秦永方：譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人/首席顧問
提示：DRG/DIP支付方式改革的目的推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制改革到位，更加重視精細(xì)化管理，更加重視成本控制，更加重視醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值提升。醫(yī)院如何開展DRG/DIP成本核算，進(jìn)行病種盈虧精益分析？目前使用DRG/DIP“盈虧”概念比較寬泛，有“醫(yī)保補(bǔ)償盈虧、邊際成本盈虧、可控成本盈虧、直接成本盈虧、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本盈虧、醫(yī)療全成本盈虧、還有績(jī)效成本本盈虧”等算法，各家IT廠商核算的成本不一樣盈虧結(jié)果自然也不同，在醫(yī)院內(nèi)部各部門使用的DRG/DIP盈虧算法也不統(tǒng)一，令管理者不知所措，甚至影響到醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)及醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)等重要決策。
1、DRG/DIP收入如何確認(rèn)？
傳統(tǒng)的收入確認(rèn)方式是按照使用的藥品耗材費(fèi)用和發(fā)生的醫(yī)療項(xiàng)目確認(rèn)，DRG/DIP支付方式下，是按照病案首頁確認(rèn)DRG/DIP權(quán)重/分值，結(jié)合區(qū)域預(yù)算情況，平時(shí)每月有預(yù)結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值，年終決算有調(diào)整的費(fèi)率/點(diǎn)值，給醫(yī)院確認(rèn)DRG/DIP收入帶來一定的不確定性。
例如某醫(yī)保住院患者闌尾炎手術(shù)住院，先入院后交費(fèi)，DIP分值為100分，預(yù)結(jié)算分值點(diǎn)值110元。
第一步：醫(yī)保住院患者入院發(fā)生費(fèi)用醫(yī)院財(cái)務(wù)記賬
借：應(yīng)收款項(xiàng)--應(yīng)收在院病人費(fèi)用 10000
貸：業(yè)務(wù)收入--醫(yī)療收入--住院收入 10000
第二步：醫(yī)保住院患者出院醫(yī)院財(cái)務(wù)記賬
借：應(yīng)收款項(xiàng)--應(yīng)收醫(yī)?？钣涃~收入 8000
現(xiàn)金（銀行存款）--患者自費(fèi)（補(bǔ)差）2000
貸：應(yīng)收款項(xiàng)--應(yīng)收在院病人費(fèi)用 10000
第三步：醫(yī)保月度預(yù)結(jié)算費(fèi)用醫(yī)院財(cái)務(wù)記賬
借：銀行存款--醫(yī)保預(yù)結(jié)算 8000
貸；應(yīng)收款項(xiàng)--應(yīng)收醫(yī)?？钣涃~收入 8000
第四步：醫(yī)保年終決算費(fèi)用醫(yī)院財(cái)務(wù)記賬（假設(shè)清算分值點(diǎn)值為120元）
借：銀行存款--醫(yī)保清算補(bǔ)差 1000
貸：業(yè)務(wù)收入--醫(yī)療收入--住院收入--結(jié)算差額 1000
醫(yī)保年終決算費(fèi)用醫(yī)院財(cái)務(wù)記賬（假設(shè)清算分值點(diǎn)值為105元）
借：業(yè)務(wù)收入--醫(yī)療收入--住院收入--結(jié)算差額 500
貸：應(yīng)收款項(xiàng)--應(yīng)收醫(yī)?？钣涃~收入 500
DRG收入確認(rèn)與DIP收入確認(rèn)一樣，只是分值改為費(fèi)率或點(diǎn)值不同而已。
2、DRG/DIP成本如何“五步算”？
DRG/DIP支付方式，是醫(yī)保部門基于區(qū)域平均費(fèi)用的標(biāo)化，不是基于成本法，主要是因?yàn)獒t(yī)院不能提供DRG/DIP成本核算信息，或者提供的成本信息失真。
（1）為何DRG/DIP信息滯后不及時(shí)
在醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算中，大部分醫(yī)院都做到了科室成本核算，真正做到病種成本核算的不多，只是部分醫(yī)院在探索。由于DRG/DIP成本核算制度規(guī)范近兩年才出臺(tái)，醫(yī)院在做DRG/DIP成本核算方面還存在諸多困難，主要包括：
第一，知識(shí)儲(chǔ)備不足。DRG/DIP成本核算，涉及到醫(yī)保結(jié)算政策變化，收入的確認(rèn)按照
病案首頁不是按照項(xiàng)目發(fā)生確認(rèn)，許多財(cái)務(wù)人員對(duì)DRG/DIP結(jié)算政策的變化還不清楚，知識(shí)儲(chǔ)備不充分。
第二，方法比較滯后。多數(shù)采取項(xiàng)目疊加法，花費(fèi)許多人力物力財(cái)力，核算作業(yè)的“成
本”較大，涉及部門較多，各部門的利益“博弈”，導(dǎo)致核算的成本不真實(shí)。
第三，信息化不支持。醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算軟件，以財(cái)務(wù)為主線，沒有涉及到業(yè)務(wù)領(lǐng)域，
例如DRG/DIP分組、質(zhì)控、HIS數(shù)據(jù)等不能“互聯(lián)互通”導(dǎo)致業(yè)財(cái)不能融合。
第四，不能及時(shí)提供如管理決策信息。DRG/DIP成本核算下一年才能出結(jié)果，成為事后
的沉淀成本，不能為管理決策提供及時(shí)的決策參考。導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門工作非常被動(dòng)，為算成本而算成本，按照完全項(xiàng)目疊加成本，許多成為沉淀的無限成本（例如不合理用藥、用材、過度檢查和治療），不能管理關(guān)口前移。
（2）為何DRG/DIP成本信息失真
DRG/DIP成本核算的最小單元是病種成本，由于病種成本核算有“自上而下、自下而上、參數(shù)分配”多種方法，無論哪種方法，對(duì)會(huì)計(jì)核算規(guī)范提出了較大的挑戰(zhàn)。目前會(huì)計(jì)核算不規(guī)范主要反映在幾個(gè)方面.
第一，醫(yī)保清算時(shí)差導(dǎo)致成本核算失真。DRG/DIP一般是下一年度上半年才能清算，年終清算后醫(yī)院才知道醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)和扣款，成為或有權(quán)益和負(fù)債，導(dǎo)致當(dāng)年的DRG/DIP收入核算不確定，導(dǎo)致的成本核算失真。
第二，物流核算不規(guī)范導(dǎo)致成本核算失真。部分醫(yī)院由于物流管理不規(guī)范，科室直接申請(qǐng)使用耗材，供應(yīng)商送到科室使用，導(dǎo)致HIS數(shù)據(jù)已經(jīng)作為收入實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院倉(cāng)儲(chǔ)入出庫手續(xù)不能及時(shí)辦理，財(cái)務(wù)不能反映欠賬，導(dǎo)致“虛盈實(shí)虧”，一些醫(yī)院甚至作為調(diào)整結(jié)余的手段，導(dǎo)致成本核算失真。
第三，工資延遲開支導(dǎo)致成本核算失真。一些醫(yī)院由于資金緊張，工資或績(jī)效工資發(fā)放延遲，財(cái)務(wù)不能及時(shí)確認(rèn)費(fèi)用支出，導(dǎo)致人工成本核算失真。
第四，固定資產(chǎn)驗(yàn)收延遲導(dǎo)致成本核算失真。一些基建項(xiàng)目或大型醫(yī)療設(shè)備投資，不能及時(shí)辦理驗(yàn)收入賬，導(dǎo)致成本核算失真。
（3）為何DRG/DIP成本核算要“五步算”
基于DRG/DIP成本核算基礎(chǔ)情況的不同，從不同管理需求出發(fā)，按照五步算，較少因?yàn)槌杀竞怂闶д鎸?duì)管理決策的影響。
第一步，DRG/DIP藥材費(fèi)用核算。主要是基于對(duì)收費(fèi)的藥品和可收費(fèi)的耗材核算，便于分析收入結(jié)構(gòu)變化情況，評(píng)價(jià)主診醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。
第二步，DRG/DIP藥耗成本核算。DRG/DIP付費(fèi)，醫(yī)院不但要算清收費(fèi)的藥材費(fèi)用，還要算清“不收費(fèi)”的藥品耗材費(fèi)用，不收費(fèi)的不但包括本科室的，還包括協(xié)同醫(yī)技科室、平臺(tái)科室的藥品耗材，這些都需要醫(yī)院支付給供應(yīng)商。
第三步，DRG/DIP直接成本核算。DRG/DIP包括主診科室的其他可控成本，還包括分?jǐn)傖t(yī)技及平臺(tái)科室的可控成本。
第四步，DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務(wù)成本。DRG/DIP直接成本，加上分?jǐn)偟尼t(yī)輔科室的成本，成為醫(yī)療業(yè)務(wù)成本。
第五步，DRG/DIP醫(yī)療全成本核算。DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，加上管理費(fèi)用分?jǐn)偅蔀獒t(yī)療全成本。
“五步算”目的就是為醫(yī)院成本管理決策提供更加精準(zhǔn)的信息。
3、DRG/DIP盈虧核算為何采取“四步法”？
通過DRG/DIP成本“五步算”，可以采取“四步法”DRG/DIP盈虧核算，為正確評(píng)價(jià)DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值提供更加詳實(shí)的決策參考信息。
（1）DRG/DIP邊際盈虧分析
DRG/DIP邊際盈虧=DRG/DIP預(yù)結(jié)算收入（或清算收入）-DRG/DIP藥耗成本
DRG/DIP邊際盈虧率=DRG/DIP邊際盈虧/DRG/DIP預(yù)結(jié)算收入（或清算收入）×100%
通過核算DRG/DIP收入與藥材成本比較分析，可以了解DRG/DIP邊際盈虧情況，醫(yī)院可支配資金情況，為降低藥材費(fèi)用，以及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供決策參考依據(jù)。
（2）DRG/DIP直接盈虧分析
DRG/DIP直接盈虧=DRG/DIP預(yù)結(jié)算收入（或清算收入）-DRG/DIP直接成本
DRG/DIP直接盈虧率=DRG/DIP直接盈虧/DRG/DIP預(yù)結(jié)算收入（或清算收入）×100%
通過核算DRG/DIP收入與直接成本比較分析，可以了解DRG/DIP直接貢獻(xiàn)情況，為分析學(xué)科經(jīng)濟(jì)價(jià)值提供決策參考依據(jù)。
（3）DRG/DIP醫(yī)療毛盈虧分析
DRG/DIP醫(yī)療毛盈虧=DRG/DIP預(yù)結(jié)算收入（或清算收入）-DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務(wù)成本
DRG/DIP醫(yī)療毛盈虧率=DRG/DIP醫(yī)療毛盈虧/DRG/DIP預(yù)結(jié)算收入（或清算收入）×100%
通過核算DRG/DIP收入與醫(yī)療業(yè)務(wù)成本比較分析，可以了解DRG/DIP醫(yī)療毛貢獻(xiàn)情況，為內(nèi)部績(jī)效考核提供決策參考。
（4）DRG/DIP醫(yī)療凈盈虧分析
DRG/DIP醫(yī)療凈盈虧=DRG/DIP預(yù)結(jié)算收入（或清算收入）-DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務(wù)成本
DRG/DIP醫(yī)療凈盈虧率=DRG/DIP醫(yī)療凈盈虧/DRG/DIP預(yù)結(jié)算收入（或清算收入）×100%
通過核算DRG/DIP收入與醫(yī)療全成本比較分析，可以了解DRG/DIP醫(yī)療凈貢獻(xiàn)情況，為評(píng)價(jià)科室績(jī)效提供決策參考。
3、DRG/DIP“四維度”價(jià)值如何分析？
DRG/DIP支付制度改革的主要目的是，控制成本和提供醫(yī)療服務(wù)技術(shù)能力，以上我們通過成本核算為成本控制提供了決策信息，醫(yī)院的可續(xù)發(fā)展關(guān)鍵在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力，因此，要開展DRG/DIP“四維度”價(jià)值分析。
圍繞DRG/DIP病種“臨床價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、患者價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值”進(jìn)行四象限“波士頓”分析，便于病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，有利于加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。
（1）臨床價(jià)值分析
按照DRG/DIP入組數(shù)量和CMI值情況，采取波士頓四象限分析，對(duì)于DRG/DIP入組數(shù)量多和CMI值高的第一象限的提高集合度，加大支持力度，提高經(jīng)濟(jì)價(jià)值增值。對(duì)于DRG/DIP數(shù)量少和CMI值貢獻(xiàn)度低的第四象限的DIP病種，應(yīng)重點(diǎn)控費(fèi)降本，加大病種結(jié)構(gòu)調(diào)整。
（2）社會(huì)價(jià)值分析
對(duì)于DRG/DIP病種數(shù)量多\次均經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度低和CMI值低的病種，考慮病種聚合度高，誰效益好，經(jīng)濟(jì)價(jià)值總值貢獻(xiàn)度高，應(yīng)列為醫(yī)院優(yōu)勢(shì)病種管理。
（3）患者價(jià)值分析
主要分析患者住院時(shí)間、自付率和患者滿意度，開展分析，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。
（4）經(jīng)濟(jì)價(jià)值分析
按照DRG/DIP入組數(shù)量和經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度，采取波士頓四象限分析，對(duì)于DRG/DIP入組數(shù)量多和經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度高的第一象限的提高集合度，加大支持力度，提高經(jīng)濟(jì)價(jià)值增值。對(duì)于DRG/DIP數(shù)量少和經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度低的第四象限的，應(yīng)重點(diǎn)控費(fèi)降本，加大病種結(jié)構(gòu)調(diào)整。
總之，通過DRG/DIP成本“盈虧”核算，“臨床價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、患者價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值”進(jìn)行四象限“波士頓”分析，分析醫(yī)院“戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢(shì)病種、適應(yīng)病種、劣勢(shì)病種”，為醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持。DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)新時(shí)代，賦能醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)時(shí)不我待。
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