咨詢師遇到人格障礙的來訪者應(yīng)該持有什么樣的態(tài)度以及能做什么？
人格障礙，雖然有生理基礎(chǔ)，但主要是個(gè)體從出生到現(xiàn)在接觸的外在環(huán)境和他原來的天生氣質(zhì)之間互動(dòng)的結(jié)果。在我們發(fā)展的過程中，相對正常的環(huán)境促進(jìn)形成一個(gè)正常的人格，雖然有一定的特征，外向、內(nèi)向、認(rèn)真、隨和等，但并不極端。
01
咨詢師為什么要學(xué)習(xí)人格障礙的基本知識
咨訪關(guān)系的建立與維持
在做督導(dǎo)的時(shí)候，有些咨詢師會(huì)跟我談到他們接的一些個(gè)案。他們會(huì)覺得這些個(gè)案處理起來很棘手，覺得在和這些個(gè)案相處的過程中內(nèi)心非常不舒服，比如說：
A來訪者可能會(huì)跟咨詢師說，你是我找過的第10個(gè)咨詢師，他們的咨詢水平太爛了，聽說你在這個(gè)方面很有名氣，所以我專門約了你的咨詢試試。這類來訪者會(huì)顯得很挑剔，他可能會(huì)挑戰(zhàn)咨詢師挑戰(zhàn)咨詢師的自尊心，覺得我得找一個(gè)配得上我的咨詢師。
B來訪者，他可能會(huì)突然說，我跟你做了兩年的咨詢了，您在咨詢的那些說法都很好，但其實(shí)我并不是很同意，我沒法開口反駁，都是假裝同意，很多時(shí)候都不同意，但是我說不出來。這類來訪者可能是害怕傷害咨詢師的自尊心，但事實(shí)是對咨詢沒有益處，而且可能會(huì)使咨詢師受挫。面對這樣的來訪者，咨詢師應(yīng)該鼓勵(lì)他提出不同的意見，鼓勵(lì)他說出自己真實(shí)的看法。
C來訪者在剛開始咨詢的時(shí)候可能會(huì)說你是我見過的最好的咨詢師。但是過了些日子，他說我在你這里咨詢了那么久，一丁點(diǎn)幫助都沒有，我真是浪費(fèi)時(shí)間，浪費(fèi)金錢。
這三種來訪者，我們可能都會(huì)在咨詢中碰到，當(dāng)然他有各種可能性，但如果是人格障礙的話，A來訪者就是自戀型人格障礙，B來訪者就是依賴型人格障礙，C來訪者是邊緣型人格障礙。
這并不是說我們可以僅僅根據(jù)這幾句話就判定來訪者是人格障礙，或者是哪一種人格障礙，但是，咨詢師要有意識地留意跟你見過的其他來訪者差別非常大的來訪者，如果可以下定論，那么在建立咨訪關(guān)系的時(shí)候就可以更加清晰地做出判斷。
或者我們可能發(fā)現(xiàn)有些來訪者到不了人格障礙的程度，但是具有具有比較明顯的人格特征，我們就可以根據(jù)你判斷的人格特征建立咨訪關(guān)系。
來訪者自身的咨詢目的
我們在做咨詢的時(shí)候。如果是嚴(yán)重心理問題或者疑似神經(jīng)癥，這兩種往往都有一些人格缺陷，或者人格偏差。我們不能假裝不知道他的人格缺陷或者自己不想去了解，覺得自己的工作范圍是心理問題。其實(shí)這樣理解是不對的，我們必須了解人格障礙的知識。
比如一個(gè)案例：一對大學(xué)生情侶談戀愛，談了一個(gè)月后女生覺得這個(gè)男生不適合他，提出跟他分手。但是這個(gè)男生覺得咽不下這口氣，反復(fù)糾纏這個(gè)女生，還試圖找一些朋友報(bào)復(fù)這個(gè)女生。
當(dāng)你在咨詢室碰到這樣一個(gè)男生，當(dāng)然你可以把它歸為一般心理問題或者是嚴(yán)重心理問題，根據(jù)他的情緒狀態(tài)緩解情緒、改善關(guān)系等。但是可能這個(gè)男生在你的咨詢室里面反映出他的一些做事風(fēng)格，這次是他追求女生沒追上，就想找人報(bào)復(fù)這個(gè)女生。上一次是同寢室的男生說他晚上玩游戲吵得他睡不著覺，他聽到后非常生氣，也想找一群哥們兒把這個(gè)同學(xué)打一頓。然后你問這個(gè)男生為什么要做這些，他可能會(huì)告訴你：我覺得自己很強(qiáng)大啊，沒有人敢和我說一個(gè)不字。
如果你面對的是這樣的一個(gè)來訪者，你的咨詢目標(biāo)，當(dāng)然仍然可以是緩解情緒、改善關(guān)系這些方面，但是你也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這個(gè)男生的性格，或者說他的人格有一些問題。我們作為咨詢師不能不管，只把他推到?？漆t(yī)院的精神科，但實(shí)際上精神科因?yàn)闆]有可以治療這種問題的藥物，所以毫無幫助。應(yīng)該轉(zhuǎn)介到資深的心理治療師處。
心理咨詢的倫理有一個(gè)善行原則，就是說如果你因?yàn)橐粋€(gè)來訪者有可能是人格障礙就不管他，這實(shí)際上是把一些風(fēng)險(xiǎn)推給社會(huì)。所以心理咨詢和心理治療并沒有絕對的界限，心理咨詢和心理治療之間只是一個(gè)相對的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)上的差距。一個(gè)心理咨詢師最終的目標(biāo)當(dāng)然還是成長為心理治療師。
我們再舉個(gè)例子，一個(gè)大四的學(xué)生準(zhǔn)備研究生考試，非常努力，但努力到一定程度，出現(xiàn)了一些心理困擾：在比較安靜的圖書館里學(xué)習(xí)的時(shí)候，有人移動(dòng)、有人咳嗽，都會(huì)影響到他的注意力，他學(xué)習(xí)效率明顯下降。通常我們接到這樣的個(gè)案會(huì)簡單歸因?yàn)樗膲毫Υ蟆?/span>
但是如果你了解他的歷史，可能就會(huì)發(fā)現(xiàn)他在中考、高考、遇到有壓力的事情時(shí)都出現(xiàn)過這種情況，有壓力的時(shí)候，他就會(huì)出現(xiàn)一些癥狀，這些癥狀看起來像強(qiáng)迫癥，或者焦慮。他平時(shí)也是非常認(rèn)真，做事情要求非常嚴(yán)格，會(huì)每天把自己的計(jì)劃精確到分鐘，到考研的時(shí)候更是這樣。這個(gè)時(shí)候我們可能會(huì)考慮，這個(gè)學(xué)生是不是強(qiáng)迫型人格呢，他追求完美、過于認(rèn)真，在遇到壓力的時(shí)候，會(huì)展現(xiàn)出一些類似于強(qiáng)迫癥的癥狀，但是又沒有嚴(yán)重到足以診斷是強(qiáng)迫癥的程度。對于這樣的來訪者，要解決的可能就不是表面上的不能集中注意力學(xué)習(xí)。
所以就算你的咨詢目標(biāo)是減少他被干擾的那種感覺，提高學(xué)習(xí)效率，但你也不得不去探索他的人格，然后反饋給她，這個(gè)時(shí)候的效果可能會(huì)更好。認(rèn)知行為療法里面談到我們從自動(dòng)思維探索核心信念。這個(gè)核心信念往往就是人格因素，往往是他最核心的人格層面，這需要一個(gè)長期的過程。
來訪者如何理解他的人際關(guān)系
比如說有這么一個(gè)來訪者，女性，大概三十五歲，她的父母要求她在一年內(nèi)的趕快找到男朋友，并且確定關(guān)系，父母覺得她年齡比較大了，如果再晚點(diǎn)生孩子會(huì)不好。
來訪者覺得壓力很大，但是也覺得不能違抗父母的命令。實(shí)際上這個(gè)來訪者在上大學(xué)的時(shí)候就有男朋友，但是把男朋友帶回家見父母的時(shí)候，父親覺得這個(gè)男孩個(gè)子太，配不上自己的女兒，然后就堅(jiān)決反對。
大學(xué)畢業(yè)以后，這個(gè)女孩兒又交了幾個(gè)男朋友，但她的父親都不滿意。有的是父親認(rèn)為他的經(jīng)濟(jì)實(shí)力不夠，沒有房子；有的是父親覺得學(xué)歷不夠高，他要求女兒找的男朋友至少是碩士以上；有的是認(rèn)為談吐不夠優(yōu)雅，好像不是特別有教養(yǎng)?？偟膩碚f，這個(gè)父親對女兒的男朋友都不滿意，對女兒的眼光不滿。然后慢慢的，這個(gè)女兒也對自己沒有信心了。
這個(gè)來訪者來咨詢的時(shí)候，我們當(dāng)然有一個(gè)咨詢關(guān)鍵點(diǎn)：她怎樣選擇自己的生活。但另外一點(diǎn)，這個(gè)來訪者可能沒有意識到她父親有可能是有人格障礙的，她父親也許是一個(gè)追求完美的人，是一個(gè)要求嚴(yán)格的人，女兒的婚事對他來說很重要，所以他就格外的有完美主義傾向。
這個(gè)女孩如果還是按以往的模式生活，那么她可能將來的十年、二十年還是這樣，但是如果她從另外一個(gè)角度，想我父親可能是強(qiáng)迫型人格障礙，他的想法可能是不靠譜的，我不能再聽他的了。那很可能她的問題會(huì)慢慢解決。當(dāng)然我們做咨詢并不是想破壞來訪者和他父母的關(guān)系，但是來訪者要清楚，假如父母有人格障礙，他不能被他父母的人格障礙攪亂。
所以有的時(shí)候我們作為咨詢師能夠幫助來訪者理解他所面臨的處境和人際關(guān)系，即使我們做不了他父母的人格障礙治療。但是我們可以讓來訪者知道，那是一種障礙，不是一種真理。
咨詢師自身的人格成長
當(dāng)咨詢師的自尊心受到挑戰(zhàn)的時(shí)候，如何處理自己的自戀受挫呢？當(dāng)你的咨詢水平逐步提高時(shí)被來訪者欣賞和贊美，那你的自我會(huì)不會(huì)膨脹，會(huì)不會(huì)變得不踏實(shí)，會(huì)不會(huì)不能在知識和能力上進(jìn)一步成長？這些可能會(huì)導(dǎo)致咨詢師偏愛某一種流派的理論和技術(shù)，影響自己突破自己，嘗試新的東西。咨詢師對于寫在書本上的和來自權(quán)威的那些說法和觀點(diǎn)，能不能根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理性的反思和修正？
02
人格障礙的簡單分類
人格障礙在精神分析學(xué)里面有一些不盡相同的看法，但是他們歸納出來的人格障礙的水平基本上是一致的。他們在細(xì)節(jié)上是不太相同的，但是在框架上是一致的。
科胡特認(rèn)為，人格障礙分成幾個(gè)水平：邊緣水平、自戀水平和神經(jīng)癥水平。他認(rèn)為邊緣水平的人格障礙是最嚴(yán)重的，神經(jīng)癥水平是比較健康一些的，雖然有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)癥。科恩伯格分為低功能邊緣水平、高功能邊緣水平和神經(jīng)癥水平。
科恩伯格的低功能邊緣水平就相當(dāng)于邊緣水平；高功能邊緣水平相當(dāng)于自戀水平；神經(jīng)癥水平和科胡特一致。
麥克威廉姆斯把人格分成：精神病水平、邊緣型人格結(jié)構(gòu)和神經(jīng)癥性人格結(jié)構(gòu)。相當(dāng)于把科恩伯格的低功能邊緣水平和高功能邊緣水平結(jié)合成一個(gè)，另外有一個(gè)神經(jīng)癥的水平。
我們可以用簡單的方式來解釋一下人格障礙的水平，以科胡特的三種水平為例。我自己認(rèn)為神經(jīng)癥水平，我們可以稱之為人格偏差，自戀水平的人格和邊緣水平的人則可以稱為人格障礙。
實(shí)際上，我們現(xiàn)在接觸到的主要的人格障礙的發(fā)展水平基本上就是自戀水平的。自戀水平的人格障礙是一大類，并不只是自戀型人格障礙這個(gè)小的概念。什么是自戀型人格結(jié)構(gòu)呢？我們知道人類對于現(xiàn)實(shí)的判斷是有現(xiàn)實(shí)感的，我們和他人之間的關(guān)系是我們知道他人是有想法的，我們是有共情能力的。這兩種能力即現(xiàn)實(shí)感和共情能力決定了我們?nèi)烁癜l(fā)展的水平。
如果是邊緣型的人格結(jié)構(gòu)，這個(gè)人的現(xiàn)實(shí)感會(huì)受到很大的損害。比如說也許他在領(lǐng)導(dǎo)面前會(huì)戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，覺得領(lǐng)導(dǎo)隨時(shí)可能會(huì)殺了他。但是我們都知道領(lǐng)導(dǎo)沒什么可能會(huì)殺他。那么他的表現(xiàn)，有的時(shí)候就像精神病的狀態(tài)，他所以為會(huì)發(fā)生的事情，實(shí)際上根本就不會(huì)發(fā)生。這是邊緣水平的個(gè)案可能會(huì)出現(xiàn)的狀態(tài)。
自戀水平的個(gè)案現(xiàn)實(shí)感依然會(huì)有一定的受損。比如說一個(gè)人可能認(rèn)為自己他是單位里最牛的人，可能現(xiàn)實(shí)中也有一定的道理，但是他是比較夸張的，或者他認(rèn)為自己是最無能的人，但是這也是有所夸張了。所以自戀水平的人會(huì)表現(xiàn)的和現(xiàn)實(shí)有一定的關(guān)系，但是他的想法又不完全符合現(xiàn)實(shí)。他在生活中、工作中能夠有一定的社會(huì)事業(yè)適應(yīng)能力，有時(shí)他的工作績效還是蠻高的，但是他表現(xiàn)出來的在別人看來經(jīng)常是脫離現(xiàn)實(shí)，但和現(xiàn)實(shí)的聯(lián)系又不完全脫離或者說和現(xiàn)實(shí)的聯(lián)系是有某種連續(xù)性的。
所以我們和自戀型人格水平的來訪者工作的時(shí)候會(huì)覺得他說的有道理，但是又不那么有道理。神經(jīng)癥水平的個(gè)案會(huì)表現(xiàn)出跟現(xiàn)實(shí)的比較貼近的關(guān)系，他們會(huì)比較能夠讓我們感覺到活在現(xiàn)實(shí)里。但是可能因?yàn)樾愿窭锏哪撤N缺陷或者在有壓力的情況下，他就會(huì)表現(xiàn)出一些癥狀。比如說前面舉的例子，考研究生的人，他在準(zhǔn)備考研的這兩三個(gè)月中壓力太大了，所以出現(xiàn)了一些癥狀，但是在沒有壓力的情況下，他的現(xiàn)實(shí)感還是挺清楚的。
03
對人格障礙咨詢師可以做什么
當(dāng)遇到了有人格障礙可能性的來訪者的時(shí)候，可能我們不能直接說讓他去精神科，因?yàn)閷θ烁裾系K的治療很多時(shí)候不是藥物治療的問題。當(dāng)然我們可以把他轉(zhuǎn)借給資深的心理咨詢師、心理治療師，那么在這之前我們要做出評估。如果我們沒有人格障礙的知識，那么評估的事情就無法做到。
之后，心理咨詢師應(yīng)該在人格改變和人格成長方面做一些事情，幫助這個(gè)來訪者去做一些事情，促進(jìn)他的發(fā)展。簡單的說，咨詢師應(yīng)該評估來訪者的人格特征，了解人格背景，在這個(gè)背景的基礎(chǔ)上我們?nèi)プ鲆恍┕ぷ鳌?/span>我們有了人格障礙的基本知識之后，我們的預(yù)見能力會(huì)提高。
概括的說，一個(gè)心理咨詢師，將來能夠成為做人格障礙的心理治療師，這是我們一個(gè)發(fā)展方向，這是我們應(yīng)該努力的一個(gè)方向。
04
補(bǔ)充
01：人格水平的高低除了現(xiàn)實(shí)能力以外，還有共情的能力。自戀水平的人格可能不知道別人想什么，他對別人很好但是別人可能不需要他這么好，他可能對別人很壞，但是一直不知道別人覺得他很壞，體驗(yàn)不到別人的負(fù)面情緒。這是自戀人格特征體現(xiàn)出來的。
02：如果是神經(jīng)癥性水平的話，在這個(gè)水平還是比較完好的。所以人格水差異不僅體現(xiàn)在他是不是活在現(xiàn)實(shí)中，和現(xiàn)實(shí)的聯(lián)系是否足夠緊密，還包括她和其他人的情感聯(lián)系。這兩個(gè)都是人的最基本的主客觀聯(lián)系或者主體間聯(lián)系的能力。人格障礙正是缺乏這一點(diǎn)，才導(dǎo)致他在咨詢室中咨詢師的互動(dòng)和建立關(guān)系出現(xiàn)了困難。
03：人格障礙的鑒別傾向于面談。強(qiáng)迫性人格障礙傾向的可以用了與訾非老師編的《消極完美主義問卷》。當(dāng)一個(gè)人情緒不穩(wěn)定，是不是邊緣人格障礙是要鑒別的，邊緣型人格除了情緒不穩(wěn)定之外，還有自我形象的不穩(wěn)定，一會(huì)覺得自己很厲害，一會(huì)兒覺得自己一塌糊涂。厲害的時(shí)候看起來像有輕躁狂一樣，覺得自己很差的時(shí)候會(huì)割自己的手腕做出自殺姿態(tài)，到這種很嚴(yán)重的時(shí)候我們才稱之為邊緣型人格，有時(shí)自戀性人格也會(huì)表現(xiàn)出情緒變化非常大的情況，但不會(huì)表現(xiàn)出這么嚴(yán)重的情況。
04：青少年只要是15歲以上就可以考慮人格障礙，中國是18歲以上，但是現(xiàn)在基本不用了，所以15歲以上青年人的人格會(huì)有比較穩(wěn)定的面貌，但是15歲以下只能考慮他有這樣的人格特征，最好不要做出人格障礙的診斷。15歲以前很好有能夠得上人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的。
05：父親因?yàn)楹⒆硬粫?huì)背書把孩子打的很嚴(yán)重是否是人格障礙？對于比較極端的情況，如果不是重型精神病的話，我們通常會(huì)首先考慮是不是人格障礙。這是做咨詢時(shí)由重到輕的一種鑒別診斷的過程。首先排除是精神疾病，比如有沖動(dòng)控制方面的障礙或者躁郁癥的癥狀也會(huì)出現(xiàn)比較極端的情況，先要排除這些，其次考慮人格障礙，再次才考慮這個(gè)人的價(jià)值觀、創(chuàng)傷等這些。
06：家暴的人是不是有人格障礙？這還涉及到文化，在某種文化中是家暴是比較常見的。因?yàn)楸┝π袨槭侨祟愑绕涫悄行蕴焐囊环N模式，他在適合他施展的時(shí)候他就會(huì)施展出來，比如說在戰(zhàn)場上有暴力行為都是人格障礙的話，那士兵就都是人格障礙的，但其實(shí)不是這樣。所以，家暴要排除文化因素才去考慮人格障礙。當(dāng)然要先排除重性精神疾病的因素，精神疾病也會(huì)出現(xiàn)暴力因素。但是一般來說，在大城市中碰到家暴，又是比較頻繁，那是人格障礙的可能性比較大。
07：心理咨詢對人格障礙的有效程度？人格障礙的有效程度，首先是人格障礙的類型，如果是強(qiáng)迫性人格障礙他來咨詢的效果還是很好的。因?yàn)槿烁裾系K的類型各不相同，像邊緣型人格障礙是很嚴(yán)重的，咨詢效果需要很長時(shí)間才能表現(xiàn)出來也許十年八年，自戀性人格相對輕一些，強(qiáng)迫性人格也許很短的時(shí)間一年就會(huì)有效效果。
聯(lián)系客服
