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南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胰腺中心團隊

徐冬 蔣奎榮 陸子鵬 郭峰 陳建敏 衛(wèi)積書 尹杰 張凱

吳鵬飛 蔡寶寶 呂楠 苗毅

通信作者:苗毅

[size=1em]本文來源

[size=1em]作者單位

目的 探討根治性順行模塊化胰脾切除術(RAMPS)治療胰體尾癌的安全性和可行性?方法 采用回顧性隊列研究方法?收集2013年1月至2015年10月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的99例胰體尾癌患者的臨床資料,其中21例患者行RAMPS,設為RAMPS組;78例行經(jīng)典胰體尾 脾切除術,設為經(jīng)典手術組?觀察指標:(1)手術情況:手術時間,術中出血量,術中輸血量,聯(lián)合臟器切除,聯(lián)合血管切除,切緣狀態(tài)?(2)術后情況:總體并發(fā)癥,術后重要并發(fā)癥(胰瘺?乳糜瘺?腹腔出血?消化道出血?胃排空障礙?胸腔積液?肺部感染?腹腔積液?腹腔感染?切口感染?下肢深靜脈血栓?MODS),再次手術,術后住院時間,住院費用?(3)隨訪情況:患者術后生存及腫瘤復發(fā)?轉(zhuǎn)移情況?采用門診或電話方式進行隨訪,隨訪患者生存,腫瘤復發(fā)?轉(zhuǎn)移情況?隨訪時間截至2016年3月?正態(tài)分布的計量資料以 x±s表示, 組間比較采用Studentt檢驗?偏態(tài)分布的計量資料以M(Qn)表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗?計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法?采用Kaplan -Meier法計算患者生存時間?結(jié)果 (1)手術情況:RAMPS組和經(jīng)典手術組患者手術時間分別為235min(180min,278min)?180min(130min,210min), 術中出血量分別為400mL(350mL,650mL)?225mL(200mL,400mL),術中輸血量分別為3.1U(2.5U, 5.6U)?0U(0U,2.0U),聯(lián)合臟器切除分別為13例?10例,兩組上述指標比較,差異均有統(tǒng)計學意義(Z= 3.529,2.675,3.389,P<0.05)?RAMPS組和經(jīng)典手術組患者切緣狀態(tài)為R0切除分別為19例?71例,R1切除分別為2例?7例,兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?(2)術后情況:RAMPS組和經(jīng)典手術組患者術后總體并發(fā)癥分別為16例?48例,胰瘺A級分別為6例?15例,B級分別為5例?19例,C級分別為2例?2例, 乳糜瘺分別為1例?5例,腹腔出血分別為1例?4例,消化道出血分別為0例?2例,胃排空障礙分別為1例?1例,胸腔積液分別為7例?18例,肺部感染分別為0例?4例,腹腔積液分別為6例?15例,腹腔感染分別為4例?5例,切口感染分別為1例?1例,下肢深靜脈血栓分別為0例?2例,MODS分別為0例?1例,再次手術分別為0例?1例,兩組上述指標比較,差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.554,1.642,P>0.05)?RAMPS組和經(jīng)典手術組患者術后住院時間分別為15d(13d,23d)?12d(10d,16d),住院費用分別為74632元(67041元, 92445元)?64410元(54709元,80842元),兩組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(Z=3.529,2.675,P<0.05)?(3)隨訪情況:99例患者中,86例獲得術后隨訪,其中RAMPS組18例,經(jīng)典手術組68例?中位隨訪時間為18個月(5~37個月)?RAMPS組患者中位生存時間為19個月,復發(fā)轉(zhuǎn)移率為33.3%(6/18);經(jīng)典手術組患者中位生存時間為14個月,復發(fā)轉(zhuǎn)移率為45.6%(31/68);兩組上述指標比較,差異均無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.060,0.366,P>0.05)?結(jié)論 采用RAMPS治療胰體尾癌安全?可行,與經(jīng)典胰體尾 脾切除術比較,不增加手術并發(fā)癥發(fā)生率,可能提高R0切除率?

關 鍵 詞

胰體尾腫瘤; 根治性順行模塊化切除術; 根治性胰體尾切除術

胰體尾癌起病隱匿,惡性程度高,患者預后差, 5年總體生存率<5%[1]?完整手術切除是唯一可能治愈胰體尾癌的方法,是否為R0切除是影響患者術后生存最重要的因素[2-4]?然而,如何提高胰腺手術R0切除率,延緩和降低局部復發(fā),一直是胰腺外科研究的熱點?

20世紀90年代以后,隨著腫瘤治療觀念的進步,胰體尾癌手術方式不斷得到改進?美國華盛頓大學著名胰腺外科醫(yī)師Strasberg等于1999年提出根治性順行模塊化胰脾切除術(radical antegrade modular pancreatosplenectomy,RAMPS),因其理論上的合理性和良好的手術效果受到胰腺外科醫(yī)師關注,有望成為治療胰體尾癌的標準手術方式[5]?經(jīng)典胰體尾癌手術后,患者腹膜切緣陽性率高,是腫瘤轉(zhuǎn)移和復發(fā)的重要原因?因此,RAMPS十分注重后腹膜切緣處的根治性切除,根據(jù)腫瘤是否侵犯胰腺后包膜,運用模式化的前入路和后入路兩種切除范圍,以期提高后腹膜切緣R0 切除率和腫瘤根治效果?自1999年以來,Strasberg團隊陸續(xù)發(fā)表了一系列有關RAMPS的重要文獻[5-7]?與經(jīng)典胰體尾 脾切除術比較,RAMPS在R0切除率?患者5年生存率方面均有較大改善?日本?韓國?歐洲國家等陸續(xù)開展了關于RAMPS的研究,并取得顯著療效[8-12]?但國內(nèi)相關研究報道較少?本研究回顧性分析2013年1月至2015年10月我中心收治的99例胰體尾癌患者的臨床資料,比較RAMPS和經(jīng)典胰體尾 脾切除術的臨床療效,探討RAMPS的安全性和可行性?

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊列研究方法?收集99例胰體尾癌患者的臨床資料,其中21例患者行RAMPS,設為RAMPS組;78例行經(jīng)典胰體尾 脾切除術,設為經(jīng)典手術組?99例患者中,男52例,女47例;年齡32~ 84歲,平均年齡63歲?兩組患者性別?年齡?腹上區(qū)痛?腹脹?腰背痛?食欲不振?體質(zhì)量下降?健康體檢發(fā)現(xiàn)?高血壓病?糖尿病?冠心病?美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級?術前CA19 -9?腫瘤分級?TNM分期?淋巴結(jié)陽性?遠處轉(zhuǎn)移?神經(jīng)侵犯?脈管侵犯一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性;術前CEA?腫瘤長徑?腫瘤突破胰腺后包膜情況?T分期比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?見表1?TNM分期參照美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)第7版分期標準?本研究通過我院倫理委員會審批?患者及家屬術前均簽署手術知情同意書?

1.2 納入標準和排除標準

納入標準:(1)經(jīng)術后病理學診斷為胰體尾癌?(2)術前經(jīng)病理學檢查或臨床判斷為可切除或可能切除?(3)行胰體尾癌根治性手術?

排除標準:(1)年齡>85歲或<18歲?(2)術前行化療或放療?(3)術中發(fā)現(xiàn)存在遠處轉(zhuǎn)移或局部血管侵犯,無法行根治性手術?(4)術后病理學檢查結(jié)果為非胰腺導管腺癌?(5)主要臨床資料缺失?

1.3 手術方法

RAMPS組:(1)Kocher切口?隧道式分離:自劍突至臍下3cm取腹部正中切口?進入腹腔探查,排除腫瘤遠處轉(zhuǎn)移?行Kocher切口,游離胰頭部和十二指腸?貼近Treitz筋膜層次,顯露下腔靜脈,向左側(cè)顯露左腎靜脈(圖1)和腹主動脈?貼近橫結(jié)腸大網(wǎng)膜無血管區(qū),打開胃結(jié)腸韌帶,進入網(wǎng)膜囊,顯露胃后壁及胰腺?于胰腺下緣,解剖?暴露腸系膜上靜脈(圖2),隧道式分離腸系膜上靜脈和胰頸部后方之間間隙?(2)胰腺及脾動?靜脈離斷和局部淋巴結(jié)清掃:從左側(cè)繼續(xù)打開胃結(jié)腸韌帶,分離脾結(jié)腸韌帶,依次結(jié)扎?離斷胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管,直至脾上極?自肝十二指腸韌帶左側(cè)開始,顯露肝固有動脈(圖3)?門靜脈,裸化肝總動脈及腹腔干左半徑?同時行第12a?12p(左半側(cè))?7?8a?8p?9組淋巴結(jié)及周圍脂肪纖維結(jié)締組織?神經(jīng)組織清掃?腹腔干左半徑清掃至腹主動脈表面(圖4)?于門靜脈前方離斷胰頸部(圖5)?胰頸部切緣送術中快速冷凍切片病理學檢查?近側(cè)胰腺斷面主胰管予5-0Prolene線單獨縫扎,斷面出血點予4-0薇喬線縫扎止血,于脾動脈根部結(jié)扎 縫扎,離斷脾動脈(圖6)?于胰腺后方離斷脾靜脈(圖7),絲線結(jié)扎 縫扎或5 -0Prolene線縫合關閉脾靜脈殘端?(3)后腹膜組織清掃:將遠側(cè)胰腺牽向左側(cè),廓清腹主動脈左側(cè),完成第16a2?16b1組左側(cè)淋巴結(jié)清掃?控制解剖切除平面在Gerota筋膜后方,前入路RAMPS時貼近左腎靜脈?腎包膜及左側(cè)腎上腺表面清除后腹膜組織(圖8);后入路RAMPS則需聯(lián)合左側(cè)腎上腺切除?解剖分離至脾門部,離斷脾腎韌帶及脾膈韌帶,完成胰體尾部和脾游離(圖9)?實現(xiàn)胰體尾部,脾(包括第10?11?18組淋巴結(jié)),第7?8a?8p?9?12a?16a2(左)?16b1(左)組淋巴結(jié),血管周圍神經(jīng)纖維結(jié)締組織,左側(cè)Gerota筋膜后方后腹膜組織的整塊切除?

經(jīng)典手術組行經(jīng)典胰體尾 脾切除術[13-14]?

1.4 觀察指標

(1)手術情況:手術時間,術中出血量,術中輸血量,聯(lián)合臟器切除,聯(lián)合血管切除,切緣狀態(tài)?(2)術后情況:總體并發(fā)癥,術后重要并發(fā)癥(胰瘺?乳糜瘺?腹腔出血?消化道出血?胃排空障礙?胸腔積液?肺部感染?腹腔積液?腹腔感染?切口感染?下肢深靜脈血栓?MODS),再次手術,術后住院時間,住院費用?(3)隨訪情況:患者術后生存及腫瘤復發(fā)?轉(zhuǎn)移情況?

1.5 隨訪

采用門診或電話方式進行隨訪,隨訪患者生存, 腫瘤復發(fā)?轉(zhuǎn)移情況?隨訪時間截至2016年3月?

1.6 統(tǒng)計學分析

應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析?正態(tài)分布的計量資料以 x±s表示,組間比較采用Studentt檢驗?偏態(tài)分布的計量資料以M(Qn)表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗?計數(shù)資料比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法?采用Kaplan -Meier法計算患者生存時間?P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義?

2 結(jié)果

2.1 手術情況

RAMPS組和經(jīng)典手術組患者手術時間?術中出血量?術中輸血量?聯(lián)合臟器切除比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?而聯(lián)合血管切除?切緣狀態(tài)兩組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?見表2?

2.2 術后情況

RAMPS組和經(jīng)典手術組患者術后總體并發(fā)癥?胰瘺?乳糜瘺?腹腔出血?消化道出血?胃排空障礙?胸腔積液?肺部感染?腹腔積液?腹腔感染?切口感染?下肢深靜脈血栓?MODS?再次手術比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?而術后住院時間?住院費用兩組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?見表3?

2.3 隨訪情況

99例患者中,86例獲得術后隨訪,其中RAMPS 組18例,經(jīng)典手術組68例?中位隨訪時間為18個月(5~37個月)?RAMPS組患者中位生存時間為19個月,復發(fā)轉(zhuǎn)移率為33.3%(6/18);經(jīng)典手術組患者中位生存時間為14個月,復發(fā)轉(zhuǎn)移率為45.6% (31/68);兩組上述指標比較,差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.060,0.366,P>0.05)?

3 討論

R0切除是影響胰體尾癌手術患者預后的獨立因素[10]?經(jīng)典胰體尾 脾切除術是治療胰體尾癌的標準手術方式[15-16]?但由于胰腺癌解剖學及生物學行為的特點,經(jīng)典胰腺癌根治術后的R1切除率高達76%,術后患者5年生存率僅為10%,不少患者術后早期便出現(xiàn)局部復發(fā)[15,17]?這與術后后腹膜切緣陽性率高(36%~90%)有關[5,18-20]?如何提高胰體尾切除術后后腹膜切緣的完整切除率成為胰腺外科亟待解決的問題?

3.1 RAMPS手術要點

RAMPS強調(diào)模塊化切除的手術理念,順行性手術策略選擇,以及標準的淋巴結(jié)清掃范圍?(1)胰腺后腹膜融合筋膜包括Gerota筋膜?Treitz筋膜和Toldt筋膜,在發(fā)育過程中,由后腹膜表面的腎前筋膜和胰腺固有腹膜融合而成?在此解剖學基礎上,Kocher手法沿Treitz筋膜層次,顯露下腔靜脈和左腎靜脈;離斷胰腺后,在Gerota筋膜后方,沿左腎靜脈?腎包膜?左側(cè)腎上腺表面進行分離,實現(xiàn)胰體尾部,脾,淋巴結(jié),神經(jīng)組織?纖維結(jié)締組織的整塊切除,保證后腹膜R0切除率?(2)順行性主要指由右側(cè)向左側(cè)游離的手術策略,旨在手術過程中能較早離斷脾動?靜脈和淋巴回流,減少腫瘤細胞術中遠處播散,符合腫瘤外科治療“no -touch”原則[20]?先離斷脾動脈,后處理脾靜脈,可減輕脾淤血?(3)胰體尾癌標準淋巴結(jié)清掃目標為第1?2站,范圍主要包括:第11?18?10組淋巴結(jié),第8?9組及第7組起始部淋巴結(jié),膈肌腳淋巴結(jié),腹腔干與腸系膜上動脈之間的腹主動脈前方淋巴結(jié),腸系膜上動脈左側(cè)和前方淋巴結(jié)?胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為43%~88% ,是影響患者預后的獨立因素[21-26]?本研究RAMPS組患者中11例淋巴結(jié)陽性,經(jīng)典手術組26例?淋巴結(jié)陽性率增加,一方面是清掃數(shù)目增加后檢出率增加;另一方面,本組患者腫瘤體積相對較大,分期較晚?

3.2 RAMPS手術適應證

對于RAMPS手術適應證的選擇,經(jīng)病理學檢查或臨床診斷為可切除或可能切除的胰體尾癌患者(美國癌癥聯(lián)合會第7版TNM分期為Ⅰ~Ⅲ期), 在排除因嚴重伴發(fā)疾病而無法耐受手術,或存在遠處轉(zhuǎn)移,或局部血管侵犯而無法行根治性手術后,均適用于RAMPS?術前影像學檢查或術中判斷腫瘤未侵犯胰腺后包膜,選擇前入路RAMPS,模塊化切除平面位于Gerota筋膜后方,左腎靜脈?左側(cè)腎上腺表面?而對于腫瘤侵犯胰腺后包膜患者,選擇后入路RAMPS,模塊化切除平面位于Gerota筋膜后方,左側(cè)腎上腺后方,沿左腎表面,聯(lián)合左側(cè)腎上腺一并切除?需注意的是,RAMPS的設計理念是一種“主動”的擴大手術,是一種常規(guī)手段,目的是為了替代經(jīng)典胰體尾 脾切除術,而獲得更高的R0 切除率?

3.3 提高R0切除率的關鍵

在RAMPS過程中,術者應認識到,各個切緣狀態(tài)是根治性切除成功與否的關鍵?(1)胰頸部切緣:離斷胰腺后,胰腺斷面應常規(guī)送術中快速冷凍切片病理學檢查,判斷切緣?(2)擴大的胰腺后切緣: 根據(jù)RAMPS原則,始終保持后切除平面在左腎靜脈及腎固有筋膜前方,聯(lián)合切除Gerota筋膜;視腫瘤是否侵犯胰腺后包膜,決定是否聯(lián)合切除左側(cè)腎上腺;還應包括標準淋巴結(jié)?腹腔神經(jīng)叢?腸系膜上神經(jīng)叢的廓清?(3)必要時需聯(lián)合臟器?血管切除, 達到R0切除?可能聯(lián)合切除的臟器?血管包括:胃?結(jié)腸及結(jié)腸系膜相關血管?小腸?左腎?腹腔干及其分支?門靜脈?腸系膜上靜脈?腸系膜下靜脈等?

3.4 RAMPS手術安全性

本研究針對RAMPS的安全性及可行性,與同期行經(jīng)典胰體尾 脾切除術的患者進行了比較?本研究結(jié)果顯示:RAMPS在手術時間?術中出血量?術中輸血量方面,均明顯大于經(jīng)典手術組,差異均有統(tǒng)計學意義?分析其原因,可能由于:(1)RAMPS組患者腫瘤體積大于經(jīng)典手術組,T分期更晚,術中聯(lián)合臟器切除率也高于經(jīng)典手術組,增加了手術難度?(2)RAMPS本身比傳統(tǒng)手術方式難度更大,需行更多的后腹膜清掃?血管裸化和淋巴結(jié)清掃?雖RAMPS手術難度增加,但其術后總體并發(fā)癥發(fā)生, 各重要并發(fā)癥(胰瘺?乳糜瘺?腹腔出血?消化道出血?胃排空障礙?胸腔積液?肺部感染?腹腔積液?腹腔感染?切口感染?下肢深靜脈血栓?MODS)發(fā)生, 再次手術與經(jīng)典胰體尾 脾切除術比較,差異均無統(tǒng)計學意義?由此證明RAMPS是安全?可行的?3.5 療效評價

對于RAMPS的手術療效評價可從兩方面進行:(1)術后病理學檢查,主要是切緣狀態(tài),重點為后腹膜切緣,包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目和陽性狀態(tài)?(2)患者術后長期生存情況及疾病進展情況?這是檢驗手術效果的最終指標?對于術后各個切緣狀態(tài),尤其后腹膜切緣狀態(tài)的病理學檢查,需在嚴格實施標準病理學流程和“1mm”原則的情況下進行,才能真正對各個切緣進行準確判斷[27-28]?本研究中, 雖RAMPS組未較經(jīng)典手術組在R0 切除率上顯示出優(yōu)勢,但針對更大的腫瘤,能夠獲得近似的R0切除率,說明RAMPS可能提高胰體尾癌R0 切除率, 尤其是針對分期較晚的患者?對于RAMPS臨床結(jié)果的評估,有賴于更為系統(tǒng)化的病理學診斷流程, 以及嚴謹?shù)难芯吭O計?遺憾的是既往文獻資料多為回顧性研究,尚缺乏大樣本隨機對照研究[29]?由于胰體尾癌發(fā)病率低,病例分散,組織開展前瞻性隨機對照研究十分困難[30]?

綜上,胰體尾癌行RAMPS安全可行,其術后并發(fā)癥發(fā)生率與經(jīng)典胰體尾 脾切除術相當,但RAMPS可能提高R0切除率,尤其是后腹膜切緣R0

切除率,有望最終改善患者預后?

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