通信作者：孫偉，高福強(qiáng)，李子榮
來(lái)源：中國(guó)修復(fù)重建外科雜志
引用本文：中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)骨微循環(huán)專業(yè)委員會(huì). 股骨頭壞死臨床診療技術(shù)專家共識(shí)（2022年）. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2022, 36(11): 1319-1326. doi: 10.7507/1002-1892.202207134
股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）是臨床常見難治性疾病。雖然其確切病理生理機(jī)制尚不完全清楚，但普遍認(rèn)為與骨內(nèi)循環(huán)中斷和最終骨組織死亡緊密相關(guān)。ONFH的預(yù)防和治療一直是臨床骨科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。其診斷水平隨著MRI等影像技術(shù)的發(fā)展和近年來(lái)對(duì)疾病的深入認(rèn)識(shí)而不斷提高。其治療方法眾多，一般根據(jù)患者年齡，骨壞死分期、分型，以及對(duì)保留關(guān)節(jié)治療的依從性等因素個(gè)體化綜合考慮，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一的專家意見。其中，ONFH分期、分型對(duì)術(shù)者選擇治療方案具有重要參考價(jià)值，近年來(lái)結(jié)合國(guó)人ONFH發(fā)病特點(diǎn)，學(xué)界提出了中國(guó)分期、中日友好醫(yī)院（CJFH）分型，此共識(shí)也將其與國(guó)際骨循環(huán)協(xié)會(huì)（ARCO）分期共同引入，為ONFH個(gè)體化治療提供指導(dǎo)。中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)骨微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)ONFH領(lǐng)域的專家，共同制定了《股骨頭壞死臨床診療技術(shù)專家共識(shí)》，以期為ONFH的規(guī)范診斷和個(gè)體化診療技術(shù)選擇提供一定參考意見。
關(guān)鍵詞：股骨頭壞死；診斷；治療技術(shù)；專家共識(shí)股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）是骨科常見難治性致殘性疾病，是引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的常見原因之一。ONFH指各種原因所致股骨頭骨內(nèi)血供中斷引起的骨組織和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)過程，由于其病理特征，也被稱為“股骨頭缺血性壞死”，主要影響年輕患者，常伴有股骨頭進(jìn)行性塌陷及關(guān)節(jié)破壞，繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。ONFH的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前認(rèn)為主要包括凝血功能障礙、脂質(zhì)代謝異常、成骨障礙、血管化修復(fù)不良等。根據(jù)病因不同將ONFH主要分為兩大類：創(chuàng)傷性O(shè)NFH和非創(chuàng)傷性O(shè)NFH。在我國(guó)，男性非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患病率高于女性，北方居民患病率高于南方居民。全身性類固醇激素給藥、習(xí)慣性酒精攝入（或酗酒）、髖部創(chuàng)傷（脫位和/或骨折）、脂質(zhì)代謝異常、減壓病和輻射等是與ONFH發(fā)生相關(guān)的常見誘發(fā)因素。
ONFH致殘率高，嚴(yán)重影響患者的工作及生活，晚期常需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty, THA）治療，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。由于脫位、假體無(wú)菌性松動(dòng)、感染等并發(fā)癥的存在以及假體使用壽命限制，患者可能需要面臨多次全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。因此ONFH需要早期診斷，早期治療。盡管ONFH治療存在很多困難，但早期選擇合適的診療技術(shù)對(duì)于延緩ONFH進(jìn)展和推遲THA手術(shù)時(shí)機(jī)十分必要。目前臨床上ONFH的診療技術(shù)眾多，由于病因、分期、分型不同，治療效果各異，對(duì)治療方案的個(gè)體化選擇缺乏統(tǒng)一的專家意見。為了實(shí)現(xiàn)并推廣ONFH診療技術(shù)規(guī)范化、科學(xué)化，中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)骨微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)ONFH領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年研究進(jìn)展，共同制定了《ONFH臨床診療技術(shù)專家共識(shí)》，以期為ONFH診療技術(shù)的個(gè)體化選擇提供建設(shè)性的參考意見。
1.1診斷技術(shù)
X線片：X線片是診斷ONFH最基本的檢查方法，盡管在診斷早期ONFH方面敏感性不足，但其依然是有一定作用。X線片應(yīng)選擇適當(dāng)投照體位，包括雙髖關(guān)節(jié)前后位片以及雙側(cè)股骨頭頸部蛙式位片。X線片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨下的弧形低密度影，斑片狀低密度區(qū)和硬化區(qū)，伴或不伴有關(guān)節(jié)面塌陷，進(jìn)而股骨頭塌陷變平，最終出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎。如果X線片檢查未見異常時(shí)仍懷疑為ONFH，應(yīng)進(jìn)一步使用其他影像學(xué)手段如MRI進(jìn)行診斷。
CT掃描：CT在ONFH診斷和指導(dǎo)治療中的作用主要是盡可能發(fā)現(xiàn)早期病變，對(duì)骨性關(guān)節(jié)面是否塌陷作出評(píng)價(jià)，以及顯示壞死區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)（硬化、囊變等），為臨床選擇合理治療方法以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。CT掃描對(duì)國(guó)際骨循環(huán)協(xié)會(huì)（ARCO）分期Ⅰ期ONFH診斷價(jià)值有限，但可更清楚顯示Ⅱ、Ⅲ期壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶的修復(fù)狀態(tài)及軟骨下骨折情況。CT掃描顯示軟骨下骨折的清晰度與陽(yáng)性率優(yōu)于MRI及X線片。
放射性核素?cái)鄬訏呙瑁╡mission computed tomography, ECT）：ECT在發(fā)現(xiàn)早期骨壞死方面敏感度較高，可用于診斷早期ONFH；但在明確骨壞死診斷時(shí)仍缺乏特異性，不如MRI。文獻(xiàn)報(bào)道通過ECT方法檢測(cè)骨組織的敏感性為77.7%，特異性為75%，準(zhǔn)確性為76%。采用锝標(biāo)記甲基二磷酸鹽（99mTC-MDP）掃描，若出現(xiàn)熱區(qū)（核素濃集）中有冷區(qū)即“面包圈樣改變”時(shí)可確診；但若僅有熱區(qū)，則應(yīng)與其他髖關(guān)節(jié)疾病鑒別。此檢查可用于篩查早期及多灶性骨壞死。單光子放散斷層掃描（SPECT）可增加敏感度，但特異度仍不高。
MRI：目前，髖關(guān)節(jié)MRI仍是公認(rèn)診斷ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI對(duì)早期ONFH的診斷有很高特異性（96%～99%）和敏感性（99%）。典型的ONFHMRI圖像為：T1WI帶狀低信號(hào)包繞脂肪（中、高信號(hào)）或壞死骨（中信號(hào)），T2WI雙線征，T2WI抑脂病灶邊緣的高信號(hào)帶。T1WI帶狀低信號(hào)對(duì)診斷ONFH敏感性和特異性均最高。對(duì)T1WI顯示帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液者，應(yīng)視為病變已進(jìn)展至塌陷前期或塌陷期。
骨組織活檢：組織病理學(xué)檢查為侵入性操作，建議行髓芯減壓手術(shù)時(shí)取樣，病理形態(tài)學(xué)上分為血運(yùn)變化早期（靜脈瘀滯期）、中期（動(dòng)脈缺血期）及晚期（動(dòng)脈閉塞期）。當(dāng)MRI提示典型ONFH表現(xiàn)時(shí)，可不進(jìn)行活檢。
1.2鑒別診斷
髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展到中、晚期時(shí)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄及囊性變，不易與ONFH鑒別。①ONFH患者常有明顯誘因。②ONFH患者CT表現(xiàn)為硬化并有囊性變，且囊性變多遠(yuǎn)離軟骨下骨；而關(guān)節(jié)炎囊性變多位于負(fù)重區(qū)軟骨下骨對(duì)應(yīng)區(qū)域。③髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎囊性變的MRI信號(hào)異常區(qū)呈片狀而不呈帶狀，亦不具備“雙線征”。④髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎股骨頭的輪廓變形不嚴(yán)重，以間隙狹窄為主；而ONFH壞死股骨頭塌陷變形嚴(yán)重，且間隙狹窄。
骨髓水腫綜合征：病因尚不明確。①骨髓水腫綜合征常為單髖發(fā)病，雙側(cè)較少；②MRI的T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂頭頸部呈均勻高信號(hào)，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂高信號(hào)不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號(hào)；③可自行或于治療后3～12個(gè)月完全消散。
軟骨下骨折：多發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者，常被認(rèn)為是不全性骨折。①無(wú)明顯外傷史，表現(xiàn)為突發(fā)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；②MRI表現(xiàn)為T1WI及T2WI軟骨下低信號(hào)線及周圍骨髓水腫，T2抑脂像出現(xiàn)片狀高信號(hào)。
股骨頭內(nèi)腫瘤：以軟骨母細(xì)胞常見，MRI表現(xiàn)為T2W1片狀高信號(hào)，T1W1無(wú)帶狀低信號(hào)，CT掃描示不規(guī)則溶骨性破壞。
色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：?jiǎn)蝹?cè)發(fā)病，髖關(guān)節(jié)受累少見，早期常誤診為ONFH，MRI表現(xiàn)為廣泛滑膜肥厚，T1WI呈彌散性低信號(hào)，X線片及CT表現(xiàn)為股骨頭與髖臼皮質(zhì)骨均被侵蝕，關(guān)節(jié)間隙變窄。
為了評(píng)估ONFH的嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化診療方案、判斷預(yù)后、評(píng)估療效，需要對(duì)ONFH進(jìn)行分期和分型。ONFH分期與分型方法眾多，其中Ficat-Arlet分期、Steinberg分期、ARCO分期和中國(guó)分期應(yīng)用廣泛；較常用的分型方法包括日本骨壞死研究會(huì)（JIC）分型和中日友好醫(yī)院（CJFH）分型。
ARCO分期在Ficat-Arlet分期和Steinberg分期基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，通過結(jié)合X線片、CT、MRI和灌注掃描顯像來(lái)確定壞死區(qū)域的位置和大小。2019年，ARCO發(fā)表了新版ONFH分期（表1），對(duì)既往版本進(jìn)行了簡(jiǎn)化，更加簡(jiǎn)明實(shí)用，但我們認(rèn)為其對(duì)塌陷預(yù)測(cè)和治療指導(dǎo)的效能可能會(huì)受影響。2014年12月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)骨壞死研究及診療專家討論，制訂了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，提出了中國(guó)分期；同時(shí)，推薦使用ONFH的CJFH分型和中國(guó)分期。見圖1，表2。CJFH分型按ONFH累及三柱結(jié)構(gòu)的部位進(jìn)行分型：M型（內(nèi)側(cè)型），壞死灶累及內(nèi)側(cè)柱；C型（中央型），壞死灶累及中央柱及內(nèi)側(cè)柱；L1型（次外側(cè)型）：壞死灶累及三柱，但外側(cè)柱有部分存留；L2型（極外側(cè)型），壞死灶累及外側(cè)柱及部分中央柱；L3型（全股骨頭型），壞死帶穿透整個(gè)股骨頭三柱皮質(zhì)及骨髓。CJFH分型結(jié)果不會(huì)受解剖變異及位置移動(dòng)的影響，且對(duì)ONFH塌陷預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性高，對(duì)治療方案的選擇具有臨床實(shí)際指導(dǎo)意義，應(yīng)用簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)。股骨頭壞死分期有很多種，各種分期制訂在不同的時(shí)代背景下，各有自己使用的優(yōu)點(diǎn)及局限性，中國(guó)作為骨壞死的第一大國(guó)，中國(guó)醫(yī)師在大量臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了原分期的各自局限性，制訂中國(guó)分期是必要的。中國(guó)分期中包含了各期癥狀和體征與對(duì)應(yīng)的影像學(xué)變化，也包含了早期骨壞死功能學(xué)檢查，如骨掃描及MRI，將每一期影像學(xué)與組織學(xué)表現(xiàn)以及患者的癥狀、體格檢查分別對(duì)應(yīng)起來(lái)。同時(shí)，中國(guó)分期對(duì)壞死的體積和關(guān)節(jié)受累程度進(jìn)行評(píng)估，將各期進(jìn)一步分為相應(yīng)的亞型，更加具有可操作性。表2 ONFH的中國(guó)分期
ONFH治療技術(shù)包括非手術(shù)治療技術(shù)和手術(shù)治療技術(shù)。
3.1 非手術(shù)治療技術(shù)
①保護(hù)性負(fù)重：ONFH致股骨頭內(nèi)骨力學(xué)強(qiáng)度下降。減輕患髖負(fù)重可有效減輕疼痛，改善功能，并可能在骨壞死修復(fù)期避免股骨頭塌陷。例如使用雙拐輔助行走，不建議長(zhǎng)時(shí)間使用輪椅；同時(shí)應(yīng)注意避免出現(xiàn)對(duì)抗性及撞擊性運(yùn)動(dòng)。對(duì)于病變位于股骨頭內(nèi)側(cè)及面積較小（<15%）的ONFH可考慮此方法。雖然不能單純依靠限制負(fù)重來(lái)治愈ONFH，但作為一種輔助手段結(jié)合其他治療方法應(yīng)用時(shí)也是必要的，一般對(duì)于接受保髖手術(shù)治療的患者，建議術(shù)后拄拐3個(gè)月，根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況逐漸脫拐。圖2 股骨頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術(shù)示意圖
②藥物治療：藥物治療可單獨(dú)應(yīng)用于治療ONFH，也可與保髖手術(shù)配合應(yīng)用。常使用抑制破骨細(xì)胞功能和促進(jìn)成骨細(xì)胞功能的藥物，如磷酸鹽類藥物，以及抗凝、降脂、擴(kuò)張血管、促進(jìn)纖溶等藥物。③中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)早期診斷、病證結(jié)合、早期治療。對(duì)高危人群及早期ONFH患者，建議給予活血化瘀、補(bǔ)腎健骨等中藥治療，具有促進(jìn)壞死修復(fù)、預(yù)防塌陷的作用；配合保髖手術(shù)使用，可提高保髖手術(shù)效果。常用藥物有仙靈骨葆、強(qiáng)骨膠囊等。④物理治療：包括體外震波（亦稱為沖擊波）、電磁場(chǎng)、高壓氧等。體外震波技術(shù)作為骨科領(lǐng)域新興治療方法，作用于局部組織可促進(jìn)細(xì)胞因子釋放、干細(xì)胞激活和血管生成。高能聚焦式震波可用于治療骨性結(jié)構(gòu)改變的疾病，例如ONFH、骨不連等。高能聚焦式體外震波對(duì)于早期ONFH療效明顯，可緩解疼痛癥狀，增加髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕骨髓水腫及縮小ONFH區(qū)域，具有非侵入性、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)。高壓氧技術(shù)可迅速提高機(jī)體內(nèi)血氧分壓和氧含量，促進(jìn)成骨修復(fù)與新生血管形成偶聯(lián)，改善股骨頭局部代謝，亦能改善ONFH患者疼痛癥狀，可作為ONFH治療的輔助手段。ONFH進(jìn)展迅速，非手術(shù)治療往往效果不佳，常需要手術(shù)治療，包括保留患者自身髖關(guān)節(jié)為主的修復(fù)重建術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。ONFH保髖手術(shù)的主要目的是減輕疼痛，延緩股骨頭塌陷，改善并維持髖關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而延緩甚至避免髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。保髖手術(shù)方法主要包括髓芯減壓術(shù)、游離骨移植術(shù)、帶或不帶血管蒂骨移植術(shù)、截骨術(shù)等?？筛鶕?jù)ONFH的分期分型及患者年齡等因素制定個(gè)體化治療方案，選擇合適的手術(shù)方式。3.2.1髓芯減壓術(shù) 髓芯減壓術(shù)能夠減輕靜脈充血及骨內(nèi)壓力，增加壞死區(qū)域血供，有助于新生血管形成，可延緩塌陷進(jìn)程，緩解疼痛和改善髖關(guān)節(jié)功能；常與干細(xì)胞移植（或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植）聯(lián)合使用，可提高成功率。髓芯減壓術(shù)成功率與ONFH分期分型密切相關(guān)，對(duì)于ARCOⅠ、Ⅱ期，CJFH分型L1、C型的患者療效更佳。此外，已知無(wú)癥狀ONFH中壞死區(qū)僅存在于股骨頭內(nèi)側(cè)時(shí)，塌陷率較低，應(yīng)慎重考慮使用該手術(shù)治療。3.2.2游離骨移植術(shù) 游離骨移植術(shù)也常用于治療早期ONFH，手術(shù)去除壞死組織，植入自體骨、同種異體骨、骨替代材料或生物誘導(dǎo)骨基質(zhì)如BMP-2，為股骨頭提供結(jié)構(gòu)支撐，并具有骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)功能，有助于股骨頭壞死灶的成骨修復(fù)。常用手術(shù)方式有股骨頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術(shù)（圖2）。3.2.3帶或不帶血管蒂骨移植術(shù) 帶血管蒂骨移植術(shù)可給予股骨頭結(jié)構(gòu)支撐，同時(shí)依托于完整的血液供應(yīng)，可以增強(qiáng)壞死區(qū)域骨愈合能力，移植骨來(lái)源主要是自體髂骨和腓骨。但是由于手術(shù)較為復(fù)雜，容易發(fā)生供受體部位并發(fā)癥，帶血管蒂骨移植術(shù)在基層醫(yī)院推廣較為困難。不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，應(yīng)用較多的術(shù)式有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等；植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等；植骨材料包括自體皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨、同種異體骨、骨替代材料。3.2.4截骨術(shù) 截骨術(shù)治療ONFH的目的是將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)，以正常區(qū)負(fù)重。常見手術(shù)方式包括經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、經(jīng)外科脫位入路股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、內(nèi)翻或外翻截骨術(shù)等。截骨術(shù)療效較好，但對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥較多，且可能影響后期THA，因此應(yīng)注意選擇截骨后對(duì)股骨頭血供不干擾，且不影響后期關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式。經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)于1972年由Sugioka提出，該手術(shù)適用于伴有疼痛、早期塌陷無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄的FicatAlertⅡB期和Ⅲ期、年齡<40歲、身體質(zhì)量指數(shù)<24kg/m2的ONFH患者，MRI掃描示股骨頭未被壞死累及面積>1/3；另外，它還適用于Perthes’s病、股骨頭軟骨下不全骨折伴塌陷、股骨頭骨骺滑脫癥、早期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎股骨頭負(fù)重區(qū)域磨損等。可供ONFH患者選擇的治療方法很多，但目前尚無(wú)經(jīng)過雙盲或單盲對(duì)照的循證醫(yī)學(xué)研究方案可供選擇。非創(chuàng)傷性O(shè)NFH多發(fā)生于中青年且常為雙髖受累，少數(shù)患者還會(huì)發(fā)生多灶性壞死（膝、肩等）。因此，應(yīng)盡可能挽救和保留患者自身關(guān)節(jié)。保留的關(guān)節(jié)應(yīng)無(wú)痛或僅有輕度不適，無(wú)畸形且有一定活動(dòng)度，若達(dá)不到上述要求，則應(yīng)選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。ONFH治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡，骨壞死分期、分型，以及對(duì)保留關(guān)節(jié)治療的依從性等因素綜合考慮。①患者入院后檢查雙髖MRI，冠狀位、矢狀位及軸位重建CT掃描，雙髖正位及蛙式位X線片，確定壞死部位、體積及有無(wú)骨髓水腫，有無(wú)軟骨下骨折及自身修復(fù)狀態(tài)（有限、破壞及重建），確定患者ARCO分期。②依據(jù)ONFH分期（ARCO分期）、分型（CJFH分型），治療選擇原則見表3。③無(wú)癥狀ONFH的治療選擇：在股骨頭塌陷前，絕大多數(shù)ONFH患者不出現(xiàn)臨床癥狀，稱為靜息性O(shè)NFH。MRI用于診斷ONFH后，許多早期（ARCOⅠ期）患者得以診斷，這些患者往往是通過對(duì)有ONFH危險(xiǎn)因素的患者普查，或?qū)σ粋?cè)已有癥狀性O(shè)NFH，檢查對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)而發(fā)現(xiàn)，通常無(wú)癥狀和體征。目前對(duì)靜息性O(shè)NFH患者是否需立即治療有不同觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)是暫無(wú)需治療，此觀點(diǎn)認(rèn)為靜息性O(shè)NFH部分病灶會(huì)自行消散；但多數(shù)研究者同意另一種觀點(diǎn)，即靜息性O(shè)NFH的治療不應(yīng)千篇一律，應(yīng)根據(jù)壞死的大小和位置，遵循上述ONFH治療選擇原則。目前，對(duì)無(wú)癥狀ONFH的治療意見尚存在一定爭(zhēng)議。Steinburg等對(duì)328髖什么StageⅠ、Ⅱ期的非創(chuàng)傷性O(shè)NFH進(jìn)行平均46個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)不管有無(wú)疼痛，最終需作THA的病例數(shù)相近，因此不必待疼痛出現(xiàn)后才行預(yù)防性治療。Hungerford等（文獻(xiàn)）推薦對(duì)壞死面積?。?lt;15%）、病灶位于股骨頭中央和內(nèi)側(cè)者觀察，對(duì)壞死面積15%～30%者及壞死位于外側(cè)者，不管是否存在髖部癥狀均及早行保留關(guān)節(jié)手術(shù)；Mont等（文獻(xiàn)）也得出類似結(jié)論。我們認(rèn)為，靜息性O(shè)NFH多數(shù)為什么分期Ⅰ、Ⅱ期骨壞死，對(duì)存在塌陷危險(xiǎn)的患者(即CJFH分型C型及L1型的患者)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，療效明顯優(yōu)于出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)癥狀后再接受治療者；對(duì)CJFH分型M型患者可觀察等待。臨床工作中應(yīng)建立患者病歷檔案，根據(jù)病因、分型、分期、年齡、壞死面積、治療方法分類管理，有助于規(guī)范ONFH的治療?；颊叽_診后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，接受治療后的第1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，之后每6個(gè)月進(jìn)行隨訪，評(píng)估臨床和影像學(xué)治療效果。臨床評(píng)估采用髖關(guān)節(jié)癥狀學(xué)評(píng)價(jià)（如VAS疼痛評(píng)分等）及功能評(píng)價(jià)[如Harris評(píng)分、保髖評(píng)分（RHS）、美國(guó)西部Ontario與McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC）等]，應(yīng)根據(jù)相同分型分期、相似壞死面積、相同治療方法分類評(píng)估；同時(shí)建議行步態(tài)分析。影像學(xué)評(píng)估以X線片為主，包括雙髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位X線片，應(yīng)觀察股骨頭外形是否變化、是否塌陷，關(guān)節(jié)間隙及髖臼是否發(fā)生改變；必要時(shí)行CT及MRI檢查，觀察有無(wú)股骨頭塌陷及骨髓水腫；對(duì)帶血運(yùn)骨移植患者應(yīng)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）檢查，以評(píng)價(jià)血運(yùn)。ONFH是骨科臨床常見的難治性疾病，其診斷、預(yù)防和治療一直是臨床骨科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)骨微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)ONFH領(lǐng)域的專家，共同制定了《股骨頭壞死臨床診療技術(shù)專家共識(shí)》，綜合考慮股骨頭壞死的分期、分型、年齡等個(gè)體化因素，對(duì)規(guī)范ONFH的診斷與治療起到重要指導(dǎo)意義，有助于實(shí)現(xiàn)ONFH診療技術(shù)規(guī)范化、科學(xué)化及個(gè)體化推廣。由于ONFH疾病復(fù)雜多變、各類保髖技術(shù)推廣應(yīng)用的局限性及各地方醫(yī)療政策的差異性，本共識(shí)僅為專家指導(dǎo)性意見，不作為強(qiáng)制性執(zhí)行的要求，更不作為法律依據(jù)。臨床中可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際條件因地制宜，制定適合當(dāng)?shù)氐拇胧?/span>徐鑫（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）時(shí)利軍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科）高福強(qiáng)（北京中日友好醫(yī)院骨科）
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陳獻(xiàn)韜（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院股骨頭壞死科）段亞景（北京中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科）高福強(qiáng)（北京中日友好醫(yī)院骨科）郝陽(yáng)泉（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科）李智卓（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科）馬軍（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心）馬祥偉（北京中日友好醫(yī)院沖擊波醫(yī)學(xué)中心）閔紅?。ㄖ袊?guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院骨科）彭江（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科研究所）時(shí)利軍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科）石少輝（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院骨科）孫璽淳（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心）王希峰（寧夏回族自治區(qū)寧東醫(yī)院骨科）王艷華（北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科）王鑫（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科研究所）王志剛（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科）楊旭（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）袁霆（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科）許鵬（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院骨科）張利恒（吉林省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科）趙鳳朝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科）聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供，僅供學(xué)習(xí)交流，不代表骨科在線觀點(diǎn)。
