大多數(shù)高血壓病患者經(jīng)過抗高血壓藥物治療后，血壓可以控制在滿意水平，而少數(shù)高血壓病患者盡管接受了較大劑量藥物聯(lián)合治療，其舒張壓仍持續(xù)增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上，稱為頑固性高血壓。
頑固性高血壓的原因
(1)飲食不當(dāng) 有些高血壓病患者是飲食不當(dāng)造成的。即患高血壓病后不注意控制飲食，如胡吃亂喝，煙、酒、糖、肥肉、動物內(nèi)臟等一概不忌，加重了動脈硬化，影響了血管彈性，導(dǎo)致血管痙攣，可使血壓居高難下，因此，服降壓藥效果不佳。
(2)用藥不當(dāng) 用藥單一，忽視了藥物的綜合治療，也往往是高血壓久治不降的原因，所以，高血壓病人要注意聯(lián)合用藥。同時，還應(yīng)注意堅持用藥，既不可見好就停藥，也不可因久治血壓不降而放棄治療，頑固性高血壓病患者往往要終生服藥。
(3)減肥不力 對于肥胖型高血壓，往往肥胖程度與血壓升高呈平衡關(guān)系，此類高血壓病人如果單純依靠降壓藥物治療，而不減體重，血壓下降往往不理想，所以，這類病人除堅持降壓治療外，還應(yīng)注意減肥。
(4)精神欠佳 血壓升高與精神狀態(tài)不佳有密切關(guān)系，因為情緒不穩(wěn)，交感神經(jīng)處于緊張狀態(tài)，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，血管處于收縮狀態(tài)，進而血壓久治不降，因此，高血壓病人要注意自我調(diào)解，保持心情愉快，克服急躁情緒。
(5)運動過少 一些高血壓病人不愛活動，運動量過小，吃了睡，睡了吃，單純依靠藥物降壓治療，血壓常久治不降，因此，高血壓病人應(yīng)加強體育鍛煉。體育活動不僅可降壓，還能除脂減肥，調(diào)節(jié)心理平衡，改善精神緊張狀態(tài)。
對于頑固性高血壓，只要能找出血壓不降的原因，進行合理的治療，久治不降的血壓多能得到改變。
頑固性高血壓目前降壓藥物的選擇多主張聯(lián)合用藥。一般首選鈣拮抗劑，如硝苯地平、尼群地平等，此類藥物的特點是作用持久，副作用小，療效可靠。治療中若血壓降得不理想，動脈硬化較重，脈壓較大，則可加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利或依那普利，同時加用血管軟化藥維生素C、煙酸片；若心率快，則應(yīng)加用β受體阻滯劑，如心得安、氨酰心安或美多心安等；若舒張壓高，脈壓小，體胖，則應(yīng)適當(dāng)加用利尿劑，如雙氫克尿噻、氨苯喋啶，但應(yīng)注意補鉀，以防電解質(zhì)紊亂，同時加用減肥降脂藥物安妥明、煙酸肌醇脂、谷維素等。
診斷頑固性高血壓需要注意哪些
診斷頑固性高血壓前必須首先排除假性頑固性高血壓，如：白大衣性高血壓及白大衣效應(yīng)。研究表明高血壓中約l/4為白大衣性高血壓或僅為白大衣效應(yīng)。所謂白大衣性高血壓即是在診所雖測血壓升高，而24小時動態(tài)血壓正常。將病人在診所短暫的血壓升高稱為白大衣效應(yīng)或白大衣現(xiàn)象。白大衣效應(yīng)是產(chǎn)生白大衣性高血壓的基礎(chǔ)。相當(dāng)一部分頑固性高血壓僅是白大衣效應(yīng)的結(jié)果。另外粗壯上臂而未用適合的袖帶也會造成假性頑固性高血壓。明確頑固性高血壓的診斷，可以避免不必要的治療及經(jīng)濟損失。
頑固性高血壓的飲食原則
1．控制熱能和體重。肥胖是高血壓病的危險因素之一，而肥胖的主要原因是熱量入超造成的。體內(nèi)多余的熱量能轉(zhuǎn)化為脂肪貯存于皮下及身體各組織中，從而導(dǎo)致肥胖。有人觀察超過正常體重25公斤的肥胖者，其收縮壓可高于正常人1．33千帕（10毫米汞柱），舒張壓高0．93千帕（7毫米汞柱）。因此，控制熱能攝入，保持理想體重是防治高血壓的重要措施之一。
2．限鹽。流行病學(xué)調(diào)查證明，食鹽攝入量與高血壓病的發(fā)病呈正相關(guān)，食鹽銷售量大的地區(qū)高血壓病的發(fā)病率顯著升高。故一般主張，凡有輕度高血壓或有高血壓病家族史的，其食鹽攝入量最好控制在每日5克以下，對血壓較高或合并心衰者攝鹽量應(yīng)更嚴(yán)格限制，每日用鹽量以1～2克為宜。
3．控制膳食脂肪。食物脂肪的熱能比應(yīng)控制在25％左右，最高不應(yīng)超過30％。脂肪的質(zhì)量比其數(shù)量有更重要的意義。動物性脂肪含飽和脂肪酸高，可升高膽固醇，易導(dǎo)致血栓形成，使高血壓腦卒中的發(fā)病率增加；而植物性油脂含不飽和脂肪酸較高，能延長血小板凝集時間，抑制血栓形成，降低血壓，預(yù)防腦卒中。故食用油宜多選食植物油，其它食物也宜選用低飽和脂肪酸、低膽固醇的食物，如蔬菜、水果、全谷食物、魚、禽、瘦肉及低脂乳等。
4．多吃一些富含維生素C的食物，如蔬菜、水果。新近的研究發(fā)現(xiàn)，在老年高血壓病患者中，血液中維生素C含量最高者，其血壓最低。據(jù)認(rèn)為維生素C具有保護動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞免遭體內(nèi)有害物質(zhì)損害的作用。
頑固性高血壓的治療方法
1 非藥物治療
（1）減輕體重，建議體重指數(shù)控制在24kg/m2以下。
（2）合理膳食。減少鈉鹽，每人每日食鹽量不超過6g；減少膳食脂肪將脂肪控制在熱量的25％以下；補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì)占總熱量的15％左右；注意補充鉀和鈣；多吃蔬萊水果；限制飲酒，男性飲酒每日酒精量＜20～30g，女性＜10～15g；
（3）增加體育活動。
（4）減輕精神壓力，保持心理平衡，減少應(yīng)激。
2 藥物治療
不論選擇何種藥物，降壓藥物應(yīng)用原則為：
（1）開始治療應(yīng)用小劑量。
（2）使用適宜藥物聯(lián)合以達(dá)到最大降壓效果，同時減少副反應(yīng)。
（3）如果第1種藥物降壓不明顯或有副反應(yīng)時應(yīng)改用第2種藥物，而不是增加藥物劑量或聯(lián)合應(yīng)用第2種藥物。
（4）應(yīng)用長作用的藥物，每日１劑，提供24小時持續(xù)效果。
（5）個體化原則。
對于經(jīng)過非藥物治療及至少３種以上作用性質(zhì)不同的降壓藥物聯(lián)合治療后血壓仍高的患者，我們采用如下步驟：
2.1 病因治療 原發(fā)性高血壓治療失敗的原因可能是真正的頑固性高血壓，但在很多情況下，是因為排除繼發(fā)性高血壓后仍不能找到潛在的升高血壓的原因，如高胰島素血癥及高脂血癥等。甚至一部分男性頑固性高血壓與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征有關(guān)，治療呼吸障礙后血壓隨之下降。通過自測血壓及24小時血壓監(jiān)測有相當(dāng)一部分頑固性高血壓僅僅是白大衣效應(yīng)。已有報道鈣拮抗劑中異搏定緩釋劑能減輕白大衣性高血壓。此作用可能與其減輕交感活性有關(guān)。尋找頑固性高血壓潛在的原因，確定真正的頑固性高血壓至關(guān)重要。
2.2 提高依從性 頑固性高血壓治療效果不佳最主要的原因是不能堅持治療，在這種情況下如果所有的方法都失敗，應(yīng)停止藥物治療，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，測定血液中藥物濃度，重新開始新的治療方案可能有助于打破惡性循環(huán)，對于有漏服藥物傾向的病人應(yīng)選用長效制劑，建立嚴(yán)格的隨診制度及監(jiān)測制度。
2.3 重新考慮藥物劑量及藥物聯(lián)合是否正確 是否存在劑量太小，或不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥。在這種情況下，可以加大藥物劑量，合理聯(lián)合用藥如：ACEI與鈣拮抗劑，利尿劑與大多數(shù)降壓藥，鈣拮抗劑與β受體阻滯劑等，其中卡維洛爾是新型的第３代β1（α1）受體阻滯劑，兼有α、β受體雙重阻滯作用并能抑制交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌釋放，也可引起血管擴張。與鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用可增強降壓效果減少副作用，對頑固性高血壓伴有心腎功能不全和糖尿病者均安全有效，與普萘洛爾相比療效好，副作用少，藥效能持續(xù)24小時。
2.4 加強利尿劑的使用 最初在需要透析的病人中出現(xiàn)頑固性高血壓，其血壓頑固地依賴于其去除的血容量，不充分地去除過多的容量引起頑固性的血壓升高。在其它高血壓病人中同樣存在類似情況，由于進行性腎功能減退，高鈉攝人或降壓后患者腎潴留更多水、鈉等造成容量負(fù)荷過重，這種情況下，其它5種一線降壓藥效果不好。因此我們建議，考慮有容量負(fù)荷過重因素參與時應(yīng)加強利尿劑的使用。
2.5 時相性治療 在實施治療方案前或治療后每周動態(tài)監(jiān)測血壓以確定每日早、中、晚血壓峰值時間，根據(jù)血壓高峰與低谷時間，選擇不同作用時間的降壓藥及調(diào)整服藥時間，從而更有效地控制血壓，減少藥物不良反應(yīng)。不同降壓藥對白晝和夜間血壓作用不同：β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、交感抑制劑明顯降低夜間血壓，β受體阻滯劑對降低晨間血壓尤佳，鈣拮抗劑或利尿劑對晝、夜血壓影響類似，因此在具體選用降壓藥時要參考血壓晝夜節(jié)律變化。血壓峰值與血藥濃度峰值吻合可以更有效降壓。
總之，進一步探求頑固性高血壓的潛在病因，排除假性頑固性高血壓，去除妨礙治療的外界因素，耐心細(xì)致地重新審視治療方案，改善病人依從性，重視個體化治療方案，相信大多數(shù)的頑固性高血壓都可以得到控制。
頑固性高血壓的用藥原則
頑固性高血壓的診斷應(yīng)重視動態(tài)血壓監(jiān)測,對排除白大衣高血壓和對藥物反應(yīng)差的真正頑固性高血壓患者的鑒別診斷有一定幫助。此外,應(yīng)將臨床病史、檢查以及一些實驗室和診斷技術(shù)有機結(jié)合,做細(xì)致的分析,找出引起頑固性高血壓的較復(fù)雜的、較隱蔽的原因。
第一，醫(yī)師要掌握正確的血壓測量法以及要熟悉各種降壓藥的性質(zhì)、用法、副作用等。藥物用量與療程要足夠,不要輕易下“頑固性高血壓”的結(jié)論。
第二，做好病人的健康教育,提高病人的服藥順從性。
第三，要重視聯(lián)合治療,除了幾個指南推薦的二藥聯(lián)合治療方案外,對某些老年頑固性高血壓患者可采用三藥,甚至四藥、五藥的聯(lián)合。在選擇聯(lián)合治療方案時也應(yīng)個體化,針對不同情況采取不同的合理治療方案。
第四，去除病因是最根本的治療。即使某些患者通過系統(tǒng)檢查已排除了繼發(fā)性高血壓,但當(dāng)發(fā)生頑固性高血壓時,也應(yīng)重新檢查及評價。
第五，一些特殊情況應(yīng)做針對性處理,比如合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征時,降壓藥物使用首先應(yīng)按24小時動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果來調(diào)整用藥時間,一般在黃昏時服用中長效降壓藥較好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃體腫大患者可手術(shù)治療,原因暫不明者夜間入睡后持續(xù)氣道正壓通氣治療會有一定療效。如合并原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺瘤引起者,多單側(cè)發(fā)病,手術(shù)切除有效。
