—圖片摘自網(wǎng)絡(luò)—
《傷寒論》第71條：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。
緊接著第70條，本條又討論了發(fā)汗后的另外兩種變證。仔細(xì)分析《傷寒論》的條文確實(shí)很有味道：第70條（發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。）短短的兩句話，實(shí)際是在講發(fā)汗之后，可能導(dǎo)致傷陽(yáng)和傷陰的兩種情況。第71條也是講發(fā)汗后，大汗出，出現(xiàn)的兩種變證，第一種變證是津液受損，第二種變證是膀胱氣化失常。
先看第一種變證：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈?！?/strong>太陽(yáng)病，確實(shí)要用汗法，但是發(fā)汗太過(guò)（“大汗出”），導(dǎo)致胃中的津液受損（“胃中干”），然后“煩躁不得眠”。
胃中津液受損，就會(huì)出現(xiàn)陰不足則陽(yáng)偏亢，就會(huì)出現(xiàn)煩躁不得眠。更何況，如果是用麻黃湯大發(fā)汗，那么不得眠的可能性就更大了：過(guò)用麻黃湯，不僅會(huì)使津液受損，還可使心氣浮越，進(jìn)而出現(xiàn)失眠。
從后文我們可以看出，這里津液受損不是特別嚴(yán)重，所以不需要用滋補(bǔ)陰液的藥，這個(gè)問(wèn)題，我們?cè)谏瞎?jié)課已經(jīng)講過(guò)了——“亡血，亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈”。這里津液有點(diǎn)受損，病人想喝水，少少與飲之，給他水喝，但是不能大口大口的喝，要慢慢地補(bǔ)充?！傲钗笟夂蛣t愈”，津液充足了，煩躁口渴等癥就會(huì)消失。這里論述的是：發(fā)汗太過(guò)，導(dǎo)致津液不足甚至出現(xiàn)了虛煩，可以飲水來(lái)補(bǔ)充，而且強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充的津液的方法是“少少與飲之”，不能夠大口大口的喝，這一點(diǎn)非常重要。
通常來(lái)說(shuō)，發(fā)汗太過(guò)會(huì)使津液受損，胃中的津液受損，胃氣也會(huì)受損，大家一定要建立這樣的觀念：中醫(yī)絕對(duì)不是一刀切(陰就是陰，陽(yáng)就是陽(yáng))。發(fā)汗太過(guò)，不僅會(huì)損傷津液還會(huì)損傷陽(yáng)氣。因?yàn)殛?yáng)氣也受損，水喝得太急就會(huì)堵在胃中。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，可以參看后文第75條（“飲水多必喘，以水灌之亦喘”）。
老師當(dāng)年給我們講這條的時(shí)候，舉了個(gè)例子說(shuō)：馬跑久了，出了好多汗，它也須要補(bǔ)水。當(dāng)馬要喝水的時(shí)候，主人會(huì)抓一把草屑扔在水面。不管是馬還是牛，喝水的時(shí)候，嘴巴接觸到草屑，它就不會(huì)猛喝了，而是喝一點(diǎn)，抬起頭來(lái)，歇一會(huì)兒，然后再喝一點(diǎn)。這就能有效地防止它大口大口地喝（這時(shí)，馬如果大口喝水，身體就會(huì)出問(wèn)題）。
以上講的是71條介紹的發(fā)汗后的第一種變證：胃中津液受損。
接著看第二種變證：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”這里講的是膀胱氣化失常。
關(guān)于這一條，古人有不同的理解。有人認(rèn)為“脈浮”、“微熱”是表證未解。我們的教材和古代的一些醫(yī)家認(rèn)為這里講的是表里同?。杭扔幸稽c(diǎn)點(diǎn)太陽(yáng)表證未解，又有膀胱氣化不利、水液內(nèi)停（膀胱蓄水證）。
“消渴”就是口渴，老想喝水，喝水也不能緩解。為什么會(huì)出現(xiàn)消渴呢？此處，并不是因?yàn)轶w內(nèi)缺水，而是因?yàn)樗旱妮敳汲霈F(xiàn)了問(wèn)題：水液積聚在下焦（膀胱），導(dǎo)致津液輸布失常，不能向上滋養(yǎng)口唇，導(dǎo)致口渴。喝進(jìn)去的水也散布不開，就形成了“消渴”。
后世注家之所以會(huì)認(rèn)為此處尚有表證未解，一方面是因?yàn)椤懊}浮，微熱”；另一方面則是因?yàn)槲遘呱⒑泄鹬Γü鹬梢越獗恚淮送?，本方的服法，“白飲和服”，這個(gè)方子是散劑，用米湯水?dāng)囍认氯?，然后“多飲暖水”，“汗出愈”，有些注家認(rèn)為，既然是“汗出愈”，就是還有表證。
實(shí)際上，還有一種情況，可以出現(xiàn)脈浮，也可以有微微發(fā)熱，卻并非是表證未解。
我認(rèn)為，本條論述的兩個(gè)方面，有點(diǎn)類似于第70條，第70條是汗后傷陽(yáng)和傷陰，前者用芍藥甘草附子湯，后者用調(diào)胃承氣湯；本條也是論述汗后的兩種變證，第一種情況是有點(diǎn)傷津液，第二種情況是有點(diǎn)傷陽(yáng)氣。
此處，是陽(yáng)氣被稍稍散了一下（如果要定位的話，主要是膀胱），太陽(yáng)膀胱的陽(yáng)氣被耗了。陽(yáng)氣外散就會(huì)出現(xiàn)脈浮，甚至?xí)霈F(xiàn)一點(diǎn)微微的發(fā)熱，這個(gè)熱，有點(diǎn)象我們通常所說(shuō)的真寒假熱的意思，但是程度沒那么重，此處只是稍微耗損一點(diǎn)膀胱的陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)氣稍有浮越之象，內(nèi)部的氣化就會(huì)出現(xiàn)障礙，就會(huì)出現(xiàn)小便不利。
所以，大家要明白這個(gè)理，此處可以有一點(diǎn)表證，也可以沒有，而是直接影響了膀胱氣化。怎么個(gè)影響膀胱氣化？實(shí)際上就是耗散了一點(diǎn)膀胱的陽(yáng)氣。
因此，五苓散用桂枝、白術(shù)溫補(bǔ)陽(yáng)氣，恢復(fù)膀胱氣化功能；茯苓、豬苓、澤瀉，既能利水，又善下行，有利于虛陽(yáng)的內(nèi)潛。
本方的喝法剛才也提了一下，這5味藥打成粉，用米湯調(diào)服，然后喝了藥之后多喝暖水，使汗稍微出一出。實(shí)際上，一個(gè)人喝藥后，汗出病愈，并不能說(shuō)明此人就是表證。汗出的一個(gè)重要的意義，是說(shuō)明它的氣化功能恢復(fù)了，是氣化功能恢復(fù)的一個(gè)指征，要這么來(lái)理解。
福建名醫(yī)俞長(zhǎng)榮先生的一則醫(yī)案對(duì)于我們理解五苓散證的內(nèi)涵很有意義的：患者“高熱口渴，譫語(yǔ)不眠，煩躁，小便短赤，脈浮洪大”，連進(jìn)大劑白虎加人參湯3付，不但癥狀不減，口渴反而加劇。最后，根據(jù)病人“喜熱飲，雖至手不可近，亦一飲而盡”，“舌質(zhì)紅無(wú)苔而滑”，才猛然大悟：此乃無(wú)根之火上浮，故口渴喜熱，舌紅而滑；虛火擾及神明，故譫語(yǔ)，火不歸位，膀胱氣化失職，故小便短赤。虛火浮越在外，當(dāng)按膀胱蓄水證治之。選用五苓散改湯劑，桂枝用肉桂以引火歸元(每劑用桂八分研末，分兩次沖服)。僅兩劑，熱退口和，小便清利，后調(diào)理半月復(fù)元。
我覺得這個(gè)案例給我們的啟示是很大的。病人高燒、口渴，甚至譫語(yǔ)。你要是不懂，就會(huì)認(rèn)為：神智有問(wèn)題了，都譫語(yǔ)了，是不是應(yīng)該開竅、息風(fēng)、止痙??？結(jié)果，人家用個(gè)五苓散，很平淡的藥，病就好了。所以，中醫(yī)診治疾病，一定要像孫思邈講的那樣——用心精微。這個(gè)案例的辨證眼目有兩點(diǎn)：第一口渴喜熱飲，第二舌苔是滑苔。對(duì)于口渴喜飲這個(gè)問(wèn)題，我研究了好長(zhǎng)時(shí)間，我有一篇文章已經(jīng)正式發(fā)表了，就是有關(guān)這方面的。像五苓散證這種口渴，本案是“喜熱飲”，有時(shí)候，病人也有可能想喝點(diǎn)涼水，大家一定要清楚：病人虛熱在上，有時(shí)候會(huì)灼傷一點(diǎn)津液，他也可能會(huì)想喝點(diǎn)涼水，但一定不可能“大渴飲冷”。這些，在臨床上一定要細(xì)心辨別。
俞長(zhǎng)榮先生分析上述醫(yī)案，認(rèn)為是“無(wú)根之火上浮”。我們通常認(rèn)為，無(wú)根之火就很重了，就得用附子之類的藥了。綜合來(lái)看，此案也可以用真武湯來(lái)治療，或者用五苓散合真武湯。
綜上，我將第71條發(fā)汗后導(dǎo)致的兩方面變證解讀為：第一、損傷了一點(diǎn)胃中津液，程度不重，可以用“稍稍飲水”來(lái)補(bǔ)充；第二、耗散了一點(diǎn)膀胱陽(yáng)氣，導(dǎo)致氣化功能異常，可用五苓散來(lái)治療。
（摘自《傷寒論》師承課堂第十五講，韓欣、王文紅、董馨、宋明山敬記）
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