□張維駿 高榮林
中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
國醫(yī)大師路志正經(jīng)驗(yàn)方木土和合湯有疏肝解郁，理脾和中功效。主治肝脾失和的脅痛，來源于小柴胡湯和四逆散。由黨參12克，柴胡12克，黃芩8克，佛手10克，郁金12克，炒枳實(shí)12克，炒白芍15克，炙甘草6克，生姜3片，大棗4枚組成。小柴胡湯中柴、芩并用，可疏利樞機(jī)；柴、芩與姜、夏又成辛開苦降，可宣暢三焦；再配參、棗、草則是扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施之劑。四逆散用柴胡疏肝利膽、透達(dá)陽郁，枳實(shí)降胃導(dǎo)滯、行氣散結(jié)，二者一升一降，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，透達(dá)陽氣；芍藥平肝養(yǎng)營，甘草補(bǔ)中益氣，二者一柔一緩，調(diào)和肝脾。四味相伍，使邪去郁開，氣血調(diào)暢，清陽得升，四逆自愈。本證雖為邪陷少陰，陽郁不達(dá)，而治從肝考，乃因肝木條達(dá)，主疏泄氣機(jī)之故。后世疏肝諸方，如柴胡疏肝散、逍遙散等皆是從本方發(fā)展變化而來。
路志正從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，將二方合一，加佛手、郁金疏肝解郁，理氣和中，而佛手和郁金亦可單獨(dú)熬粥以作食療，藥性平和，不傷正氣。
臨床加減：肝木橫逆、乘犯中焦戊己土，致肝脾不和證或肝氣犯胃證，路志正統(tǒng)稱之為木土失和，兩證均屬木旺乘土，均可出現(xiàn)胸脅脹滿疼痛、情志抑郁或煩躁易怒等肝郁氣滯表現(xiàn)，但因脾胃各有不同生理功能，肝木犯脾土與胃土的臨床癥狀又各有不同。脾主運(yùn)化，其氣主升，因此肝脾不和證除見肝氣郁結(jié)表現(xiàn)外，兼見腹脹、泄瀉等脾運(yùn)失健之癥狀；胃主受納，其氣主降，而肝氣犯胃證除肝氣郁結(jié)的癥狀外，還常伴有胃脘脹滿疼痛、呃逆噯氣、吞酸嘈雜、嘔吐等胃氣上逆的表現(xiàn)。此木土失和，在臨床上或單獨(dú)出現(xiàn)或與他病兼夾并見，必然應(yīng)有通治之法以應(yīng)對。
路志正臨證中常說，現(xiàn)代社會大多數(shù)人已能做到衣食無憂、生活優(yōu)越、寒溫得適，而與之相應(yīng)的工作緊張、節(jié)奏加快、壓力增大、欲望無邊所帶來的情志問題越來越多了，人們往往急躁易怒，憂思焦慮，時而怒氣沖天、時而郁郁寡歡。由此肝氣失于疏泄，橫逆犯于脾胃，而成木土失和之肝氣乘脾或肝氣犯胃證。這種情況常出現(xiàn)在西醫(yī)所稱之抑郁狀態(tài)。臨床應(yīng)用木土和合湯治療此類患者常獲良效。
驗(yàn)案
李某，女，57歲。訴左脅刺痛，稍一岔氣即發(fā)作，達(dá)5~6年之久。見噫氣連作、頻頻欲吐，納食則痛、氣上沖胃則嘔吐清水，氣攻少腹，則得矢氣痛止，渴不欲飲，夜臥需以枕壓左脅，始能少寐，否則心煩欲吐，通宵難眠，至黎明方減輕，常煩熱汗出。
望診：面見浮華，目無神采，肌肉瘦削。
聞診：語聲低微少氣，舌淡紅無苔。
脈診：左手微細(xì)欲絕，右沉細(xì)無力。
診斷：脅痛（肝郁氣滯，脾胃失調(diào)）。
治則：和肝膽，調(diào)脾胃，降逆氣。
方藥：柴胡湯與四逆散加減：臺黨參、竹柴胡、清半夏、陳佛手、炒白術(shù)、杭白芍、炒枳殼、紫丹參、明郁金、生姜3片為引。2劑，水煎服。
二診：服上藥，脘痛大減，睡眠亦增。唯左脅攻刺隱痛，嘔吐清水如故，舌淡無苔，脈左沉細(xì)濡、右沉弦，治療以溫中降逆，和肝調(diào)胃：川樸、佩蘭后下、清半夏、茯苓、吳萸、草蔻仁后下、陳佛手、炒枳売、杭芍、川楝子、明郁金、醋香附、黃連。3劑，水煎服。
三診：左脅攻刺隱痛大減，嘔吐清水亦止，夜臥亦能左側(cè)臥，唯左脅按之欲吐，胃脘仍時隱痛。舌紅質(zhì)淡，脈右沉弦，左細(xì)弱。予方藥：黨參、旋覆花（包）、赭石（先）、清半夏、吳萸、川連、草蔻仁、川楝子、郁金、杭芍、香附、瓦楞子粉包。2劑，水煎服。
四診：服上藥，嘔吐清涎止，能兩側(cè)臥。胃脘痛未大作，唯一按左脅仍噫氣欲嘔，時心悸，不欲飲，舌質(zhì)紫滯，苔已漸生，為胃氣上布之征，左邊白膩、右邊淡白，脈左沉細(xì)、右沉而小弦，擬以溫膽湯加味：黨參、青竹茹、清半夏、茯苓、陳佛手、竹柴胡、炒白術(shù)、炒枳實(shí)、草蔻仁（后）、生牡蠣（先）、生甘草、生姜2片為引。10劑，水煎服。
五診：諸癥均減，左脅按之不再噫氣作嘔，食欲增，睡眠亦安。面色紅潤，精力充沛，唯時心悸。舌質(zhì)紅，苔淡白，脈左沉細(xì)，較前少有力，右沉弦。方藥：青竹茹、清半夏、茯苓、陳佛手、炒白術(shù)、炒枳売、生牡蠣（先）、生甘草、越鞠保和丸（包）。
脅痛致病因素有肝氣郁結(jié)、瘀血停著、肝膽濕熱、肝陰不足等。其病變主要在肝膽。臨證所遇脅痛證，多有夾雜，難有單純?nèi)鐣兴?，此例脅痛，歷時5載，證屬難調(diào)，木郁傷中土，脾胃升降失司，故路志正立足和肝膽，調(diào)脾胃，兩條主線，取法工穩(wěn)，堪稱脅痛治法之范本。
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