驗案1
患者，男，47歲。2004年8月初診。
主訴：3年前，心前區(qū)感心悸、胸悶、間歇發(fā)作針刺樣疼痛，偶有壓迫感，跑步或上樓梯時心痛、心慌、氣急感加重?，F(xiàn)病史:2004年5月初，上述癥狀發(fā)作較頻，活動則氣促咳痰胸悶，四肢無力，飲食減退，睡眠夢多。查：T37.0 ℃，BP：120/ 60mmHg，HR：49次/分，心尖區(qū)或聞及1級雜音。心電圖示：竇性心動過緩、ST段異常。X線示：兩肺紋理增多，心影略有擴大。肝功能正常，腹部B 超無異常，血常規(guī)正。舌黯紅，苔厚膩微黃，脈遲弦。診斷：冠心病。辨證為胸痹、痰瘀閉阻型。治以化痰通瘀，芳香化濁。以溫膽湯加味：
太子參30g，北沙參20g，茯苓12g，法半夏6g，橘紅 4.5g，炙甘草2g,竹茹10g，枳實6g，合歡花10g，夜交藤 30g，丹參10g，毛冬青20g。5劑，每日1劑，水煎服。
同時用中號三棱針于雙側(cè)曲澤刺血，出黑紫色血塊 80m1;又刺雙側(cè)足三里和點刺大椎、內(nèi)關(guān)，出血約30m1，且每穴均拔火罐。治療后第3天，患者自述心中舒暢，胸悶、心悸、氣急、針刺樣痛全部消失，飲食增加，心率增至 75次/分鐘。
〖按語〗鄧?yán)险J(rèn)為根據(jù)正虛不同可將冠心病分為心陽虛、心陰虛、心陰陽兩虛三個基本證型。且三者均可見夾痰夾瘀之證。臨床上，舌苔厚濁或膩，脈弦或兼結(jié)、代者為痰阻;舌有瘀斑或全舌紫紅而潤，少苔，脈澀或促、結(jié)代者為瘀閉;若兩者合并則為痰瘀閉阻。無論因痰因瘀，心絞痛都較嚴(yán)重，痛有定處，一般瘀的疼痛比痰的疼痛為甚。瘀證為主，一般用失笑散加冰片(蒲黃2份，五靈脂2份，冰片1份)1. 5-3g。更辨其陰虛陽虛，加減用藥。痰證為主時，以溫膽湯份量加倍，按陽虛加減用藥，陰虛者可去法半夏加天花粉、全瓜蔞。若血脂高者，可在上述辨證治療基礎(chǔ)上選加何首烏、草決明或山楂。何首烏益陰養(yǎng)血，適用于偏陰虛者；草決明能平肝，適用于兼高血壓偏陽亢者；山楂能活血消導(dǎo)，適用于兼痰瘀者。但鄧?yán)蠌娬{(diào)，藥物治療是不夠全面的，在一般情況下還應(yīng)考慮綜合療法。
驗案2
陳某，男，58歲，工程師。以心前區(qū)間歇發(fā)作壓榨樣疼痛4年為主訴。患者18年前開始發(fā)現(xiàn)高血壓。4年前開始，每于飽餐、勞累、情緒激動時，突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，舌下含服硝酸甘油片能迅速緩解，每3、4天發(fā)作1 次。自發(fā)現(xiàn)高血壓后膽固醇持續(xù)增高(288-400mg/dl)。檢查：血壓150/90mmHg，心律規(guī)則,A2> P2。舌淡嫩稍黯，苔薄白，脈弦細(xì)。胸透：主動脈屈曲延長，左心緣向左下延伸，略有擴大。心電圖:運動前為正常心電圖二級梯雙倍運動試驗明顯陽性。膽固醇：330 mg/dl。診斷：冠心病、心絞痛、高脂血癥。中醫(yī)辨證胸痹，陽虛兼痰濁閉阻型。治療方法：補氣健脾除痰兼予養(yǎng)肝。以四君子湯合溫膽湯加減。處方:
黨參15g，白術(shù)9g，茯苓12g，甘草4.5g，法半夏9g, 竹茹9g,枳實4.5g，草決明30g，桑寄生3g，何首烏30g。
每日1劑，水煎服。
病者在院共80天，僅發(fā)作1次心前區(qū)壓榨樣疼痛，經(jīng)服失笑散后緩解。出院前復(fù)查：心電圖二級梯雙倍運動試驗陽性，膽固醇200mg/d1病者自覺癥狀明顯改善，出院后一直堅持門診治療，服溫膽湯加味制成的丸劑，并堅持適當(dāng)體育鍛煉。追蹤7個月，病情一直穩(wěn)定。
〖按語〗鄧?yán)咸岢龅摹肮谛娜摗保汗谛牟∫哉摓橹鳎瑯?biāo)實為次；心脾相關(guān)，從脾治心；痰瘀相關(guān)，以痰濁為主。對臨床有重要的指導(dǎo)作用，在此理論指導(dǎo)下，制定了“益氣健脾、化痰祛瘀”的大法，收到了較滿意的臨床療效。
“冠心三論”的基本內(nèi)容闡述如下：
(1)論“正虛為本，邪實為標(biāo)'，鄧?yán)险J(rèn)為中醫(yī)發(fā)病學(xué)的特色之一是重內(nèi)因，這與西醫(yī)學(xué)注重外部因素的思維方法是不同的。內(nèi)因是基礎(chǔ)，外因通過內(nèi)因而起作用，這是符合辨證的。內(nèi)因是主導(dǎo)，是積極主動的一方面，可控制;外因相對而言是消極的，多不以主觀意志而改變。中醫(yī)認(rèn)識疾病是為了采取積極有效的防治手段，因此，更為重視內(nèi)因，發(fā)病學(xué)和治療學(xué)一以貫之，密不可分。所謂理、法、方、藥的統(tǒng)一，即是此意。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，內(nèi)因主要是指人體的“正氣”。發(fā)病學(xué)的第二大特色就是強調(diào)正氣在疾病發(fā)生、發(fā)展中的能動性和主要作用，正氣為本，是中醫(yī)學(xué)的一個基本觀點?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！?“虛邪賊風(fēng)，不得虛，不能獨傷人。” “治病必求于本。”鄧?yán)现赋?，以上兩點是中醫(yī)學(xué)理論思維的出發(fā)點，離開這兩點，認(rèn)識和思維上就會偏離中醫(yī)的軌道。
再者，冠心病的邪實，不外乎氣滯、痰阻、血瘀、寒凝、食積，而從中醫(yī)病機理論分析，這些均屬內(nèi)生之邪，為繼發(fā)的、第二病理因素。也就是說，這些實邪不是始動的、第一位的病理因素，第一位的應(yīng)當(dāng)是正氣虧虛，由于氣、血、陰、陽的不足，產(chǎn)生以上諸邪。結(jié)合臨床實際，七情所致之氣滯血瘀、飲食所致之食積痰阻、感寒所致之寒凝傷陽，只是冠心病發(fā)作的誘因，而并非主因是一時之因，而非始終之因。一時之因易去，而根本之因難除，一時之因雖暫去，然仍不能阻斷病情發(fā)展，故當(dāng)求“本”。本病發(fā)生，由正氣虧虛致實邪叢生，再因邪實而傷正”如此惡性循環(huán)不已故治療上須著眼于根本的、始動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，方能打斷此惡性循環(huán)。在“標(biāo)本”的問題上，鄧?yán)蠌谋孀C出發(fā)，認(rèn)為中醫(yī)的求本思想是符合辨證的，治療應(yīng)當(dāng)放在“本”上，只有抓住正氣這個“本”，才能在復(fù)雜的病情中理出一個清晰的思路來。
其次，臨床用藥上，祛邪之品，長服久服必耗傷正氣。活血化瘀之藥，有傷血、損胃之弊，服之稍久，均訴胃納不振、噯氣泛酸等，甚則短氣日甚、吐衄便血。只有正氣盛，方能運化藥物，防止藥物之偏害。
(2)論“五臟相通，心脾相關(guān)”，概覽現(xiàn)代中醫(yī)界論治本病，往往強調(diào)心之氣、陽、陰、血不足，瘀血內(nèi)阻的發(fā)病機理，而對于“整體觀”這一根本觀點有所忽視。鄧?yán)显缫炎⒁獾竭@種傾向，在20世紀(jì)80年代初就明確指出：冠心病的論治，絕不能僅局限于心，而應(yīng)立足于整體，著眼于五臟相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》謂“五臟相通，移皆有次”即為此義。
《內(nèi)經(jīng)》論病，非常重視以五臟相關(guān)作為指導(dǎo)。如“五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也”，以及《靈樞·厥論》所論謚 “厥心痛”，無不體現(xiàn)這一思想。中醫(yī)認(rèn)為，某一病變雖有主臟，但由于五臟在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響、傳變，故?？梢蛩K之病引起。冠心病的心絞痛，從古代文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，是強調(diào)治五臟而非僅治心的?！督饏T要略》云：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！币詼匮a脾胃論治胸痹;明代王綸《明醫(yī)雜著》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！崩铊琛夺t(yī)學(xué)人門》引《五臟穿鑿論》云“心與膽相通” 等等。這些豐富而寶貴的經(jīng)驗，是值得我們繼承的，鄧?yán)弦辉購娬{(diào)：這種“五臟相關(guān)”的診療思想，正是目前臨床中有所忽視的，需要加以強調(diào)。鄧?yán)辖Y(jié)合具體臨床實際和嶺南地域特色，提出五臟相關(guān)之中“心脾相關(guān)”在冠心病的病機演變中具有重要作用，以此作為辨治本病的指導(dǎo)思想。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，飲食水谷人胃，需脾胃健旺，方能化生精微，上奉于心，變化而赤，“是謂血”;精微與呼吸之清氣相合，生成宗氣，亦稱“大氣”，布于胸中，貫心脈而司呼吸，是心中陽氣之根源。心氣、心血皆由中土化生，脾不健運，則氣血虧乏，心陽不用、心體失榮或者痰濁內(nèi)生，濁邪客清，脈道不利，發(fā)生本病。故本病之虛，雖曰心之氣、血、陰、陽不足，究其本源，實不能離乎脾胃。就臨床用藥來看，補氣之藥如參、芪、術(shù)、草等，皆屬健脾益氣之品，補氣須從脾胃，故李中梓曰: “氣之源頭在乎脾?！?/p>
鄧?yán)铣Ｌ岬剑摬⌒枰⒁獾貐^(qū)差異，認(rèn)為廣東地處嶺南，土卑地薄，氣候炎熱，暑濕為盛。暑傷氣、濕傷脾，人處此氣交之中，脾胃素稟不足。臨證所見，本地之冠心病患者，多兼有脾胃不足、痰濕內(nèi)阻之象：面色多黃或白而無華，青黃色，體豐而氣短，舌多胖大而有齒印，苔常膩濁。《內(nèi)經(jīng)》有異法方宜之論，綜合嶺南之地理、氣候、患者體質(zhì)，益氣健脾、化痰通陽之法甚為妥貼，脾氣健則心氣旺，痰濁去則心陽振，不治心而心君自安。
(3)論“痰瘀相關(guān)，以痰為主”，治療冠心病一般多重視瘀血，而對痰濁這一病理因素關(guān)注不足，鄧?yán)细鶕?jù)臨床實踐，最早提出了“痰瘀相關(guān)”的理論，并認(rèn)為痰為先導(dǎo)，由痰致瘀，以痰為主。津液停聚而為痰，血液滯澀則成瘀。津液與血液，二者同源，可分而不能分。
津液行于脈外，血液行于脈中，津液滲于脈中則成血，血乃營氣合津液而成，此謂“津血同源”，從成份來看，痰瘀二者是相關(guān)的；津、血為陰類，不能自行，須賴陽氣推動而布散周身，得其正則為人體“正氣”組成部分，失其常則為內(nèi)生之邪，故痰、瘀之生成，均生于氣，從二者成因來看，也是相關(guān)的。
鄧?yán)险J(rèn)為，疾病的發(fā)展，總是存在著由淺入深的規(guī)律，外感病之六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦，均體現(xiàn)出這一規(guī)律，而內(nèi)傷雜病亦不能外乎此。相比較而言，氣病為淺，血病為深，故葉天士有“初病在氣，久必入血'之論。痰和瘀相比，瘀為血分，痰則多屬氣分，因痰隨氣升降，無處不到，而瘀血則相對固定。冠心病患者之痰濁往往出現(xiàn)較早，其后影響及血，方成痰瘀互結(jié)之局，從二者的因果關(guān)系來看，常常痰濁在前，為因；而瘀血在后，為果。因此論治之時更強調(diào)痰濁的先導(dǎo)作用，突出化痰為主，佐以祛瘀，二者有所偏重，而非等量齊觀，“治”與“論”更能絲絲人扣。鄧?yán)现赋觯罕孀C論治不等于辨證分型，更強調(diào)一個“論”字，要全面權(quán)衡，層層深究，方能入細(xì)入微。
痰瘀相關(guān)，從病機分析，脾氣虛-生痰-成瘀，這一系列過程，是有先后因果關(guān)系的，脾氣虛為本，痰瘀為標(biāo)。故治療應(yīng)當(dāng)健脾化痰為主，佐以化瘀爹化痰為先，祛瘀為輔。另一方面，這也是經(jīng)過多年臨床觀察和治療反饋而形成，就廣東地區(qū)冠心病所見，脾虛痰盛者占有相當(dāng)大比例，瘀血雖均有不同程度存在，但治療時如果過用活血祛瘀藥，往往脾胃更傷，痰不易化，而健脾化痰為主佐用活血，則可避免此弊，鄧?yán)蠌娬{(diào)化痰，也是基于臨床實踐基礎(chǔ)之上的。
驗案3
陳某，男，63歲。2000年10月4日入院。
患者反復(fù)胸悶痛2月，加重1天。診見：胸悶，乏力，納差，便秘，舌淡暗，苔白，脈細(xì)。心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌勞損。中醫(yī)診斷胸痹〈氣虛痰瘀)；西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定心絞痛。入院后予以中藥益氣活血化瘀，西藥擴冠抗凝。26日行冠狀動脈造影，前降支開口處 90%、中段75%狹窄。于狹窄處分別行PTCA加STENT (支架植人術(shù))，術(shù)后狹窄解除，血流恢復(fù)正常。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝、擴冠等治療，但仍時有胸悶痛。11月18日第2次冠脈造影，第1對角支開口處75%、鈍緣支中段75%狹窄，原前降支植人支架內(nèi)無狹窄。于狹窄處再次行冠脈成形術(shù)，狹窄解除。術(shù)后仍時有胸悶。
11月22日鄧教授會診：胸悶痛時作，納欠佳，舌淡暗、苔微濁。證屬脾虛痰濁內(nèi)阻，治以益氣健脾，化濁理氣。處方：
黨參、白術(shù)、茯苓、枳實各15g，炙甘草、陳皮各6g， 薏苡仁20g，香附10g，谷芽、麥芽各30g。3劑。
11月25日鄧教授二診：胸悶間作，納差，舌暗紅、苔白，脈細(xì)。證屬氣陰不足，治以調(diào)理脾胃。處方：
太子參、茯苓、木香、藿香、延胡索、海螵蛸、法半夏各15g，懷山藥、丹參、秦皮各18g，石斛20g，谷芽、麥芽各30g，炙甘草8g，3劑。諸癥消失，出院后以鄧教授冠心病方調(diào)理。隨訪11個月心絞痛未發(fā)。
驗案4
陳某，男，43歲。2000年12月5日入院。
患者反復(fù)胸悶痛3月，再發(fā)1天。患者于3月前出現(xiàn)胸悶痛，確診為冠心病，并成功行PTCA加STENT術(shù)，術(shù)后癥狀消失出院。1天前于上樓時再發(fā)胸悶，全身乏力，服魯南欣康無效入院。診見：神疲氣短，心前區(qū)悶痛，多夢易醒，舌淡紅少津，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：胸痹(氣陰兩虛)。西醫(yī)診斷：.冠心病心絞痛、2型糖尿病、.高脂血癥。中藥以益氣養(yǎng)陰，西藥擴冠、抗凝、對癥治療。經(jīng) 10余天中西醫(yī)調(diào)理，癥狀未明顯緩解。建議冠脈造影檢查，患者拒絕。
12月22日鄧教授會診：胸悶痛，上樓梯氣促、氣短，納差，睡眠差，舌淡，苔薄白，脈虛、關(guān)脈浮。證屬氣陰兩虛，痰瘀阻絡(luò)。治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。處方：
黨參24g，黃芪、玉米須、桑寄生、山藥各30g，茯苓、白術(shù)各15g，三七末(沖)、炙甘草各3g,枳殼、橘紅各6g。7劑?！?/p>
12月30日鄧教授二診:胸悶痛發(fā)作略減，精神改善，舌嫩淡紅、苔薄稍黃，脈虛。證屬心脾氣虛，兼有痰濁，治以健脾調(diào)心，化痰通滯。守方加五爪龍50g，竹茹10g，調(diào)理1周，癥狀緩解出院。門診以鄧教授冠心方加減，隨訪 10月一般情況良好，胸悶痛未發(fā)?！?/p>
〖按語〗PTCA術(shù)后半年內(nèi)再狹窄率達(dá)40%，植入支架再狹窄率仍有近10%，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣虛血瘀是基本病機。臨床除常規(guī)使用西藥抗凝外，聯(lián)合中醫(yī)藥可緩解癥狀，減少再狹窄的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。上兩案均為介入治療后常規(guī)中西醫(yī)治療后癥狀反復(fù)。第一個案例為介入后短期內(nèi)新的血管狹窄形成。第二個案例有再狹窄表現(xiàn)，經(jīng)鄧教授診治后癥狀緩解。兩案例均在門診繼續(xù)以鄧教授冠心方加減，隨訪至今情況穩(wěn)定?！?/p>
鄧教授在數(shù)十年臨證中提出了冠心病的“心脾相關(guān)”理論。脾為后天之本，氣血生化之源。大多數(shù)冠心病患者多有心悸氣短、胸悶、善太息、精神差、舌胖嫩、舌邊見齒印、脈弱或虛大等氣虛癥候;或同時兼有舌苔濁膩、脈滑或弦及肢體困倦、胸悶痛或有壓迫感等痰濁的外候。鄧教授認(rèn)為，心為陽，心臟病或年老或病久皆有心氣虧虛。本病雖為心病，但五臟相關(guān)，心陽氣不足，心火受挫，火不生土，母病及子，脾土受損，脾不養(yǎng)心，反更加重心氣虛。故同時見脾胃功能失調(diào)的癥狀及舌象。脾虛氣血生化乏源是冠心病的根本病因。由于嶺南土卑地薄，氣候潮濕，飲食、體質(zhì)較北方人不同，致冠心病人氣虛痰濁型尤為多見。在此基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)胸痛、唇暗、舌紫瘀斑等血瘀之象。鄧教授認(rèn)為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展，即 “痰瘀相關(guān)”理論。
冠心病的治療上，鄧鐵濤教授重視調(diào)理脾胃功能，提出益氣重在健脾，活血不忘化痰，采用益氣化痰，健脾養(yǎng)心法。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運，則痰濕難成。臨床觀察以溫膽湯為基礎(chǔ)的冠心方不但對咳痰、胸悶等癥狀緩解作用好，對脾胃癥狀亦有效。鄧教授提出，通過 PTCA和支架植入術(shù)，可以迅速開通狹窄或閉塞的血管，緩和心脈瘀阻之標(biāo)，但氣虛之本仍存在。氣有推動血脈運行的作用，推動不利則血行澀滯，脈道易于再次瘀阻，發(fā)生胸悶、胸痛，甚至介入后再狹窄。在治則上，急性期及介人治療前以治標(biāo)為先，介入治療后以扶正為主。
