有時(shí)候在想，明明 CT 看出血那么清楚明白，為什么還要用核磁這么燒腦的影像工具呢？直到有一天，一個(gè)病人出現(xiàn)了，CT 上的出血如此清晰，如此簡單，如此小 case，哎慢著慢著，這個(gè)出血好奇怪……不像是高血壓性腦出血……難道有畸形……還是做個(gè)核磁吧……
那么，核磁上血管畸形導(dǎo)致的腦出血又有什么特點(diǎn)呢？
先來看看各種血管畸形的示意圖
B：大腦大靜脈畸形：巨大的大腦大靜脈（大箭）通過永存鐮狀竇引流（小箭）；
C：軟腦膜動(dòng)靜脈瘺：可見不規(guī)則的動(dòng)脈（實(shí)黑線）引流入一擴(kuò)張的皮層靜脈（小點(diǎn)狀區(qū)）；
D：腦橋血管畸形；
E：靜脈畸形：小箭示一傘狀擴(kuò)張的髓質(zhì)靜脈團(tuán)，大箭示擴(kuò)張的引流靜脈；彎箭示另一類型的靜脈畸形；
F：海綿狀血管瘤：箭頭所示為含鐵血黃素沉積。
動(dòng)靜脈畸形（AVM）
AVM 是顱內(nèi)血管畸形中最多見的，病變由一團(tuán)緊密連接在一起的粗細(xì)不均勻的異常血管組成。多發(fā)于大腦半球，以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)最為多見。
CT 上 AVM 常為混雜密度影，供血及引流血管呈迂曲的條樣等密度或高密度，病灶內(nèi)可見條樣或點(diǎn)狀鈣化，邊界不清。
約 2/3 患者可發(fā)生出血，其出血表現(xiàn)與高血壓性腦出血相似。
當(dāng)腦出血患者表現(xiàn)為以下幾種情況時(shí)，要考慮 AVM：
（1）血腫位于大腦表淺部位；
（2）CT 平掃時(shí)血腫中可能有相對(duì)低密度的畸形血管，或者鈣化的血管影；
（3）MR 檢查時(shí)顯示血腫內(nèi)或附近有血管流空影，T1 及 T2 像上均為無信號(hào)暗區(qū)；
以下圖表為 Spetzler-Martin AVM 分級(jí) [2]：
海綿狀血管瘤（CMs）
CMs 壁薄，發(fā)育不良，缺乏彈性，所以容易出血，且常為少量、多次、反復(fù)出血，病灶內(nèi)常見鈣化沉積，如果沒有出血及鈣化，在 CT 上很難發(fā)現(xiàn)，特別是＜1 cm 的病灶。
MRI 對(duì)顯示 CMs 優(yōu)于 CT，能夠發(fā)現(xiàn) CT 不能發(fā)現(xiàn)的病灶。
CMs 的MRI表現(xiàn)總結(jié)如下：
（1）病灶境界清楚，一般無占位效應(yīng)，病灶內(nèi)無流空血管影；
（2）表現(xiàn)為網(wǎng)狀、多分葉狀病灶；
（3）T1 加權(quán)上呈等或低高信號(hào)，有時(shí)因高鐵血紅蛋白沉積，呈現(xiàn)混雜高信號(hào)；
（4）T2 加權(quán)呈高低混雜信號(hào)，由于反復(fù)出血導(dǎo)致病灶周圍含鐵血黃素沉積，T2 加權(quán)上呈低信號(hào)環(huán)。
由于 CMs 為一緩流病變，無供血及引流的粗大動(dòng)靜脈，因此腦血管造影常為陰性。偶爾會(huì)顯示淡的血引流靜脈或造影劑呈「池」或「湖」樣聚集。
a：T1 像上較難分辨，表現(xiàn)為小的點(diǎn)狀高信號(hào)；
b：T2 像上呈現(xiàn)「桑葚」樣改變，內(nèi)部可見高信號(hào)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，周圍為低信號(hào)環(huán)；
c：SWI 示暈狀偽影；增強(qiáng)核磁示中心強(qiáng)化（d）及線樣強(qiáng)化（e），后者向內(nèi)連接側(cè)腦室室管膜，此為靜脈畸形，也是海綿狀血管瘤的特點(diǎn)之一；f：MRA 上未見畸形血管 [3]。
上圖為 3T 核磁，可以更清楚的顯示 CMs 的特點(diǎn)（桑葚樣/網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、無供血及引流動(dòng)靜脈、外被以低信號(hào)環(huán)）[3]
發(fā)育性靜脈異常（DVAs）
DVAs 在顱內(nèi)血管畸形中也非常常見。多數(shù)為單發(fā)、無癥狀的病變，為影像學(xué)檢查的偶然發(fā)現(xiàn)。肉眼上看，DVAs 由放射狀排列的擴(kuò)張的髓質(zhì)靜脈組成，包括增大的穿皮質(zhì)或室管膜下引流靜脈。
CT 及核磁均能顯示 DVAs 的典型表現(xiàn)，但 DSA 仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。DSA 動(dòng)脈期是正常的，雖然毛細(xì)血管晚期染色仍可存在，但具有診斷特征性的表現(xiàn)仍出現(xiàn)在靜脈期。表現(xiàn)為一個(gè)楔形或傘狀擴(kuò)張的髓靜脈聚集，及所謂的「海蛇頭」樣表現(xiàn)。
非增強(qiáng) CT 上，引流靜脈呈現(xiàn)等密度或稍高密度，若靜脈內(nèi)有急性血栓形成，則呈現(xiàn)明顯高密度。
DVAs 在 MRI 上的顯像優(yōu)于 CT，T1 及 T2 像上均可顯示引流靜脈流空影，以及扎根于大靜脈上的「海蛇頭」樣表現(xiàn)。
a：T2 像上的急性出血灶；
b：T1 增強(qiáng)上顯示典型的引流靜脈（Labbé靜脈）及海蛇頭樣表現(xiàn)，箭頭示引流靜脈近端擴(kuò)張；
c：DSA 動(dòng)脈期顯示增粗的 MCA 島葉部（細(xì)箭頭）及豆紋動(dòng)脈（三角箭頭），側(cè)位像也可看出（d 圖）；
e：動(dòng)脈晚期顯示海蛇頭樣表現(xiàn)及 Labbé靜脈（LV）引流；
f：引流靜脈遠(yuǎn)端無狹窄，局部擴(kuò)張 [4]。
DVAs 常常合并 CMs。有文獻(xiàn)認(rèn)為，DVAs 在發(fā)展中會(huì)逐漸進(jìn)化為 CMs，這種合并現(xiàn)象僅出現(xiàn)在成人，而兒童未見，也似乎說明了這一點(diǎn)。下圖為 DVAs 合并 CMs。
a：T2 像可見小囊狀病灶，其內(nèi)有液平，提示灶內(nèi)出血，周圍為低信號(hào)環(huán)；
b-c：T1 增強(qiáng)示腦橋中部及小腦中腳可見引流靜脈（三角箭頭），臨近 CMs（長箭頭）[3]。
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