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首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所 劉靜

心血管病是我國人群的首位死亡原因，每年導致死亡人數(shù)達400萬例，占總死亡人數(shù)的40%以上。隨著我國人口老齡化和心血管病危險因素水平的快速上升，心血管病的發(fā)病率和死亡率持續(xù)升高，特別是缺血性心臟病和缺血性卒中等動脈粥樣硬化性心血管?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的死亡率升高更為明顯。相比之下，我國人群出血性卒中的死亡率近20年來雖有明顯下降，但我國仍是出血性卒中負擔最重的國家之一，出血性卒中占總心血管事件的比例是歐美白人的2~3倍。可見，我國人群心血管病的流行特征有別于歐美人群，我國人群心血管病的防治也需要有中國特色的指南。

為了切實推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉移，由中華醫(yī)學會心血管病學分會牽頭，聯(lián)合中國康復醫(yī)學會心臟預防與康復專業(yè)委員會、中國老年學和老年醫(yī)學會心臟專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會共同制定的《中國心血管病一級預防指南》（以下簡稱《指南》）于2020年12月正式發(fā)表在《中華心血管病雜志》。心血管病的一級預防是指在心血管病事件發(fā)生之前，通過控制主要危險因素降低心血管病臨床事件發(fā)生風險的預防措施。實踐證明，一級預防措施可有效延緩或避免心血管病事件發(fā)生?！吨改稀肥俏覈撞繉ｉT針對心血管病一級預防實踐的指導性文件，本文對其要點進行了總結。

不同于針對血脂異常、高血壓或糖尿病等某一心血管病危險因素的干預指南，《指南》強調(diào)對多重危險因素的綜合干預。由于在臨床實踐中患者常常合并多種危險因素，單一危險因素的干預指南難以滿足綜合干預的需求，且不同指南給出的推薦建議也不夠統(tǒng)一，給臨床實踐帶來了一定的困惑和困難?！吨改稀废到y(tǒng)闡述了心血管病風險評估、生活方式干預、血壓管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用6大類心血管病一級預防的核心策略，且采用一套風險評估流程同時指導降壓、調(diào)脂、降糖和阿司匹林使用多種干預措施，前后貫通，適用于合并多重危險因素的患者進行綜合干預。

健康生活方式是預防心血管病危險因素發(fā)生發(fā)展和臨床事件的上游措施，是心血管病預防的基石。既往研究顯示，生活方式干預預防心血管病簡單、可行，安全、有效?！吨改稀吠扑]的生活方式干預措施包括合理膳食建議、體重管理、身體運動、控制飲酒、戒煙、保持健康睡眠及良好的心理狀態(tài)，并對各種措施給出了具體建議。

總體風險評估是心血管病一級預防決策的基礎（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。依據(jù)總體風險評估和危險分層采取不同強度的干預措施，并確定干預的目標值是危險因素防控的核心策略。心血管病風險評估需采用根據(jù)隊列研究長期隨訪數(shù)據(jù)建立的數(shù)學模型。由于基于歐美人群數(shù)據(jù)建立的預測模型并不適用于我國人群，因此，《指南》基于我國人群隊列研究長期隨訪的數(shù)據(jù)，推出了“中國成人心血管病一級預防風險評估流程”，推薦對18~75歲的成人，依據(jù)該流程的“三部曲”進行風險評估和危險分層：（1）年齡≥40歲的糖尿病，或低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL–C）≥4.9 mmol/L（或總膽固醇≥7.2 mmol/L）或慢性腎臟病3~4期者直接列為高危；（2）不符合上述高危條件者分別評估ASCVD和總心血管病10年發(fā)病風險；（3）<55歲且10年風險為中危者應關注其心血管病余生風險（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。此外，對10年風險為中危的個體，應考慮結合風險增強因素決定干預措施（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

與既往我國高血壓和血脂異常防治指南的推薦建議相比，《指南》給出了更積極的降壓和降脂治療建議。《指南》推薦在改善生活方式的基礎上，根據(jù)高血壓患者的總體風險決定給予降壓藥物，降低心血管并發(fā)癥和死亡總風險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；血壓超過140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的心血管病高?；颊?，應啟動降壓藥物治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），中低?；颊邞紤]啟動降壓藥物治療（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）；血壓130~139/85~89 mmHg且合并糖尿病和/或慢性腎臟病3~4期的高?；颊?，可考慮啟動降壓藥物治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）?！吨改稀吠扑]更積極地降壓，將收縮壓降至130 mmHg以下的心血管獲益更顯著。一般高血壓患者的最佳血壓目標為＜130/80 mmHg，基本血壓目標值為＜140/90 mmHg（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。五大類降壓藥和聯(lián)合用藥均可作為降壓治療的初始選擇（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

降脂治療的建議為：糖尿病合并ASCVD高風險患者LDL-C目標為＜1.8 mmol/L或較基線下降>50%，非高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）目標為＜2.6 mmol/L（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；非糖尿病的ASCVD高?；颊週DL-C目標為＜2.6 mmol/L，非HDL-C目標為＜3.4 mmol/L（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；ASCVD中?；颊週DL-C目標為＜2.6 mmol/L，非HDL-C目標為＜3.4 mmol/L（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；ASCVD低?；颊週DL-C目標為＜3.4 mmol/L，非HDL-C目標為＜4.2 mmol/L（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。與《2016中國成人血脂異常防治指南》相比，本指南對糖尿病合并ASCVD高風險和中?；颊叨冀o出了更積極的干預目標。

《指南》建議，對于2型糖尿病管理，生活方式干預和二甲雙胍治療仍是基石。成年2型糖尿病患者，啟動生活方式干預并啟動二甲雙胍作為一線治療以改善血糖控制及降低心血管病風險（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。合并其他ASCVD危險因素的成年2型糖尿病患者，在改善生活方式和二甲雙胍治療的基礎上，即便血糖已控制，也可考慮選擇有心血管獲益的鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）或胰高糖素樣肽-1受體激動劑以降低心血管病風險（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

阿司匹林曾廣泛用于ASCVD一級和二級預防，現(xiàn)有證據(jù)提示ACSVD的一級預防應基于臨床獲益和風險比，且建立在醫(yī)患良好溝通和個體化治療的基礎上。《指南》強調(diào)具有ASCVD高危且合并至少1項風險增強因素但無高出血風險的40~70歲的患者，可考慮應用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預防（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）；而對于ASCVD中低?；颊?，年齡<40歲或＞70歲的患者，或高出血風險的患者，均不推薦采用低劑量阿司匹林用于ASCVD一級預防。

總之，《中國心血管病一級預防指南》在撰寫過程中進行了系統(tǒng)的證據(jù)收集和評價，尤其強調(diào)采用我國人群研究的證據(jù)，是一部適合國人的指南，值得在我國心血管病預防實踐中推廣應用。

轉自：中華醫(yī)學信息導報

審閱：王增武，湯麗川

責編：梓嘉