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1.腦梗死的定義
腦梗死又稱缺血性卒中，是由多種原因（高血壓為首位）所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性病變壞死，產(chǎn)生臨床上相對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。
2.腦梗死的分類及流行病學(xué)資料
依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為三大類：
1. 腦血栓形成；
2. 腦栓塞；
3. 腔隙性腦梗死等主要類型。
大約60%左右的腦梗死為腦血栓形成。
3.腦梗死的臨床表現(xiàn)
腦梗死好發(fā)于50歲以上的中、老年人，絕大多數(shù)患者有高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥或糖尿病等。腦梗死的前期癥狀并無特殊性，常見有頭暈、一過性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。但是這些癥狀往往由于持續(xù)時(shí)間較短或者輕微，被患者及家屬忽略，但腦梗死一旦發(fā)病，通常都很急，大多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)，這有利于臨床醫(yī)生能夠比較準(zhǔn)確地對其病變位置定位診斷。
4.腦梗死的三大治療路徑
1、內(nèi)科治療的四大原則：①爭分奪秒在發(fā)病后的3-6小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療，同時(shí)采取積極控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞等對癥治療；②根據(jù)病人年齡、缺血性腦卒中類型、病情程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案；③注意并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等；④整體化對癥治療的同時(shí)，可以適當(dāng)進(jìn)行早期康復(fù)治療。同時(shí)對卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和心臟病等也應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)以減少復(fù)發(fā)并降低病殘率。
2、腦梗死的外科手術(shù)治療：患者若是大面積腦梗死，有嚴(yán)重腦水腫或腦疝形成征象者，可行開顱減壓術(shù)；小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人，通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)，可能挽救生命，但大多留有后遺癥。
3、康復(fù)治療 ：應(yīng)遵循個(gè)體化原則制定短期和長期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法。對病人進(jìn)行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。
5.預(yù)后
腦梗死似乎比腦出血的病死率低但致殘率極高，只是程度不同而已。隨年齡增長病死率也有明顯上升，平均病死率為25%左右，常見死因依次為腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，1-2年內(nèi)大約有20%的患者可能再次復(fù)發(fā)。
病例分析
患者，男，68歲。
主因“左側(cè)肢體無力伴言語不清半天，加重1小時(shí)”，急診入院。既往有高血壓病史30年，間斷服用降壓藥(具體不詳)，血壓控制不詳。
入院查體：肥胖體型，血壓180/90mmHg, 神志清，反應(yīng)遲鈍，言語不清，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，咽壁反射減弱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音和痰鳴，心率100次/分，律不齊，3-4次早搏/分。腹部膨隆，肝脾觸及不滿意，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力明顯減弱，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。生理反射正常存在，巴彬斯基征: 左側(cè)陽性，右側(cè)未引出，雙側(cè)Hoffmann征（+）， 吸允反射（+），雙側(cè)掌核反射（+）。
急診MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)新鮮梗死灶，頭顱MRA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段明顯狹窄及閉塞，周圍可見少量側(cè)枝血管；右側(cè)后交通動(dòng)脈可見局部狹窄。右側(cè)椎動(dòng)脈上段多發(fā)狹窄。
超聲心動(dòng)圖：左室舒張內(nèi)經(jīng)60mm,左室收縮內(nèi)經(jīng)39mm, 左室射血分?jǐn)?shù)45%。
心電圖：竇性心律，左室高電壓，偶發(fā)室性早搏，ST-T改變。
血生化檢查：血脂明顯增高，其它未見明顯異常。
入院診斷：腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）、腦動(dòng)脈硬化、高血壓病3級、心功能不全、高脂血癥。
診斷依據(jù)：老年男性，有長期高血壓病史而且未規(guī)范治療，患者此次發(fā)病較急，有病灶對側(cè)肢體的異常改變，頭顱MRI給予定位和定性的依據(jù)。
治療措施：急性期常規(guī)腦卒中護(hù)理常規(guī)，給予合理的營養(yǎng)等?；颊邚陌l(fā)病到醫(yī)院正好6小時(shí)之內(nèi)，神志清楚，神經(jīng)科建議急診溶栓治療，但患者及家屬不同意。故給予內(nèi)科常規(guī)劑量抗血小板治療（波立維 75mg/日），小劑量低分子肝素（速碧凝），以及改善腦細(xì)胞代謝和循環(huán)等對癥?；颊咭蛐墓δ懿蝗?，會(huì)診時(shí)建議加服尼莫地平兼顧腦血管的適度擴(kuò)張和降壓，小劑量雅施達(dá)改善心功能，前提是血壓控制在安全水平（150-160/80-90mmHg），既不影響腦供血又兼顧有效阻止心功能進(jìn)一步惡化的可能。
經(jīng)上述內(nèi)科住院治療兩周，病情漸趨平穩(wěn)，血壓140/90mmHg，遺憾的是患者出院時(shí)仍有言語不清，左側(cè)肢體偏癱，生活不能自理。建議繼續(xù)康復(fù)治療，這是需要患者及家屬有將康復(fù)進(jìn)行到底的決心，否則將可能終身偏癱。
點(diǎn)評：高血壓腦梗死是急癥之一，死亡率比較高，致殘率更是高達(dá)50%以上。存活患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%左右。腦梗死復(fù)發(fā)可嚴(yán)重削弱患者的日常生活和社會(huì)功能，而且可明顯增加死亡率。
因此，我再次真摯的希望我們所有的醫(yī)生，為了高血壓患者能有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的活著，一定要重視監(jiān)測患者的血壓并有效降壓在合理范圍。另外，我也真摯的希望患者，為了自己有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的活著，更要主動(dòng)積極配合醫(yī)生規(guī)范降壓。謝謝大家的參與，下期再見！
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高血壓左室肥厚的定義、治療及病例分析（8）
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