在臨床上經(jīng)常會碰到青春期女性月經(jīng)不規(guī)律，粗心的家長可能沒有注意，直到女生大出血才來就診。
對于青春期異常子宮出血（AUB-O）有什么特別需要注意的呢？我們先來看看下面一個病例。
患者 15 歲，運動員，身高：167cm，體重：45kg，BMI：16。
4 天前打籃球半小時后陰道流血量明顯增多，需使用夜用衛(wèi)生巾，夾血塊，色鮮紅，并伴頭暈、乏力不適。
LMP：2019-1-20，持續(xù)性陰道流血 50 天未凈，量少，色暗紅。
月經(jīng)史：11 歲月經(jīng)來潮，平素月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)周期 30～60 天，持續(xù) 7～15 天，月經(jīng)量中，無痛經(jīng)。無性生活史。
查體：血壓：90/60 mmHg，心率：100 次/分，急性貧血貌。
實驗室檢驗：HB：66 g/L，凝血酶原時間：13.3，PT-INR：1.16，纖維蛋白原：2.05。
彩超：子宮、雙側(cè)卵巢未見明顯異常，子宮內(nèi)膜厚 5.1 mm。
在青春期，初潮后 HPO 軸的功能初步形成，青春期 HPO 軸尚未成熟，未建立穩(wěn)定的周期調(diào)節(jié)和反饋機制：
雄激素對下丘腦-垂體的正反饋機制建立不完善，無法誘導(dǎo)垂體的 LH 峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成，故月經(jīng)周期常不規(guī)律。
青春期女性初潮后到 HPO 軸正常功能的建立需要經(jīng)過 1.5~6 年（平均 4.2 年），即建立規(guī)律的周期性排卵后，月經(jīng)才會逐漸正常。因人而異。
經(jīng)期不規(guī)律、經(jīng)量過多、經(jīng)期過長、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)周期不規(guī)律及閉經(jīng)等。
按 PALM-COEIN 病因分類，青春期患者臨床發(fā)病原因主要是 AUB-O，占 89.28%。在月經(jīng)初潮 1 年內(nèi)的發(fā)生率占 80%，2 年內(nèi)占 30%～55%，5 年內(nèi)占 20%。
第一步：需思考排除以下疾病
非子宮出血、妊娠相關(guān)疾病、PALM、COEIN、甲狀腺、腎上腺、生殖器官畸形、異物等引起的陰道出血、血液系統(tǒng)及肝腎等全身性疾病等。
第二步：通過以下方法做排除法
1. 病史
需仔細(xì)詢問有無性生活情況，有無避孕以除外妊娠相關(guān)的出血；注意詢問體重、情緒、日常生活的變化等；
詢問異常出血的誘因，有無急性 AUB 及凝血功能障礙的病史；以及平時月經(jīng)情況，有無合并其他不適；詢問既往有無服藥。
2. 體檢
全身檢查包括：性征、身高、泌乳、體重、體毛、腹塊等；貧血、紫癜、甲狀腺檢查；腹部觸診：腹痛。如無性生活禁止做婦科檢查。
3. 輔助檢查
常規(guī)檢查：全血相檢查（根據(jù)血色素的情況給予用藥，另外還可以排除血液疾病有關(guān)）、盆腔超聲（排除子宮附件有無腫塊，宮腔占位情況，并了解子宮內(nèi)膜厚度）。
酌情檢查：凝血功能、血 hCG、甲狀腺功能、肝腎功檢測及血清性激素測定。
牢記以下治療原則：
第一步，先止血，糾正貧血，但病因尚未消除，疾病會復(fù)發(fā)；
第二步，調(diào)周期，HPO 軸紊亂是 AUB-O 的原因，通過調(diào)節(jié)周期，保進(jìn) HPO 生殖軸恢復(fù)正常；
1
止血方法
孕激素內(nèi)膜脫落法
01
其止血作用機理是使雌激素作用下持續(xù)性增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后子宮內(nèi)膜脫落較完全，可起到藥物性刮宮作用。
停藥后短期內(nèi)即有撤退性出血。
在吃藥期間出血不一定會停止，可能會量少，且停藥后幾天會撤血，可能出血量會大。
適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平、血色素＞80 g/L、生命體征穩(wěn)定者。用法如下：
【 用藥方法 】
1. 黃體酮：20～40 mg，肌肉注射，每日 1 次，×5 天左右。
2. 地屈孕酮：10 mg，每日 2 次，×10 天。
3. 口服微?；型好咳?200 mg～300 mg，×10 天
4. 醋酸甲羥孕酮（MPA）：每日 6～10 mg，×10 天
子宮內(nèi)膜修復(fù)法
02
大劑量雌激素可迅速促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，適用于出血時間長、量多致血色素＜80 g/L 的青春期患者。
【 用藥方法 】
結(jié)合雌激素片劑（倍美力）1.25 mg/次，或者戊酸雌二醇片（補佳樂）2mg/次，口服，4-6小時1次，血止后按每3日減量1/3。
當(dāng)血紅蛋白計數(shù)增加到 90 g/L 上以后，加用孕激素 10 天撤退。
需要注意血液高凝或血栓性疾病史的患者忌用。
孕激素內(nèi)膜萎縮法
03
大劑量高效合成孕激素或大劑量復(fù)方口服避孕藥通過抑制垂體分泌促性腺激素進(jìn)而抑制卵巢分泌雌激素，內(nèi)源雌激素的降低使子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止。止血速度快，適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血。
【 用藥方法 】
第三代短效避孕藥如如媽富隆、敏定偶或炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英35），一次 1-2 片，每 8~12 小時一次，血止 3 減 1/3 的量，直至一天一片，連續(xù)吃 21 天停藥。
刮宮手術(shù)
04
可迅速止血，但考慮到患者普遍較為年輕，所以除非懷疑子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，否則不建議做。
2
調(diào)整周期
在血止后務(wù)必要調(diào)經(jīng)治療，恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，并建立正常的月經(jīng)周期，否則容易復(fù)發(fā)。
孕激素
01
可于月經(jīng)周期后半期（撤退性出血的第 16-25 天）服用使用地屈孕酮 10 mg～20 mg/天×10 天；
或微粒化孕酮 200 mg～300 mg/天×10 天，或甲羥孕酮 4 mg～12 mg/天，每日分 2～3 次，連用 10～14 天。酌情應(yīng)用 3~6 個周期。
口服避孕藥
02
一般在止血用藥撤退性出血第 5 日起，每日 1 片，連續(xù)吃 21 日，停藥后幾天會撤退性出血，周期性使用 3 個周期，病情反復(fù)者酌情延至 6 個周期。
需要注意潛在風(fēng)險，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素。
雌、孕激素序貫法
03
如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。
最后我們回到前面那個病例：
診斷：青春期AUB-O；
治療思路：先止血，血色素 66 g/L，可采用子宮內(nèi)膜修復(fù)法和孕激素內(nèi)膜萎縮法；
彩超提示子宮內(nèi)膜厚 0.4 cm，可給子宮內(nèi)膜修復(fù)法：大劑量的雌激素可促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。也可以大劑量復(fù)方口服避孕藥。
后續(xù)進(jìn)展：最后該患者用了炔雌醇環(huán)丙孕酮片，2 片/日×3 天口服，服藥后2天即血止，再予 1 片/日×21 天口服。
建議下個月經(jīng)周期第 2-3 天抽血查性激素六項及甲狀腺功能，根據(jù)性激素結(jié)果，繼續(xù)給予短效避孕藥，或于月經(jīng)后半周期孕激素口服治療，調(diào)經(jīng) 3～6 個月。
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編輯 | 張秦溪
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