
據(jù)悉，劉教授團(tuán)隊(duì)已經(jīng)進(jìn)行相關(guān)國人研究達(dá)6年，旨在得出正常高值（收縮壓130~139 mmHg）人群的血壓是否應(yīng)采取降壓措施的中國證據(jù)?！暗冉Y(jié)果揭曉之時，才是根據(jù)結(jié)果有所舉措之日?！?/p>
劉教授坦言，我國高血壓指南更新在即，目前而言，不會跟隨美國指南更新所有改變。
“對于我國現(xiàn)階段而言，最重要的是指南的落地，也就是打通高血壓防治的‘最后一公里’?！眲⒔淌诮榻B，已經(jīng)在組織基層探索相關(guān)的管理路徑，把指南流程化、圖解化，執(zhí)行起來更簡單、可操作，使社區(qū)能更好地規(guī)范管理高血壓?！盃幦∥磥砣甏蠓嵘哐獕嚎刂坡?，這也將為實(shí)現(xiàn)健康中國2030目標(biāo)而助力?！?/p>
孫寧玲教授
北京大學(xué)人民醫(yī)院 孫寧玲教授
美國高血壓指南更新給國人哪些思考？
美國指南的血壓分級理念和治療理念適合中國嗎？有以下幾個問題需要思考：目前,中國有多少血壓在≥130/80~140/90 mmHg的人群？在這樣的人群中10年心血管風(fēng)險>10%的有多少？我國生活方式干預(yù)的結(jié)果可使多少人達(dá)到血壓下降5%~10%的效果？中國目前心血管危險因素（血壓、血脂）和心腦血管?。ü谛牟?、腦卒中）的直接線性關(guān)系是什么？血壓高直接導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險升高，血脂高直接導(dǎo)致冠心病的風(fēng)險增高，涉及的預(yù)防重點(diǎn)在哪里？是單一重點(diǎn)預(yù)防還是聯(lián)合治療方案（血壓血脂管理）均涉及防治策略的一系列調(diào)整。
總而言之，我國應(yīng)依據(jù)中國高血壓特性，制定自己的防治策略，參考國際指南變化，但不能一味跟隨。國情不同、地域不同、人種不同、經(jīng)濟(jì)狀況不同、疾病譜的發(fā)生狀況不同，循證證據(jù)也有差別，中國應(yīng)當(dāng)走自己的防治道路，我們的努力和成就會讓世界刮目相看。
李勇教授
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院李勇教授
指南更新是極大鼓舞 但應(yīng)理性看待
此次美國高血壓指南的更新，既出乎意料，又在情理之中。對于致力于高血壓及心血管事件防治的醫(yī)生，甚至全部心內(nèi)科及內(nèi)科醫(yī)生而言，都是極大的鼓舞！對于改善中國高血壓管理現(xiàn)狀有重要價值。
指南更新 高血壓應(yīng)及早干預(yù)
首先，新指南將高血壓定義標(biāo)準(zhǔn)改為≥130/80 mmHg，對于患者早期預(yù)防有很好的提示作用。
其次，將血壓120~129/<80>
同時，指南將血壓130~139/80~89 mmHg定義為1級高血壓，140~159/90~99 mmHg定義為2級高血壓。此標(biāo)準(zhǔn)與JNC7的2級高血壓（≥160/≥100 mmHg）定義一脈相承，要求也更加嚴(yán)格，可使患者及早啟動聯(lián)合藥物治療或使用足量藥物控制血壓。
對于真正的高血壓患者，單一藥物治療并不能理想控制血壓，包括目前廣泛應(yīng)用的鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等，約一半以上患者血壓不能達(dá)標(biāo)。因此，及早聯(lián)合治療，如ARB+利尿劑，對于患者血壓管理有利，效果明顯且不良反應(yīng)少，可大大提高患者依從性。
結(jié)合國情 指標(biāo)下調(diào)未到時宜
高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)會使患者人數(shù)增多，增加醫(yī)療費(fèi)用。此次指南更新是基于美國國情以及美國的流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前，我國尚無充分的研究數(shù)據(jù)支持，結(jié)合我國的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和醫(yī)療保險壓力，并不能完全支持我們采取同樣的定義策略。
我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)可維持在140/90 mmHg，有助于把需要治療的患者及早納入治療。而血壓控制目標(biāo)值定義為130/80 mmHg，有助于提高血壓控制達(dá)標(biāo)率，且在安全有效范圍內(nèi)，可讓更多患者得到更加積極的治療，或可改善我國醫(yī)生對于高血壓管理的惰性，更好地控制逐年增多的心腦血管事件和心血管死亡事件。
郭藝芳教授
河北省人民醫(yī)院 郭藝芳教授
“美國人很不淡定”
瀏覽新指南后的第一感覺是“美國人很不淡定”。從JNC7指南的中庸，到JNC8指南的右傾，再到這一新指南的極左，美國學(xué)者對血壓管理的態(tài)度就像孩子的臉，一句話就會使他由笑到哭、由哭到笑；又像六月的天，晴空萬里的時候一片云就突然暴雨傾盆。
美國指南無論在一般人群的降壓策略，還是在糖尿病、老年人等特殊人群的血壓管理方面，都顯示出了明顯的不冷靜。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)或一項(xiàng)Meta分析就可使他們風(fēng)向突變。例如，本次發(fā)布的新指南，顯然受到了SPRINT研究結(jié)論的巨大影響。也許他們有其制定指南的原則與標(biāo)準(zhǔn)，但指南的制定不僅僅是學(xué)術(shù)問題，更是臨床問題。這種飄忽不定的做法會使臨床醫(yī)生無所適從。
中國高血壓防治指南的做法應(yīng)成為我國臨床實(shí)踐指南制定的典范。無論美國或歐洲指南有多大影響力及權(quán)威性，中國指南應(yīng)成為我國臨床實(shí)踐的唯一依據(jù)。對于國外的指南，我們可討論、爭鳴、借鑒部分觀點(diǎn)，但絕不能盲從。只有中國指南充分考慮了我國的實(shí)際情況與臨床研究證據(jù)，因而最適合于我國高血壓防治。
但是，美國指南下調(diào)了高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及血壓控制目標(biāo)，體現(xiàn)了對于高血壓危害性認(rèn)識的進(jìn)一步加深。我國是高血壓大國，經(jīng)過幾代人不懈努力，高血壓防治工作取得了顯著成績，但當(dāng)前高血壓防治現(xiàn)狀仍不盡如人意。其重要原因之一，是廣大民眾甚至很多醫(yī)務(wù)人員對于高血壓的危害性仍缺乏充分認(rèn)識與足夠重視。借鑒美國指南的積極態(tài)度，將高血壓的防線前移，通過多種形式加強(qiáng)社會各群體對管理血壓必要性的認(rèn)識，無益有助于進(jìn)一步提高我國高血壓的防治水平。
本報記者采訪美國高血壓指南寫作委員會主席Paul K. Whelton教授
新指南是一次理念的變革
《醫(yī)師報》：最新研究顯示，中國成人的高血壓控制率只有不到10%，對此您如何看待？
Whelton教授：長時間以來，美國一直致力于提高高血壓控制率，中國也是如此。高血壓知曉率和治療率是同步的，只有知曉率升高了才能提高治療率，進(jìn)而提高控制率。然而，治療率往往是不足的。因此，中國還需要不斷地改進(jìn)高血壓管理。
《醫(yī)師報》：您認(rèn)為新指南適用于中國人群嗎？
Whelton教授：新指南是針對美國成人制定的，但我希望指南的一些內(nèi)容對中國人群也有用，中國醫(yī)生一直努力致力于發(fā)現(xiàn)改善高血壓管理和控制的方法。
《醫(yī)師報》：新指南下調(diào)降壓目標(biāo)值至130/80 mmHg以下，您認(rèn)為這會引起爭議嗎？
Whelton教授：任何新的指南推薦都會引起強(qiáng)烈的爭議，有很多人支持新的推薦，但也有人會反對。尤其是新指南推薦>65歲老年人的降壓目標(biāo)值是130 mmHg，這可能會吸引大量關(guān)注。因?yàn)槟瓿趺绹t(yī)師協(xié)會發(fā)布的老年高血壓指南推薦的降壓目標(biāo)值是150 mmHg，而很多美國醫(yī)生在臨床實(shí)踐中都遵循這個目標(biāo)值。
《醫(yī)師報》：新指南還有哪些新的改變值得強(qiáng)調(diào)？
Whelton教授：首先，新指南強(qiáng)調(diào)了血壓測量的準(zhǔn)確性，強(qiáng)調(diào)通過診室外血壓測量來識別和確認(rèn)白大衣高血壓。其次，新指南提出了新的血壓分類方法。此外，新指南提出了新的治療決策方法，強(qiáng)調(diào)依據(jù)患者的心血管風(fēng)險選擇降壓治療。這種改變會加強(qiáng)對心血管高危人群的治療，但總體上并不會太多增加需要降壓藥物治療的人群。
指南速遞
指南寫作委員會主席Paul K. Whelton教授認(rèn)為此次指南更新有幾個“新”，分別是：新定義、新降壓門檻、降壓新目標(biāo)值和測量“新方法”。
左為指南寫作委員會主席Paul K. Whelton教授，右為副主席Bob Carey
高血壓新定義
高血壓被定義為≥130/80 mmHg。
血壓120-129/<80 mmhg為血壓升高（elevated="" blood="">
130-139/80-89 mmHg為1級高血壓?！?40/90 mmHg為2級高血壓。
之前的高血壓前期（120-139/80-89 mmHg）這一定義被刪除了。
美2017年高血壓指南的新定義
Whelton認(rèn)為，這一定義體現(xiàn)了早期干預(yù)的重要性，在130/80 mmHg就開始干預(yù)可以預(yù)防更多的高血壓并發(fā)癥。
他說，與正常血壓的人相比，血壓超過130/80 mmHg，其心血管風(fēng)險就已經(jīng)加倍了。診斷為高血壓是“黃牌警告”，但并不意味著一定要吃藥，而是可以通過生活方式干預(yù)降低危險。
他還以中國高血壓控制率低舉例。認(rèn)為降低診斷高血壓的門檻，可以讓更多的人血壓得以降低。
指南的這一變化主要影響的是年輕人，估計(jì)小于45歲的男士診斷為高血壓者將增加2倍，小于45歲的女士被診斷為高血壓者將增加1倍。
Whelton表示，根據(jù)JNC7診斷標(biāo)準(zhǔn)，有31.9%的美國人是高血壓，接受藥物治療的患者是34.3%，而根據(jù)2017指南，有高血壓的人將增加至45.6%，雖然多診斷了13.7%的高血壓，但接受藥物治療的患者僅增加至36.2%。
根據(jù)2017新指南，有9.4%的患者將被建議接受高血壓的非藥物干預(yù)。
但是，新指南公布后，未達(dá)標(biāo)的患者大幅增加。根據(jù)JNC7，有39%的患者未達(dá)標(biāo)；而根據(jù)2017新指南，將會有53.4%的人未達(dá)標(biāo)。
藥物治療新“門檻”
指南建議，如果一個人有冠心病和腦卒中，或10年動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險≥10%，血壓≥130/80 mmHg時就應(yīng)考慮應(yīng)用降壓藥物。
如果沒有冠心病和腦卒中，而且10年動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險<10%，起始用藥的門檻是≥140 0="">
降壓方式選擇流程
降壓治療新目標(biāo)
對于已確診高血壓的人，如果有心血管病或10年心血管病危險≥10%，降壓目標(biāo)是130/80 mmHg；如果10年心血管病危險<10%，把血壓降至130 0="">
穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓靶目標(biāo)值全部為130/80 mmHg。
推薦的初始藥物治療包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI/ARB，沒有β受體阻滯劑。
2級高血壓，如果血壓高于目標(biāo)值20/10 mm Hg（即≥150/90 mmHg），初始就應(yīng)使用2種一線降壓藥物或固定劑量復(fù)方制劑。1級高血壓起始也可使用單一降壓藥物。
>65歲老年人降壓目標(biāo)大翻轉(zhuǎn)
對于>65歲老年人，新版指南是上一版指南的大翻轉(zhuǎn)。
2017版指南稱，對于能自己活動的>65歲老年人降壓目標(biāo)是130 mmHg，但如果是有多種疾病并存和預(yù)期壽命有限的>65歲老年人，可根據(jù)臨床情況決定降壓治療和目標(biāo)值。
Whelton說，目前有大量的研究納入了老年人，這些研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓治療明顯降低了心血管病風(fēng)險，但沒有增加跌倒和體位性低血壓風(fēng)險。
在SPRINT研究中的三種類型患者，強(qiáng)化降壓均較常規(guī)降壓患者獲益更大
測量“新方法”
早上服藥前和晚餐前應(yīng)至少測量2次血壓，間隔1分鐘，然后取平均數(shù)。
如果更換降壓藥物，應(yīng)在藥物變動2周后獲取1周的血壓值，并交給醫(yī)生評判。
《醫(yī)師報》11月9日13版
聯(lián)系客服
