趙蓓主治醫(yī)師，周莉護士長， 解放軍306醫(yī)院心血管內(nèi)科
近年來，猝死的發(fā)生率越來越高，我們甚至可以感覺到每時每刻發(fā)生在我們身邊。甚至連維護健康救助生命的醫(yī)生都是如此。2015年8月16日解放軍總醫(yī)院脊柱外科主任張永剛教授在機場因心臟病突發(fā)猝然離世，再次讓人們唏噓感嘆：生命竟是如此的脆弱。
面對突如即來的死亡，我們到底對猝死了解多少？
心源性猝死的定義及特點
心源性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的由心臟原因引起的自然死亡。
1979年國際心臟病學(xué)會、美國心臟學(xué)會以及1970年世界衛(wèi)生組織定義的猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者情況24小時內(nèi)發(fā)生的意外死亡。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病1小時內(nèi)。
其特點有四：①死亡急驟；②死亡出人意料；③自然死亡或非暴力死亡；{C}{C}④{C}{C}男性多于女性，其原因可能與體內(nèi)性激素有關(guān)，且男性嗜煙酒、暴飲暴食以及性情急躁者，男性體力負(fù)荷重、戶外活動多、社會交往廣、精神和生理應(yīng)激較為復(fù)雜。
猝死的兩個高峰期：①出生后至6個月；②30~50歲。
冠心病是導(dǎo)致心源性猝死的最常見病因
急性心肌梗死及其發(fā)生的缺血再灌注，陳舊性心肌梗死疤痕基礎(chǔ)上的暫時缺血加重均可造成暫時的電不穩(wěn)定而猝死發(fā)生。據(jù)推算，我國冠心病猝死的總?cè)藬?shù)約54.4萬/年。有研究發(fā)現(xiàn)，對于已經(jīng)明確診斷冠心病的患者，下列幾個因素可使病情發(fā)生迅速變化甚至發(fā)生猝死：
{C}①{C}{C}既往有心搏聚停史，暈厥史、心梗史，尤其是發(fā)生在過去6個月中，頻繁的心室異位搏動史，室性早搏大于10次/ 小時或非持續(xù)性室速。心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降是冠心病猝死的獨立危險因素。LVEF下降導(dǎo)致猝死發(fā)生率上升，是由于心肌梗死后心功能惡化和室性心律失常發(fā)生率升高。薈萃分析表明，心肌梗死后LVEF在30％~40％的冠心病患者，與LVEF超過50％的正常心功能患者相比，出現(xiàn)惡性心律失常的相對風(fēng)險為4.3。
{C}②{C}{C}原發(fā)性高血壓致左心室肥厚也是導(dǎo)致冠心病患者猝死的主要因素之一。Framingham研究發(fā)現(xiàn)，左心室質(zhì)量增加50g/m2，猝死風(fēng)險增加1.45倍。由超聲心動圖和心電圖證實的左心室肥厚對冠心病猝死均有獨立的預(yù)測價值。有研究顯示，控制老年人收縮期高血壓，能有效逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，可使猝死的發(fā)生率降低25％。
{C}③{C}{C}穩(wěn)定型心絞痛發(fā)展成為不穩(wěn)定型心絞痛，預(yù)示著冠狀動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)發(fā)生變化，隨時可能出現(xiàn)斑塊破裂導(dǎo)致血栓事件，進而引起嚴(yán)重的心血管不良事件甚至猝死。此外，冠心病的危險因素如吸煙、低運動量、肥胖、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、及睡眠呼吸暫停等，均是冠心病猝死的危險因素。部分冠心病患者猝死發(fā)生在睡眠過程中，可能與患者同時罹患睡眠呼吸暫停綜合征有關(guān)。在冠心病的基礎(chǔ)上，呼吸暫停進一步加重心肌缺血與缺氧，造成惡性室性心律失常導(dǎo)致猝死。
心肌病是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病
心肌病變，包括肥厚型心肌?。℉CM）、擴張型心肌病、限制性心肌病、右室心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、克山病、病毒性心肌炎。其中最常見的心肌病是肥厚型心肌病，是一種以心室肥厚為特征的遺傳異質(zhì)性疾病，患病率1/500，猝死為其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至是一些患者的首發(fā)癥狀。右心室心肌病可導(dǎo)致右室心動過速和猝死。其自發(fā)或誘發(fā)的持續(xù)性室速、心電圖陽性且伴右心受累，被認(rèn)為是猝死的高?；颊?。病毒性心肌炎為兒童和年輕人猝死的原因。很多病毒都可引起心肌炎,導(dǎo)致心肌間質(zhì)增生,水腫及充血。臨床表現(xiàn)輕重變異很大,可完全沒有癥狀,也可以猝死。
瓣膜病和心律失常亦是心源性猝死的常見原因
嚴(yán)重風(fēng)心二狹、二尖瓣脫垂、先天性、風(fēng)濕性、退行性主動脈瓣狹窄（鈣化性）。引起心臟結(jié)構(gòu)和功能異常,導(dǎo)致惡性循環(huán)，較易引起猝死。
心肌電活動異常，心電疾?。x子通道病）、QT延長綜合征、QT縮短綜合征、預(yù)激綜合征、病竇綜合征、Lev 氏病、Brugada綜合征。長Q-T間期延長綜合征包括先天性和獲得性二大類。先天性Q-T間期延長綜合征，校正的Q-T間期超500ms和家族有猝死者有猝死的危險。預(yù)激綜合征合并短不應(yīng)期的前向傳導(dǎo)出現(xiàn)快速心室率的房顫，有一定猝死的危險性。Brugada綜合征是指在無器質(zhì)性心臟病的情況下發(fā)生的“特發(fā)性”心室顫動(IVF)，心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯、V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和猝死的一組病征。
心房粘液瘤屬少見因素但不可忽視
心房粘液瘤起源于心內(nèi)膜下原始間質(zhì)細(xì)胞的良性腫瘤，生長到一定程度，在血流的影響下可阻塞在二尖瓣的位置，嚴(yán)重者引起猝死，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，盡快手術(shù)。
心源性猝死的臨床過程可分4個時期
1、前驅(qū)期：多數(shù)患者其實會有不同程度的先兆，在心臟猝死前的數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月可出現(xiàn)胸痛、氣促、乏力、軟弱、持續(xù)性心絞痛、心律失常等，少數(shù)患者可無前驅(qū)癥狀。這些癥狀其實就是心臟呼救信號，及時就診多可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重隱患，如果采取積極措施，可避免嚴(yán)重事件發(fā)生。
2、終末事件期：由于猝死原因不同，終末事件期的臨床表現(xiàn)也各異。典型的表現(xiàn)包括：嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預(yù)兆，則絕大部分是心源性。在猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動的改變，異位搏動增加最為常見。因室顫猝死的患者，常先有室性心動過速，另有少部分患者以循環(huán)衰竭發(fā)病。
3、心臟驟停期：心臟驟停的癥狀和體征包括突然的意識喪失或抽搐、可伴有驚厥；大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失，血壓測不出；聽診心音消失；嘆息樣呼吸或呼吸停止伴發(fā)紺；瞳孔散大。
4、生物學(xué)死亡期：心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在4~6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。心臟驟停發(fā)生后立即實施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。
一旦心臟驟停立即就地復(fù)蘇
心源性猝死的基本生命支持
1、開放氣道將患者仰臥于硬板床或地上，松解衣領(lǐng)、褲帶，使頭偏向一側(cè)，清除口腔異物，如假牙、粘液和嘔吐物等。一手置于患者額部，另手抬舉下頜，使其頭部后仰，頸部伸直，避免舌下墜阻塞氣道。近年來，猝死的發(fā)生率越來越高，我們甚至可以感覺到每時每刻發(fā)生在我們身邊。甚至連維護健康救助生命的醫(yī)生都是如此。2015年8月16日解放軍總醫(yī)院脊柱外科主任張永剛教授在機場因心臟病突發(fā)猝然離世，再次讓人們唏噓感嘆：生命竟是如此的脆弱。
2、人工呼吸即口對口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸氣后貼緊患者口唇外緣用力吹氣。先吹氣2次，每次1000ml~1250ml。注意觀察患者的胸廓運動。
3、胸外按壓兩手掌重疊交叉置于患者胸骨中下段，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體重力有節(jié)奏地垂直向下按壓，以將胸骨下段壓下4cm~5cm為宜。按壓頻率約80次/分左右，同時觀察有無頸動脈搏動。
4、人工呼吸和胸外按壓同時進行如一人進行心肺復(fù)蘇時，胸外按壓與人工呼吸之比約為15:2。如三人進行則約為5:1。
心源性猝死的高級基本生命支持
1、盡早應(yīng)用簡易人工呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧并準(zhǔn)備氣管插管、簡易呼吸器和呼吸機。氣管插管操作應(yīng)迅速、熟練，爭取30秒內(nèi)完成，以免延誤搶救。護士應(yīng)迅速備齊吸引器等，及時清除呼吸道分泌物。
2、建立靜脈通路及時輸注各種搶救藥物。
3、盡早心電監(jiān)護和心電圖檢查以明確心律失常的類型，并監(jiān)測心率及心律變化。
4、抗心律失常的治療主要包括藥物、電擊復(fù)律及人工心臟起搏。電擊及心臟起搏主要是恢復(fù)心臟正常節(jié)律，藥物主要包括腎上腺素/去甲腎上腺素、多巴胺/多巴酚丁胺、阿拉明等血管活性藥物，以增加心排量，維持血壓。
心源性猝死的復(fù)蘇后處理
1、維持有效循環(huán)復(fù)蘇成功后可出現(xiàn)低血壓、心律失常和心功能不全。一旦血壓下降，除對癥治療外應(yīng)分析原因，針對病因予以處理。
2、維持有效的呼吸對昏迷者應(yīng)予以氣管插管，在自主呼吸末恢復(fù)前予呼吸機輔助給氧。
3、防治腦缺氧和腦水腫低溫療法和脫水療法。旨在降低腦組織基礎(chǔ)代謝及耗氧量，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受力。宜在心臟驟停后5分鐘內(nèi)用為佳。
4、輔助支持維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，防治急性腎功能衰竭、防治繼發(fā)感染、營養(yǎng)補充。
心源性猝死的預(yù)防
1、定期體檢；2、避免過度疲勞和精神緊張；3、戒煙、限酒、平衡膳食、控制體重、適當(dāng)運動，保持良好的生活習(xí)慣會減少心腦血管疾病的發(fā)生；4、注意過度疲勞的危險信號及重視發(fā)病的前兆癥狀；5、對已患有冠心病、高血壓等疾病的患者應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)下堅持服藥治療；6、注意對室性心律失常進行危險評估，明確心律失常類型，評估心臟猝死風(fēng)險，做出治療決策；7、注意加強心梗心源性猝死的預(yù)防。
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