氣機(jī)升降理論源于《內(nèi)經(jīng)》受到后世醫(yī)家的重視與發(fā)揮。筆者受李東垣與黃元御學(xué)說理論的熏陶，在耳鼻喉科臨證中喜用氣機(jī)升降理論指導(dǎo)組方用藥。今就慢性鼻竇炎的治療略述于下，供同道參考。
1 、降濁為主,輔以升清
清陽出上竅,濁陰走下竅,鼻竅的生理功能正常,有賴于人體正常的清升濁降。鼻屬肺竅,人體感受外邪后,肺系功能失職,治不及時(shí)或治未徹底,可致長期邪滯鼻竅或/和鼻竅功能不能恢復(fù)，濁陰停滯鼻竅，清陽不能上出，日久慢性鼻竇炎形成。癥見鼻流濁涕量多，色黃或黃白，鼻塞，頭痛，嗅覺減退等。治療當(dāng)以降濁為主，輔以升清，清升濁降，鼻竅功能可復(fù)。
病例1：
孫某某，男，13歲，學(xué)生，2002年9月22日初診。主訴持續(xù)性鼻塞、流濁涕量多伴頭痛一年余。感冒后起病，經(jīng)口服抗生素，鼻腔局部用藥及雙上頜竇穿刺沖洗等治療，只可暫時(shí)緩解癥狀。
診時(shí)癥見：鼻流濁涕量多，色黃白，鼻塞，擤涕后鼻塞可暫緩解，嗅覺欠佳，前額悶痛不舒，咽部欠爽，痰多，納食可，睡眠好，大小便調(diào)。鼻鏡檢查見鼻黏膜暗紅，雙中、下鼻道具有膿涕潴留。鼻竇CT片示雙上頜竇炎性變。舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈滑。
證屬濁陰滯塞肺竅，清陽不能上出。治以降濁為主,輔以升清。
方藥：藿香9g，辛夷9g（包），黃芩9g，蘆根12g，生苡仁12g，葶藶子6g（包），射干6g，桔梗6g，生甘草3g。5付水煎服，日一劑。
二診：濁涕減少，鼻塞有所好轉(zhuǎn)，苔轉(zhuǎn)薄白。前方去葶藶子，加姜半夏6g，繼服。后以此方為主略作加減，共診五次，服藥32劑，諸癥全失，舌脈正常，臨床治愈。
按：慢性鼻竇炎屬中醫(yī)“鼻淵”范疇。黃元御在《四圣心源》中說：“鼻病者，手太陰之不清也”，“肺降則宗氣清肅而鼻通，肺逆則宗氣壅阻而鼻塞”，“痰涕之作，皆由辛金之不降也”。本案病起于外感，就診時(shí)以濁陰滯塞鼻竅之癥為主，無明顯正虛之象。治療以黃芩、蘆根、生苡仁、葶藶子、射干、半夏等藥降泄肺金濁陰為主，輔以藿香、辛夷、桔梗等藥升清化濁開竅，濁陰漸去，升降漸復(fù)而病愈。
2 、升清為主,輔以降濁
鼻竅病變?nèi)站?，重在濕濁滯留，中、西藥物雜投，中氣漸損；或素體中氣不足，又經(jīng)濁陰及藥物傷損，致升清無能，清陽不能上出鼻竅。清陽不能上出，清竅功能不復(fù)，濁陰則始終不能盡去。此時(shí)癥見涕白粘稠量多，鼻塞時(shí)輕時(shí)重或時(shí)有時(shí)無，嗅覺減退，頭重悶欠清，可伴有或不伴有氣虛癥狀。治療重在升清,輔以降濁。
病例2：
王某，女，23歲，教師，2002年3月5日初診。主訴間歇性鼻塞，流濁涕量多2年余，服用多種中、西藥物，效果欠佳。
診時(shí)癥見：鼻流濁涕量多，色白，鼻塞，嗅覺減退，頭昏悶欠清，痰多色白，諸癥皆以晨起為甚。精神欠佳，納食欠佳，大便尚調(diào)。鼻鏡檢查見鼻黏膜淡暗，雙下鼻道粘涕潴留。鼻竇CT片示雙上頜竇、篩竇炎性變。舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩，脈細(xì)。
證屬中氣不足，清陽上升無能，濁陰填塞鼻竅。治以補(bǔ)中升清，兼以降濁。益氣聰明湯化裁。
處方：炙黃芪12g，葛根12g，蔓荊子9g，升麻3g，焦白術(shù)12g，澤瀉12g，茯苓12g，姜半夏12g，炙甘草3g。5付水煎服，日一劑。2002年3月12日二診：納食有增，而濁涕漸減，舌苔尚膩，前方加藿香9g，繼服5付。三診舌苔由膩轉(zhuǎn)薄，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，加黨參12g，繼服。以此方為主，稍作加減，共診八次，服藥32劑，頭鼻清利，痰涕已無，納食正常，臨床治愈。
按：《東垣試效方》指出：“若因饑飽勞役損傷，脾胃升發(fā)之氣即弱，其營運(yùn)之氣不能上升，邪害空竅，故不利而不聞香臭也，宜養(yǎng)胃氣，使?fàn)I運(yùn)陽氣、宗氣上升，鼻則通矣。”本案患者就診時(shí)除鼻竅不利外，有明顯中虛見癥，中虛不復(fù)，清陽不升，濁陰則終無由以去。治以黃芪、白術(shù)、黨參、甘草、葛根、蔓荊子、升麻等藥補(bǔ)中升清為主，茯苓、半夏、澤瀉等藥降濁為輔。清升濁降，清竅通利而愈。
3 、需要說明的幾點(diǎn)
治療鼻淵，諸家多采用蒼耳子散散邪通竅，筆者遵李東垣風(fēng)藥升清理論，臨床選藥不拘于蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷，諸凡羌活、防風(fēng)、荊芥、藁本、蔓荊子、桑葉、等風(fēng)藥皆可隨宜選用，此其一。其二，除風(fēng)藥外，一切具有升散作用的藥物皆可視為升清之品，如藿香、蒼術(shù)等藥。另外，即使使用蒼耳子、辛夷、白芷等藥，在取其散邪通竅的同時(shí)，更多的是以其“升清”功效納入處方中，以取得方中升清降濁功用的和諧。
凡能壅滯清竅諸邪皆歸入“濁陰”范疇，如痰濁濕瘀、肺熱心火、脾胃濕熱、肝膽濕熱等。降濁要明辨濁陰屬性和病位，擇宜用藥。如證屬肝膽濕熱，瀉肺清中皆屬徒勞。
五臟之間氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，五臟自身內(nèi)部又有其氣機(jī)升降平衡。盡管黃元御在《四圣心源》中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)脾升胃降，“脾升則腎肝亦升，故水土不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯”。但臨床上，根據(jù)氣機(jī)升降失常所涉及到的臟腑不同，治療用藥也宜有所側(cè)重。如降胃有助于肺降，但不能代替降肺。
有中虛者升清時(shí)需伍以補(bǔ)中。正如李東垣在《脾胃論》中所說：“以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣升，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升散，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也?！钡褂醚a(bǔ)中之品宜適時(shí)、適度，早用、過用皆可妨礙降濁。
升清與降濁相輔相成，升清有助降濁，降濁有助升清，李東垣所謂“非獨(dú)用也”。臨床重點(diǎn)在于掌握二者之間的比例，過升，過降皆可致方藥無效或加重病癥。
（本文引自《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)研究論文匯編》2006）
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