類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物學(xué)標(biāo)志（三）
一，其他可能有用的生物標(biāo)志物
除了類風(fēng)濕因子、抗瓜氨酸肽抗體外，還有一系列的可能有幫助的生物標(biāo)志物。
在這里簡單介紹一些較為重要的血清標(biāo)志物。在診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人時，血清 14-3-3eta 的整體敏感性是 77%，特異性是 93%。針對早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人來說：它的敏感性是 64%，特異性是 93%。如聯(lián)合類風(fēng)濕因子，抗瓜氨酸肽抗體做檢驗，診斷早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的敏感性似乎會增加。但這個結(jié)論還待更多研究確定。一項 400 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，200 例其他風(fēng)濕病人，以及 200 例健康者的對照研究里；抗 p68(BiP) 抗體在敏感性是 63%。這個數(shù)據(jù)并不夠理想。但是 200 例健康者中沒有一個有抗體陽性，而 200 例其他風(fēng)濕病人里只有 7% 是陽性。這數(shù)據(jù)還是比較理想的。抗 RA33 抗體是一個很獨特的抗體。在混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者群里，如果有明顯的關(guān)節(jié)炎，那抗 RA33 抗體往往是陽性的。對于脊柱關(guān)節(jié)炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎病人，該抗體通常是陰性。而且該抗體似乎在健康人身上很少是陽性的。而對那些早期慢性關(guān)節(jié)炎卻難以診斷時，其預(yù)測類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的能力很強（3 年內(nèi)），幾乎可以到 100%。但是，目前的研究人群不夠廣泛，還需要更多研究佐證。一個小規(guī)模的研究里，Gal 0 的 IgG 聯(lián)合 RF 狀態(tài)檢測的敏感性為 90%，特異性為 95%。這個數(shù)據(jù)是比較理想的。但該研究的歷史久遠(yuǎn)，當(dāng)時尚未有抗瓜氨酸肽抗體廣泛運用。因此，其價值其實還待進(jìn)一步確定。血清標(biāo)志物檢驗可能有助于 RA 的診斷目前最經(jīng)典的類風(fēng)濕因子（RF）、抗瓜氨酸肽抗體（ACPA）的檢驗很有幫助。比如，當(dāng) RF 數(shù)值是正常上限的 3 倍以上時，診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性很高。即便不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也肯定會是干燥綜合征、冷球蛋白血癥等一類風(fēng)濕病。ACPA 的特異性也很理想。健康人群里，該抗體的陽性率很低。如沒有明顯的關(guān)節(jié)癥狀，該抗體也可提示慢性肺病等可能性。1，疑似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，RF 和 ACPA 卻是陰性，怎么辦？醫(yī)生應(yīng)該更仔細(xì)的了解病人的癥狀特征，體征等。對于風(fēng)濕科?？漆t(yī)生來說，需要鑒別的疾病譜需要足夠廣泛。- 骨關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征或肌腱病
- 銀屑病關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛
- 自身免疫性肝病的關(guān)節(jié)問題、紅斑狼瘡、皮肌炎等
實際上，當(dāng)一個人主訴很經(jīng)典的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀，那么他即便不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也很可能存在其他相對嚴(yán)重的慢性關(guān)節(jié)病。在這里尤其要提醒小心焦磷酸鹽沉積癥、甲病毒關(guān)節(jié)病。筆者已經(jīng)注意到很多風(fēng)濕專科醫(yī)生也容易漏診這兩個疾病。RF、ACPA 的特異性很好；但他們的敏感性不夠好。這就意味著有相當(dāng)多的，兩抗體陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人。他們或許在發(fā)病初是抗體陰性，甚至一定比率始終是抗體陰性。此時，如排除了其他疾病引發(fā)，那么血清 14-3-3eta、抗 p68(BiP) 抗體、抗 RA33 抗體、Gal 0 糖型 IgG 等可能是有幫助的。2，當(dāng)抗體陽性，卻沒有經(jīng)典癥狀時？在中國，很多單位提供無限制的體檢。很多醫(yī)生也認(rèn)為，檢驗，檢查做得多總是沒有問題的。但這樣做就帶來一個問題：病人并無經(jīng)典類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀，甚至沒有關(guān)節(jié)癥狀，卻有 RF 陽性，ACPA 陽性。這該如何向病人解釋？盡管 RF、ACPA 的滴度越高，越可能預(yù)測一個人未來成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。但是，高滴度陽性是很罕見的。多數(shù)體檢所見的無癥狀者是邊緣陽性。這就讓風(fēng)濕科醫(yī)生陷入兩難。首先，我們一定要理解大多數(shù) RF、ACPA 陽性者是沒有疾病的。盡管 ACPA 的特異性很好，甚至可以到 98%，即假陽性率只有 2%。然而健康者的人數(shù)是龐大的。這就注定了全民篩查時，絕大多數(shù)的 ACPA 陽性者是健康人。其次，我們也要想到那些帶來陽性的其他疾病。比如，活動性肺結(jié)核，COPD 病人等都容易有 ACPA 陽性。我們要仔細(xì)詢問病人的癥狀、體征。找找是否為其他疾病所致的 ACPA 陽性。當(dāng)然，我們還要思考一個倫理學(xué)問題：抗體陽性哪怕成功的預(yù)測出他在未來轉(zhuǎn)變?yōu)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，作為醫(yī)生，我們今天就要給他治療嗎？至今為止，尚未有對無癥狀者的預(yù)防性治療而能阻止病情進(jìn)展的研究。已有的早期關(guān)節(jié)炎研究，也只是發(fā)現(xiàn)：甲氨蝶呤可以阻止「慢性未定型關(guān)節(jié)炎」病人轉(zhuǎn)變?yōu)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在今天普遍推行 2010 年新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)時，已經(jīng)很少有「慢性關(guān)節(jié)炎」且抗體陽性者不被診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。因此，風(fēng)濕科醫(yī)生切勿對「無癥狀的單純血清抗體陽性者」下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷。簡而言之，我們診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎依靠的是癥狀、體征等病史。而不是依靠檢驗、檢查。
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